羅來兵，陳光貴，葉沛，楊士勇

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 六安 237005)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要是指由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管發(fā)生病變導(dǎo)致管壁出現(xiàn)瘤狀膨出，常伴隨蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而引發(fā)多種臨床表現(xiàn)，如腰背和頸部疼痛、神經(jīng)癥狀，昏迷等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)為植物生存狀態(tài)甚至死亡[1-2]。目前，臨床對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療主要有血管內(nèi)介入栓塞術(shù)及顯微外科夾閉術(shù)兩種方式[3-4]，一般需根據(jù)患者的具體情況，包括患者的一般情況、動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)、瘤頸寬度及血管條件等對(duì)這兩種手術(shù)方法進(jìn)行選用，但因這兩種術(shù)式的具體操作方法不同及對(duì)患者腦部損傷有一定的差異，故導(dǎo)致術(shù)后患者的預(yù)后及生活質(zhì)量可能存在差別，目前臨床對(duì)此仍存在一定的爭(zhēng)議[5-6]。血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1)作為機(jī)體內(nèi)一種重要的炎癥細(xì)胞因子，對(duì)單核巨噬細(xì)胞具有較強(qiáng)的趨化作用，能夠趨化單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)受損的腦實(shí)質(zhì)，因此其在腦髓液或血清中的含量能夠間接反映腦組織損傷情況[7-8]。本研究旨在探討血管介入栓塞術(shù)與顯微外科夾閉術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床療效及MCP-1水平的影響，以為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)外科就診的81例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。按照手術(shù)方式不同分為血管介入栓塞術(shù)組(n=39)與顯微外科夾閉術(shù)組(n=42)。血管介入栓塞術(shù)組男12例，女27 例，年齡40～72歲，平均(56±4)歲；動(dòng)脈瘤部位：大腦中動(dòng)脈8例，前交通動(dòng)脈8例，后交通動(dòng)脈14例，其他9例；Hunt-Hess分級(jí)[9]：Ⅳ級(jí)4例，Ⅲ級(jí) 2例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅰ級(jí)10例。顯微外科夾閉術(shù)組男17例，女25例，年齡40～74歲，平均(57±4)歲；動(dòng)脈瘤部位：大腦中動(dòng)脈15例，前交通動(dòng)脈13例，后交通動(dòng)脈11例，其他3例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅳ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅰ級(jí)12例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT血管造影、磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②具有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床癥狀，具備手術(shù)治療指征，均于發(fā)病72 h內(nèi)接受治療；③患者和(或)家屬簽署手術(shù)知情同意書，并承諾對(duì)隨訪工作積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌梗死、腦梗死等器質(zhì)性疾病，存在手術(shù)禁忌證者；②患有心、腎、肺等重要器官功能不全，對(duì)介入或手術(shù)治療不能耐受者；③凝血功能存在異常者；④半年內(nèi)有心肌梗死、腦梗死等手術(shù)史者；⑤存在視覺、聽力、語言功能障礙者。

1.3手術(shù)方法 所有患者均給予降低顱內(nèi)壓、防治腦血管痙攣以及防止再出血等常規(guī)治療。其中，血管介入栓塞術(shù)組采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：患者于氣管插管狀態(tài)下行全身麻醉，待麻醉效果滿意后，采用Seldinger′s技術(shù)于右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈行穿刺并放置6 F或8 F動(dòng)脈鞘，先行腦血管造影及選擇性3D造影，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。常規(guī)泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)巖骨段，在路徑圖指導(dǎo)下將塑形的彈簧圈微導(dǎo)管頭端經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)放置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)合適位置。選擇大小及形態(tài)合適的彈簧圈，盡可能將瘤腔致密填塞，填塞過程中反復(fù)造影確認(rèn)載瘤動(dòng)脈通暢，若為夾層動(dòng)脈瘤或瘤體巨大、寬頸，應(yīng)使用支架輔助栓塞或采用雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞，直至造影瘤體不顯影后方可將導(dǎo)管移除，術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎或縫合血管。支架輔助栓塞患者術(shù)中予以治療劑量替羅非班，術(shù)后患者每12小時(shí)皮下注射低分子肝素5 000 U，連續(xù)注射3 d或根據(jù)凝血功能檢查情況調(diào)整。

