胡西娜爾·艾尼瓦爾，阿達(dá)來提·阿布力米提，葉琴

根尖周炎是指發(fā)生在根尖周組織的炎癥性疾病，也是引起頜面部間隙感染的主要感染源之一。根管治療是目前臨床上治療各類型根尖周炎并保存病牙功能的首選方法，其治療失敗的一個主要因素是根管治療過程中根管內(nèi)消毒的不徹底，導(dǎo)致根管持續(xù)的感染，進(jìn)一步發(fā)展為頑固性根尖周炎［1］。因而，要提高根管治療的成功率，減少疼痛率的發(fā)生［2］，則應(yīng)該盡可能的實現(xiàn)根管的徹底消毒，而為了實現(xiàn)根管內(nèi)徹底的消毒滅菌我們通常需要借助一些物理和化學(xué)的根管消毒技術(shù)，然而，由于牙根解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜變異性，應(yīng)用現(xiàn)有的根管消毒技術(shù)并不能完全去除根管表面的感染物質(zhì)，而殘留在根管內(nèi)的感染物質(zhì)則很有可能引起根管再次感染的發(fā)生，從而導(dǎo)致根管治療的失?。?］。這就要求不斷發(fā)展出更為有效的根管消毒技術(shù)，近年來物理消毒方法（如激光消毒，超聲消毒，微波消毒等）逐漸應(yīng)用于臨床。自從Weichman在1971年首次將激光應(yīng)用于牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域之后，其在臨床治療中的各種應(yīng)用越來越廣泛，也被越來越多的臨床醫(yī)生所接受［4］。水激光和超聲技術(shù)在根管消毒方面都有一定作用，本研究對兩種方法的根管消毒效果進(jìn)行比較，為其臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙體牙髓科2017 年5 月至2018 年5 月收治的單根管慢性根尖周炎病人40 例為研究對象。其中男性19 例，女性21例，年齡范圍16～60歲，年齡（36.5±5.0）歲。病人需要滿足以下條件：臨床及影像學(xué)檢查均確診為慢性根尖周炎的單根管病牙（根尖陰影面積小于3 mm×3 mm）無各類型的牙周病，既往無根管治療史，無明顯根內(nèi)外吸收及根折影像，無牙合創(chuàng)傷史。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求?！辈∪烁鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別為常規(guī)機(jī)械預(yù)備后用水激光消毒處理（水激光組）、常規(guī)機(jī)械預(yù)備后超聲蕩洗根管（超聲組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有參與病人均應(yīng)該符合WHO 中慢性根尖周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）病牙均經(jīng)影像學(xué)并結(jié)合臨床癥狀確診；（3）所有參與者均告知試驗?zāi)康囊约靶g(shù)后可能的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根管再治療或根管影像不清的病牙；（2）術(shù)前4 周服用激素類抗炎鎮(zhèn)痛藥物者；（3）嚴(yán)重感染、患有傳染性疾病、妊娠期、哺乳期病人以及無法按時接受臨床復(fù)診者。

1.2 治療方法所有參與臨床研究的病人均應(yīng)使用橡皮障對病牙進(jìn)行隔濕，并按照常規(guī)根管治療程序進(jìn)行根管治療。病牙去除腐質(zhì)、揭凈髓頂后用75%乙醇消毒病牙周圍，同時采用無菌拔髓針拔出成形的牙髓并用15號K 銼疏通探查根管后，結(jié)合影像學(xué)和根管測量儀測長，將4 mL無菌生理鹽水注入根管內(nèi)，用無菌紙尖行進(jìn)行根管內(nèi)取樣，無菌紙尖應(yīng)該插入根管內(nèi)直至根尖孔同時要保持無菌紙尖與根管壁進(jìn)行充分的接觸，停留40 s后取出，將取樣過程中所使用的無菌拔髓針、15號K銼及無菌紙尖一起放入含無菌離心管中作為初檢的樣本。采樣完成后進(jìn)行根管預(yù)備，兩組預(yù)備方式均采用Protaper Next 系統(tǒng) S1-F3 冠向下法進(jìn)行［6］，5.25% 次氯酸鈉+17%乙二胺四乙酸（EDTA）沖洗［7］，激光組根管再次干燥后分別使用水激光光纖頭（功率0.75 W，20%空氣，30%水，脈沖頻率為20 Hz，60 s）放入根管內(nèi)至根尖孔處進(jìn)行根管的徹底消毒［8］。超聲組根管干燥后使用35#超聲擴(kuò)大針（超聲頻率為42 kHz，水量中等，60 s）放入根管內(nèi)至根尖孔處進(jìn)行根管的徹底蕩洗消毒。兩組病人根管消毒后均用3 支25#無菌紙尖進(jìn)行根管內(nèi)細(xì)菌的取樣，放入含標(biāo)本液的無菌離心管內(nèi)，根管干燥后以氫氧化鈣［9］進(jìn)行消毒封藥。根管預(yù)備前后取樣的標(biāo)本均置于-20 ℃冰箱中保存。

