甘琨生，王現(xiàn)海，李小斐，姬洪全

(1.北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102200；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見的骨科疾病，對于正規(guī)保守治療無效或加重的患者，需要手術(shù)治療[1-2]。顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除減壓術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)是治療LDH的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3]。研究顯示，多數(shù)LDH患者經(jīng)過手術(shù)可獲得滿意療效，但少數(shù)患者術(shù)后癥狀無改善或癥狀緩解后再復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)[4]。本研究目的是調(diào)查LDH患者行MED術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)原因，旨在通過對數(shù)據(jù)分析為MED術(shù)后管理提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年6月在本院接受MED治療的LDH患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，性別不限；②CT及MRI檢查診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，包括中央型、旁中央型、后外側(cè)型，行腰椎前屈位和后伸位X線片未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性腰椎不穩(wěn)；③經(jīng)正規(guī)保守治療>3個月，癥狀無明顯緩解、無緩解或有加重；④患者在本院接受MED治療，隨訪時間≥5年；⑤患者病歷資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎及凝血機(jī)制障礙者；②術(shù)前合并椎間盤炎、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、壓縮性骨折等疾病者；③既往有腰椎手術(shù)史、椎間盤手術(shù)史或多節(jié)段腰椎間盤突出、廣泛腰椎管狹窄者；④合并馬尾綜合征、腰椎不穩(wěn)、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨質(zhì)增生等疾病者；⑤精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑥患者病歷資料缺乏，不能完成統(tǒng)計分析者。共納入患者481例，其中男253例，女228例；年齡28～71歲，平均年齡(40.83±11.47)歲；體質(zhì)量指數(shù)：<24 kg/m2者324例，≥24 kg/m2者157例；手術(shù)節(jié)段L2-314例，L3-444例，L4-5175例，L5-S1248例；椎間盤退變Pfirrmann分級[5]：1級102例，2級214例，3級165例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，對患者進(jìn)行詳細(xì)查體，完善正側(cè)位、動力位X線片、腰椎CT和MRI檢查，完善內(nèi)科檢查，對合并內(nèi)科疾病患者邀請相關(guān)科室專家會診，術(shù)前血壓調(diào)控于160/100 mmHg以下，血糖調(diào)控于7.8 mmol/L以下，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)治療，均在全身麻醉+神經(jīng)電生理監(jiān)測下行手術(shù)治療，以L5-S1部位手術(shù)為例，取屈膝屈髖位，導(dǎo)針定位穿刺于L5椎間隙棘突患側(cè)，以導(dǎo)針穿刺點(diǎn)為中心取縱行切口約18 mm，建立工作通道，安裝內(nèi)窺鏡，調(diào)整顯示器，分離L5椎板下緣及黃韌帶，咬除部分椎板及部分黃韌帶，暴露S1神經(jīng)根，牽開和保護(hù)S1神經(jīng)根，切除暴露的髓核組織，確認(rèn)清除干凈后，采用生理鹽水沖洗，生物蛋白膜覆蓋硬脊膜，退出工作通道，放置橡皮條引流24 h，縫合腰背筋膜和皮膚，無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理及再手術(shù)指征

患者術(shù)后給予抗生素48～72 h預(yù)防感染，術(shù)后1 d開始直腿抬高鍛煉，1周開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1、2、3、6個月隨訪并拍攝腰椎正側(cè)位片，以后每6個月隨訪一次。患者再手術(shù)指征[6]：有嚴(yán)重腰腿痛、經(jīng)6～8周正規(guī)保守治療效果欠佳，有明顯根性壓迫體征和相應(yīng)影像學(xué)證據(jù)。

1.5 再手術(shù)療效評定

再手術(shù)療效采用JOA評分[7]評定，好轉(zhuǎn)率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前)/(29-術(shù)前)×100%，≥75%為優(yōu)，<75%但≥50%為良，<50%但≥25%為可，<25%為差，優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或百分比表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 再手術(shù)率及發(fā)生時間

