何佳婧 顧婧

摘 要：按病種收費，作為能夠規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，減輕患者醫(yī)藥費用負擔的新型收費方式，已經(jīng)作為醫(yī)療改革的一個重要組成部分在我國開始實行。但推行按病種收費政策是一項復雜的系統(tǒng)工程，應用中由于理解不當，施行步驟有誤等往往遇到各種問題一致不能達到預期的理想效果。本文基于在醫(yī)院工作的實際經(jīng)驗，在針對分析常見典型問題的基礎上，對確保按病種收費政策在我國醫(yī)療系統(tǒng)改革實踐中的順利推行提出了一些有益的建議。

關鍵詞：按病種收費;醫(yī)療改革;醫(yī)療費用控制

一、按病種收費制度的由來與推行現(xiàn)狀

20世紀80年代，我國首次引進國外關于DRGS預支付的相關概念并在北京對其涉及到的理論領域開展了基本的學習研究，但由于當時技術水平與經(jīng)濟狀況的限制，不能夠完善醫(yī)療信息標準化，使得配套設施與相關政策推行緩慢，直到2006年才由北京重啟了關于DRGS的系統(tǒng)性研究，在醫(yī)院的完善試點推行，該次試點推行，也成為了之后我國各試點開展的寶貴經(jīng)驗[1]。從試點運行效果來看，按病種收費政策減少了不必要的診療流程，降低了相關的醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療資源的利用率[2]，因而得到了多數(shù)就醫(yī)患者的支持[3]。但由于我國地區(qū)間實際情況差異較大，醫(yī)院信息標準化改革進程緩慢，地區(qū)間醫(yī)院水平的差異，都阻礙了按病種收費政策的推行。

二、按病種收費政策在我國實踐中的遇到的各類問題

政策的推行是一項復雜的系統(tǒng)工程，實踐中會遇到方方面面的問題，在醫(yī)院的實際工作中，以下是一些常見的典型問題：

目前的收費結算體系中仍以按服務項目收費為主，由于培訓的不足，費用結算切換為政策會大幅增加計費難度。在試點實行的過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在治療過程中往往會先按照傳統(tǒng)做法對診療項目逐個逐日收費，只在最終結算改為按病種收費的標準進行，容易造成單日費用的統(tǒng)計總額與最終結算得出的費用不符。

試行中還發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院為了生存和發(fā)展，往往會選擇較為繁瑣的治療流程或者較為昂貴的用藥，以提升藥效完善治療為名，實則為了增加從病人和醫(yī)保機構獲取的醫(yī)療費用，這在很大程度上反映為改用了新的收費方式，醫(yī)療成本卻提升了。按病種收費理論上可以降低醫(yī)療費用，但在推行過程中，如果醫(yī)院對醫(yī)療資源沒有有效的把控，則反而會造成費用的上升。

三、對于有效推行按病種收費政策的策略建議

針對以上的實際問題，這里對政策的推行提出一些有益的建議：

1） ?強化對按病種收費政策的研究

總結國際上應用DRGs 的經(jīng)驗不難看出，DRGs的應用首先要求國家醫(yī)療衛(wèi)生體制具備完善的病案資料及病案信息管理系統(tǒng)，需要與國際接軌的統(tǒng)一診斷和手術編碼以及相應的分組軟件。但由于我國各醫(yī)院管理水平的差異和重視程度的不同，目前病案首頁資料缺失，填寫不準確、不規(guī)范等問題在各醫(yī)院都不同程度的存在，因此我國推行按病種收費的首要難關便是解決國內(nèi)病案信息不完善、不準確的問題[4]。

其次需要加強研究水平，建立科學統(tǒng)一的統(tǒng)計分析方法。國內(nèi)目前在按病種收費研究方面所使用的統(tǒng)計學方法還比較粗放，不同研究者在進行 DRGs 分組研究及對于分組指標的評價方面方法不一，缺乏統(tǒng)一的標準。在疾病產(chǎn)生源頭越發(fā)復雜的現(xiàn)代社會，出現(xiàn)什么病后再加以研究得出診療手段的方法在時效上已經(jīng)變得落后，通過對疾病源的研究，對可能出現(xiàn)疾病的診療提出治療預案是按病種收費政策進一步改進的重要保障[5]。

2）完善醫(yī)院規(guī)章制度

首先需要健全醫(yī)院的評價監(jiān)督及獎懲制度。當前的施行狀況下，單病種收費方式在大多數(shù)病種案例中都并未被很好地應用起來，反映為同一病種的多個案例在化驗費、治療費數(shù)額上都有較大波動，在不同醫(yī)院，不同科室的平均治療費用也存在較大差異。因而，建立健全的評價監(jiān)督及獎懲制度是有效施行按病種收費的重要保障，在合理的監(jiān)督反饋機制約束下嚴格實行病種臨床路徑管理，才能合理控制各項費用，使病種實際費用與定額標準費用趨于一致[6]。