顯微外科夾閉術(shù)組采用顯微外科夾閉術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：患者于氣管插管狀態(tài)下行全身麻醉，待麻醉效果滿意后，使用CT血管造影或數(shù)字減影血管造影對(duì)瘤體進(jìn)行定位判斷，患者多數(shù)采用翼點(diǎn)入路的方式于頭部做一弧形切口，逐層沿頭皮、皮下組織及骨膜切開，將皮瓣翻轉(zhuǎn)，行顱骨鉆孔，銑刀銑下骨窗后將硬膜懸吊后弧形剪開，沿外側(cè)裂分離至動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷載瘤動(dòng)脈，將動(dòng)脈瘤及粘連分離后選擇合適的動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤夾閉。移除臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾后觀察瘤頸是否夾閉良好，有無出血及血管痙攣等。硬膜下放置引流管后逐層縫合頭皮，引流管留置2 d后移除。

1.4觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；②記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分。參照NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)，總分為0～45分，分值越低表明神經(jīng)功能越佳。③記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)量表評(píng)分。參照MBI量表評(píng)定日常生活活動(dòng)能力[11]，總分為0～100分，分值越高表明日常生活活動(dòng)能力越佳。④血清MCP-1水平的測(cè)定。兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3天清晨空腹抽取靜脈血2 mL，1 368×g離心10 min，分離取上清液于-80 ℃條件下保存，待血清樣本收集完畢后使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MCP-1水平，試劑盒購自美國(guó)R&D公司(批號(hào)：R&D 279-MC)。⑤記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥(如腦積水、腦血管痙攣、術(shù)后感染及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂)發(fā)生率。⑥記錄兩組患者隨訪3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評(píng)估結(jié)果[12]：患者能夠正常生活及工作，但存在輕度精神或神經(jīng)功能異常為恢復(fù)良好；患者能夠勉強(qiáng)進(jìn)行生活和工作，但存在輕度的肢體偏癱及認(rèn)知、語言和行為上的障礙為輕度殘疾；患者無法進(jìn)行正常生活和工作，具有嚴(yán)重的認(rèn)知、語言及行為上的障礙為重度殘疾；患者處于無意識(shí)狀態(tài)，僅存在呼吸和心跳為植物生存狀態(tài)；死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 血管介入栓塞術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于顯微外科夾閉術(shù)組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2兩組患者的NIHSS評(píng)分比較 手術(shù)前后NIHSS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間NIHSS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，兩組不同時(shí)點(diǎn)間NIHSS評(píng)分的變化趨勢(shì)不同，均呈下降趨勢(shì)，但血管介入栓塞術(shù)組的神經(jīng)功能優(yōu)于顯微外科夾閉術(shù)組。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)前后的評(píng)分比較 (分，

2.3兩組患者的MBI評(píng)分比較 手術(shù)前后MBI評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間MBI評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，不同時(shí)點(diǎn)間兩組患者M(jìn)BI評(píng)分的變化趨勢(shì)不同，均呈上升趨勢(shì)，但血管介入栓塞術(shù)組的日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于顯微外科夾閉術(shù)組。見表3。

表3 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)前后的MBI評(píng)分比較 (分，

2.4兩組患者的血清MCP-1水平比較 手術(shù)前后血清MCP-1水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間血清MCP-1水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，不同時(shí)點(diǎn)間兩組血清MCP-1水平的變化趨勢(shì)不同，均呈下降趨勢(shì)，但血管介入栓塞術(shù)組降低幅度更大。見表4。

表4 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)前后的血清MCP-1水平比較

2.5兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 血管介入栓塞術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%(6/39)，顯微外科夾閉術(shù)組為35.71%(15/42)；血管介入栓塞術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微外科夾閉術(shù)組(χ2=4.352，P=0.037)。見表5。