481例患者術(shù)前VAS和ODI分別為(6.37±1.23)分和(38.63±9.68)%，術(shù)后VAS和ODI分別為(1.83±0.64)分和(12.23±5.46)%，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。5年內(nèi)再手術(shù)67例，再手術(shù)率13.93%；其中1年內(nèi)再手術(shù)14例(20.90%)，1～2年為11例(16.42%)，2～3年12例(17.91%)，3～4年16例(23.88%)，4～5年14例(20.90%)。67例患者在本院完成再手術(shù)46例(68.66%)，外院完成再手術(shù)21例(31.34%)。

2.2 再手術(shù)時癥狀、體征及病因

67例患者再手術(shù)前主要癥狀：腰痛11例(16.42%)，腰痛伴下肢痛或麻木42例(62.87%)，腰痛合并括約肌功能障礙5例(7.46%)，單純腿痛或麻木9例(13.43%)。再手術(shù)前體征：下肢感覺減退或消失60例(89.55%)，腱反射減弱或消失41例(61.19%)，下肢肌力減退52例(77.61%)，腰部壓痛伴叩擊痛44例(65.67%)，直腿抬高陽性39例(58.21%)。再手術(shù)原因：診斷及定位錯誤3例(4.48%)，術(shù)后椎間盤炎3例(4.48%)，腰椎間盤突出復(fù)發(fā)30例(44.77%，包括原手術(shù)節(jié)段椎間盤突出12例和鄰近節(jié)段椎間盤突出18例)，腰椎節(jié)段不穩(wěn)8例(11.94%)，繼發(fā)性腰椎管狹窄23例(34.33%)。

2.3 再手術(shù)方式及臨床療效

67例患者再手術(shù)方式見表1。術(shù)后隨訪5～34個月，中位時間18個月，按JOA評分療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)58例，良5例，可4例，優(yōu)良率94.03%。

表1 67例患者再手術(shù)方式

3 討論

因為樣本、隨訪時間和方法不同，不同研究間的LDH再手術(shù)率也有所差異。Aihara等[8]采用MED對伴有退行性腰椎滑脫的LDH患者研究顯示，術(shù)后5年內(nèi)再手術(shù)率為12%。Lang等[9]研究顯示，MED術(shù)后1年內(nèi)再手術(shù)率為1.6%～10.8%，3年內(nèi)手術(shù)率為6.5%～41.3%，5年內(nèi)為3.6%～34%，10年內(nèi)為44.%～33.8%。St?ttrup等[10]研究顯示LDH患者首次開放性手術(shù)減壓后5年內(nèi)再手術(shù)率為7.4%，5年內(nèi)再手術(shù)發(fā)生率呈均勻分布。本研究結(jié)果顯示，5年內(nèi)患者再手術(shù)率為13.93%，與Aihara等[8]的MED研究基本一致，提示MED術(shù)后5年內(nèi)存在一定的再手術(shù)率，應(yīng)引起臨床重視。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致MED術(shù)后手術(shù)的前2位原因為腰椎間盤突出復(fù)發(fā)、繼發(fā)性腰椎管狹窄。文獻(xiàn)報道，LDH術(shù)后原腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率約為2%～15%，是各種方式手術(shù)后的失敗的主要原因[11]。初次手術(shù)對椎間隙內(nèi)脫落、變性髓核組織切除不夠，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[12]。有文獻(xiàn)認(rèn)為，復(fù)發(fā)應(yīng)該定義為原手術(shù)節(jié)段椎間盤再突出；而另外一部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)包括原手術(shù)節(jié)段和鄰近手術(shù)節(jié)段的椎間盤突出[13]，本研究參考后一種意見，將原手術(shù)節(jié)段及鄰近手術(shù)節(jié)段的椎間盤突出定義為術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究進(jìn)一步分析顯示，12例原節(jié)段突出患者，8例因為髓核組織切除不夠，4例患者存在椎間盤纖維環(huán)切口過大，結(jié)果提示，對LDH患者初次手術(shù)時，應(yīng)盡可能切除髓核組織，以減少同節(jié)段的復(fù)發(fā)；18例鄰近節(jié)段椎間盤突出者，考慮可能椎間盤切除或術(shù)后退變等因素有關(guān)。其中有6例患者初次手術(shù)存在多個椎間盤突出，僅某一節(jié)段表現(xiàn)嚴(yán)重，其余節(jié)段癥狀較輕，4例患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)相鄰節(jié)段突出，2例1～2年出現(xiàn)相鄰節(jié)段突出。結(jié)果提示，對于存在多節(jié)段退變而單一節(jié)段癥狀嚴(yán)重的患者，應(yīng)在初次手術(shù)后重視加強(qiáng)隨訪，通過非手術(shù)干預(yù)方案，延緩鄰近椎間盤突出時間，減少患者短期內(nèi)再手術(shù)率。