1.3 根管內(nèi)細(xì)菌的培養(yǎng)計數(shù)將離心管轉(zhuǎn)運(yùn)至我院檢驗科后進(jìn)行復(fù)蘇，在超凈工作臺上的厭氧箱內(nèi)充分振蕩混勻60 s。術(shù)者使用移液槍吸取0.1 mL稀釋后的菌液均勻涂布于BHI 培養(yǎng)基表面，隨后將BHI 培養(yǎng)基放置于厭氧培養(yǎng)袋內(nèi)，恒溫恒濕條件下進(jìn)行厭氧菌的培養(yǎng)，48 h 后觀察并詳細(xì)記錄細(xì)菌菌落的數(shù)量和形態(tài)，選取平板內(nèi)菌落生長數(shù)目在30～300 個范圍的平皿進(jìn)行菌落的計數(shù)和統(tǒng)計［10］，目前臨床中一般以每毫升樣本中菌落的形成單位（CFU/mL）來記錄統(tǒng)計菌落數(shù)量。

1.4 術(shù)后疼痛及臨床舒適度評價（1）病人術(shù)后24 h的疼痛率。術(shù)后24 h對所有參與研究的病人進(jìn)行電話回訪，詢問參與臨床研究的病人術(shù)后的急性疼痛情況。本研究中疼痛分級采用標(biāo)尺法進(jìn)行評定［11］，即由病人自行進(jìn)行疼痛值的評定：①0分為無痛：病人術(shù)后未出現(xiàn)任何不適癥狀；②1～3 分為輕度疼痛，病牙出現(xiàn)輕微的不適或不明顯咬合疼痛；③4～7 分為中度疼痛，病人局部疼痛感明顯，但仍可耐受，無須服用任何抗炎鎮(zhèn)痛類藥物；④8～10分為重度疼痛，病人局部疼痛劇烈而不能耐受，嚴(yán)重影響正常的飲食和睡眠，必須服用抗生素和止痛藥物進(jìn)行緩解控制。

（2）病人治療舒適度情況：本研究采用臨床中常用的簡化舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）（中文版）對病人診療的舒適度進(jìn)行比較評價［12］，臨床醫(yī)師于病人治療后24 h復(fù)診時評估病人的治療舒適度，其中GCQ 量表包含了生理5項、環(huán)境7 項、社會文化8 項、心理精神10 項在內(nèi)的共計30 項內(nèi)容。評分采用1～4 Likert Scale 評分法，滿分共計120分，分值越高則表明病人在治療過程中的舒適程度越高，病人術(shù)后滿意度及其對臨床醫(yī)生的評價也相對較高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計，兩組樣本根管內(nèi)細(xì)菌計數(shù)及治療舒適度均為定量資料，若符合正態(tài)分布且方差齊，則采用t檢驗，術(shù)后疼痛率為定性資料，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較兩組病人的年齡、性別、牙位以及治療前的疼痛情況構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有較好的可比性。見表1。

表1 單根管慢性根尖周炎40例術(shù)前基線資料比較/例

2.2 不同機(jī)械預(yù)備前后根管內(nèi)細(xì)菌的檢出情況及菌落數(shù)量變化經(jīng)水激光和超聲蕩洗根管，處理前分別為（6.28±0.24）、（6.22±0.17）CFU/mL，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.073，P＝0.57）；處理后細(xì)菌下降差值分別為（5.92±0.31）、（5.30±0.24）CFU/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.456，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后臨床評定疼痛率的比較病人術(shù)后24 h復(fù)診，通過臨床檢查，水激光組術(shù)后疼痛的發(fā)生有1例（5%），而超聲組術(shù)后疼痛發(fā)生有4例（20%），兩組疼痛率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.392,P=0.037）。2.4 兩組病人的治療舒適度比較對病人生理、心理精神、社會文化以及環(huán)境四個方面進(jìn)行對比，兩組病人差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），水激光組治療病人的舒適度要明顯優(yōu)于超聲治療的病人。見表2。

表2 單根管慢性根尖周炎40例的治療舒適度比較/±s

表2 單根管慢性根尖周炎40例的治療舒適度比較/±s

組別水激光組超聲組t 值P 值例數(shù)20 20生理16.30±1.53 11.45±0.89 12.35 0.00心理精神32.45±1.00 26.05±1.54 17.85 0.00社會文化29.15±1.63 23.40±1.23 14.50 0.00環(huán)境23.15±1.27 18.65±0.81 13.37 0.00