表5 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

2.6兩組患者術(shù)后隨訪后的GOS評(píng)估結(jié)果比較 血管介入栓塞術(shù)組的恢復(fù)良好率顯著高于顯微外科夾閉術(shù)組[69.23%(27/39)比47.62%(20/42)](χ2=3.878，P=0.049)，血管介入栓塞術(shù)組的恢復(fù)情況優(yōu)于顯微外科夾閉術(shù)組(Z=-2.099，P=0.036)。見表6。

表6 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后隨訪后的GOS評(píng)估結(jié)果比較 (例)

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬神經(jīng)外科常見疾病，其存在隨時(shí)破裂的可能，動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂會(huì)造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓快速升高、引發(fā)劇烈頭痛及腦膜刺激征等，將對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅，故具有極高的致殘及致死率[13-14]。因此，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)給予積極有效的治療。目前，臨床上多選擇傳統(tǒng)的顯微外科開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，尤其對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤。該方法的優(yōu)勢(shì)在于能夠直觀地看到病變血管進(jìn)行操作，且能相對(duì)徹底的清除顱內(nèi)血腫，但該術(shù)式造成的創(chuàng)傷較大，且對(duì)于基底動(dòng)脈瘤、后循環(huán)動(dòng)脈瘤等位置較深的動(dòng)脈瘤因操作空間小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加[15-17]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，尤其是醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)作為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種新型手術(shù)已逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)為該方法屬于微創(chuàng)手術(shù)，安全性較好，可同時(shí)對(duì)雙側(cè)的動(dòng)脈瘤進(jìn)行操作，避免了多次開顱給患者生理及心理帶來傷害等[18-20]。

顱內(nèi)脈瘤治療的目的不僅是阻斷病變動(dòng)脈血流，防止瘤體破裂，還應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡可能減少對(duì)患者正常功能造成損傷。本研究結(jié)果顯示，血管介入栓塞術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于顯微外科夾閉術(shù)組(P<0.05)；手術(shù)后，血管介入栓塞術(shù)組患者的NIHSS評(píng)分低于顯微外科夾閉術(shù)組，MBI評(píng)分高于顯微外科夾閉術(shù)組(P<0.01)，表明血管介入栓塞術(shù)在改善患者神經(jīng)功能、提高日常生活活動(dòng)能力方面優(yōu)于顯微外科夾閉術(shù)。以上結(jié)果可能的原因?yàn)椴捎猛饪茒A閉手術(shù)治療動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷較大，術(shù)中顱骨切開、動(dòng)脈瘤剝離等操作不僅對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成損傷，對(duì)動(dòng)脈瘤周圍正常組織也造成一定程度的損傷，術(shù)后不利于瘤體周圍正常神經(jīng)功能的恢復(fù)[21]，因此與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)相比，外科夾閉術(shù)患者手術(shù)及住院時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)更加緩慢，日常生活活動(dòng)能力較差。

MCP-1對(duì)單核巨噬細(xì)胞有趨化作用，且具有特異性，為機(jī)體重要的炎癥細(xì)胞因子，其在健康人體腦組織中的表達(dá)量較低，但在腦組織受到損傷的條件下，巨噬細(xì)胞、神經(jīng)元等均可大量分泌MCP-1，趨化單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，以此參與缺血性腦損傷的過程，因此MCP-1水平能夠間接反映腦組織損傷情況。本研究中，手術(shù)后，兩組患者的血清MCP-1水平均降低，且血管介入栓塞術(shù)組各時(shí)點(diǎn)間均低于顯微外科夾閉術(shù)組(P<0.01)，表明血管介入栓塞術(shù)組患者的腦組織損傷較輕。此外本研究結(jié)果顯示，血管介入栓塞術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微外科夾閉術(shù)組(P<0.05)；血管介入栓塞術(shù)組的恢復(fù)良好率顯著高于顯微外科夾閉術(shù)組(P<0.05)，表明該術(shù)式遠(yuǎn)期療效較好。

綜上可知，血管介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤能夠有效改善患者的神經(jīng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，與顯微外科夾閉術(shù)相比，其臨床療效較好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，遠(yuǎn)期療效更好，主要原因可能為該術(shù)式對(duì)腦組織所造成的損傷較輕。