研究顯示，腰椎間盤切除后隨著時間-載荷量增加，可造成椎間高度丟失、剩余髓核突出、前后縱韌帶松弛、腰椎不穩(wěn)等，導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管容積減少，繼發(fā)腰椎管狹窄[14]。本研究中有23例患者出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性椎管狹窄，22例經(jīng)全椎板切除減壓，椎管擴(kuò)大，術(shù)后恢復(fù)良好；1例患者嚴(yán)重椎管狹窄，經(jīng)減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)良好。有研究認(rèn)為，預(yù)防性神經(jīng)根通道擴(kuò)大有助于減少術(shù)后椎管狹窄[15]，值得借鑒。本研究中有3例患者因為神經(jīng)定位體征不十分明確，導(dǎo)致術(shù)前診斷錯誤，術(shù)后恢復(fù)不佳?；颊咝g(shù)后3個月內(nèi)重新明確診斷后經(jīng)再次髓核摘除，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后腰椎不穩(wěn)是后路開放性手術(shù)后的常見并發(fā)癥，本研究中有8例患者經(jīng)MED治療后觀察到腰椎不穩(wěn)定，其中5例患者腰部長時間過度負(fù)重、腰背肌鍛煉不夠，3例患者出現(xiàn)急性扭傷，經(jīng)減壓植骨內(nèi)固定后恢復(fù)良好。術(shù)后椎間盤炎多為術(shù)后腰腿痛緩解后短期內(nèi)出現(xiàn)劇烈的痙攣性疼痛，本研究有3例出現(xiàn)術(shù)后椎間盤炎，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療2周后癥狀未減輕，實驗室指標(biāo)持續(xù)升高，給予后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。本研究認(rèn)為，加強(qiáng)圍術(shù)期管理、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、生理鹽水反復(fù)沖洗椎間隙和手術(shù)創(chuàng)腔等措施，可能是減輕術(shù)后炎性反應(yīng)及感染的有效措施。隨著CT、MRI等檢查的普及，腰椎間盤突出癥的診斷準(zhǔn)確率大幅提升，但若因為影像學(xué)資料而忽略癥狀體征，對多節(jié)段椎間盤突出和極外側(cè)型椎間盤突出易出現(xiàn)誤診，脊柱和神經(jīng)根變異也給術(shù)前診斷和術(shù)中定位帶來一定困難[16]。本研究3例診斷錯誤的患者中，1例L4-5術(shù)中定位錯誤，椎間盤未能切除，2例L5-S1極外側(cè)型椎間盤突出誤診為后外側(cè)型，3例患者術(shù)后臨床癥狀無改善，短期內(nèi)需要再次手術(shù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，LDH患者M(jìn)ED術(shù)后5年內(nèi)再手術(shù)率為13.93%，導(dǎo)致再手術(shù)的前兩位原因為椎間盤突出復(fù)發(fā)和繼發(fā)性腰椎管狹窄，多數(shù)患者再手術(shù)后恢復(fù)良好，臨床可根據(jù)患者實際情況選擇針對性治療措施。