其次需要提高醫(yī)療機構人員的職業(yè)水平和服務質(zhì)量。按病種收費政策推行需要具體實施者擁有較高的職業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)，不僅需要醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者提高思想認識，也需要政府部門及醫(yī)療機構管理者要加強宣傳力度。提高醫(yī)療機構人員的職業(yè)水平和服務質(zhì)量并非單純僅是專業(yè)技能的提升，它是一種全方面的要求，需要專業(yè)的研究和培訓團隊。在政策的實施過程中，如何在有限的經(jīng)費下制定出政府、社會、醫(yī)院、患者都認可的收費標準，是個橫跨醫(yī)學、經(jīng)濟學、社會學、法學等多個專業(yè)領域方面的龐大課題，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持與醫(yī)院的配合下進行。這里應由政府牽頭組建跨專業(yè)、跨崗位的按病種收費工作領導組和研究組，建立專門的計劃吸收培養(yǎng)相關的研究和管理人才，同時建立政策推行的實施協(xié)作機制。

3） 加強政府管控與技術支持

堅持進一步強化政府在醫(yī)療付費改革中的領導地位和主導作用。按病種收費是一項重大的衛(wèi)生改革舉措，需要政府在宏觀層面上加強統(tǒng)籌，因而需要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導作用，逐步完善醫(yī)療價格定價機制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟補償機制、醫(yī)療質(zhì)量保證機制、醫(yī)院管理者分配、激勵和約束機制，醫(yī)療保險診斷審核和療效評價機制，使收費方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。

在此之中，不可忽視的重要環(huán)節(jié)包括統(tǒng)一政策標準，完善醫(yī)療信息系統(tǒng)建設，只有統(tǒng)一全國臨床術語、編碼、分組標準，建立完善的醫(yī)療信息共享系統(tǒng)，才有可能實現(xiàn)各地醫(yī)療機構數(shù)據(jù)的順利對接，為解決醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療保險審核與報銷、新農(nóng)合跨省結算等問題提供堅實的基礎;整合醫(yī)療資源，加強相互協(xié)作，醫(yī)療資源的管理涉及到政府多個相關職能部門，推行按病種收費方式的改革需要衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)療保險主管部門、發(fā)改委和財政等多部門的協(xié)同參與和密切配合，應當切實建立多部門聯(lián)合協(xié)調(diào)的工作機制，保障改革的明確分工和協(xié)同推進;支付方式改革先行，推動醫(yī)改全面展開，支付方式直接影響醫(yī)療服務利益相關者的行為，對醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療保險資金使用的效益均產(chǎn)生影響，在承認現(xiàn)存利益格局的前提下，通過經(jīng)濟杠桿使醫(yī)療機構及醫(yī)生的醫(yī)治出發(fā)點由增加環(huán)節(jié)過度診療轉為主動控制費用節(jié)約成本，才能推動改革的順利進行。

綜合考慮以上各項策略建議，結合實際情況推進理論、政府、醫(yī)院各相關方面的改革與提升，才能充分發(fā)揮按病種收費新政策的優(yōu)點，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下全面提升醫(yī)療資源的利用效率，達到政策推行的預期目標，進而帶動醫(yī)療改革的其他方面，盤活全局。

參考文獻：

[1]成發(fā)改收費[2017]1056號.關于市級公立醫(yī)院按病種收費有關問題的通知.

[2]胡慶慧.關于公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的實踐和探討.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，Vol.28（6）：123-125.

[3]戴明峰，孟群.“十三五”期間我國衛(wèi)生總費用預測.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2017，Vol.34（2）：263-265.

[4]王萍，李麗軍.醫(yī)療費用增長與控制政策研究.宏觀經(jīng)濟研究，2013，4：14-19.

[5]唐劍，陳武朝*，王桂榕. 疾病診斷相關分組（drgs）研究及應用.中國病案.2014，15（2）：36-38.

[6]衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]425號.衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標的通知.

作者簡介：

何佳婧（1991.4-），漢族，女，四川成都人，四川大學經(jīng)濟學院碩士研究生，研究方向：公共經(jīng)濟與政府管理。

顧婧（1980-），漢族，女，江蘇揚州人，管理科學與工程博士，理學碩士，理論經(jīng)濟學博士后，四川大學經(jīng)濟學院，金融系教授，碩士生導師，研究方向：供應鏈金融、創(chuàng)業(yè)金融、行為金融。