3 討論

目前臨床中認(rèn)為去除根管內(nèi)感染物質(zhì)最有效的方法是根管治療，大量的研究表明一般初次根管治療的成功率為85%～90%［13］，若所使用的儀器材料均一致的情況下，再治療成功率會遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于初次根管治療，而根管治療失敗的主要原因是根管內(nèi)感染物質(zhì)未能徹底去凈，導(dǎo)致根管內(nèi)感染物質(zhì)的持續(xù)存在，因此，有效而徹底地進(jìn)行根管的預(yù)備與消毒是保證根管治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究是在常規(guī)根管機(jī)械預(yù)備和徹底沖洗后分別應(yīng)用水激光和超聲對根管進(jìn)行消毒處理，并在根管預(yù)備消毒前、后分別用無菌紙尖提取根管內(nèi)的微生物樣本，進(jìn)行厭氧菌的培養(yǎng)計數(shù)，并以此評估水激光和超聲對根管消毒的效果的差異。本研究結(jié)果表明，根管內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量經(jīng)過常規(guī)根管機(jī)械預(yù)備后菌落數(shù)目均顯著減少，但根管內(nèi)的細(xì)菌僅憑借機(jī)械預(yù)備并不能被完全徹底的消滅，即無法達(dá)到理想狀態(tài)下的完全無菌的潔凈狀態(tài)，而根管超聲蕩洗是目前臨床上較為常用的輔助根管清理方法［14］，即通過在根管內(nèi)高頻率的超聲振蕩沖洗，使根管內(nèi)的沖洗液活化，從而使沖洗液可以到達(dá)常規(guī)根管預(yù)備器械無法到達(dá)的隱蔽區(qū)域，如彎曲根管、側(cè)支根管及副根管等；超聲蕩洗產(chǎn)生的空穴作用和聲流等效應(yīng)［15］，能夠有效去除根管壁上的牙本質(zhì)碎屑及玷污層，增加沖洗消毒效果。大量研究表明，超聲根管的清理效果要優(yōu)于單純沖洗劑對根管的沖洗效果［16］。

然而，如今隨著技術(shù)的不斷更新及材料儀器的不斷改良，激光在臨床診療中也被越來越多的被應(yīng)用于根管治療，其作用機(jī)制主要為：破壞根管內(nèi)細(xì)菌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)并對牙本質(zhì)小管具有改建作用［17］。水激光是利用釋放出激光激發(fā)的水分子，使其具有高速動能，而具有高能量的水分子會破壞靶細(xì)胞，達(dá)到消毒作用。其特殊設(shè)計的探頭可以彎曲，能夠到達(dá)細(xì)小彎曲的根管，避免了由于根管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性而被忽視的副根管，并在根管預(yù)備沖洗后，能夠去除根管壁的玷污層，達(dá)到消毒目的。同時預(yù)備根管時使用激光，可以通過激光的光熱作用熔融牙本質(zhì)表層從而達(dá)到密封牙本質(zhì)小管的目的［18］。除此之外激光的細(xì)光纖可深入根管深部，借助激光的高溫可徹底將根管的殘留物徹底的清除，達(dá)到干燥、殺菌、清潔的目的；同時在灌注充填藥劑時，可借助激光的推動力與熱力將藥劑推向根尖與分支部分，達(dá)到徹底滅菌、封閉的目的。學(xué)者們對水激光在根管預(yù)備中的應(yīng)用效果進(jìn)行了大量的研究，研究結(jié)果表明：根管預(yù)備時采用水激光不僅可有效去除根管壁表面的碎屑及玷污層，而且處理后的牙本質(zhì)及牙根表面也無熔融碎裂等熱傷害跡象，且相較于傳統(tǒng)的預(yù)備方法更加高效；因而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，采用水激光作為根管治療的輔助手段是一種較為理想的治療方法，只要在診療過程中能量選擇適當(dāng)就不會造成牙根表面的溫度超出安全閾值，亦不會對根尖周組織產(chǎn)生熱損傷，同時還具有促進(jìn)組織愈合、減少診間疼痛等作用；而且低強(qiáng)度的激光還可通過刺激細(xì)胞增殖、抑制與組織破壞相關(guān)的炎癥傳播酶類等作用，從而誘導(dǎo)組織愈合，并消除組織水腫降低根尖膿腫發(fā)生的概率［19］。

本研究分別從根管內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量變化、術(shù)后疼痛率及治療舒適度比較了超聲和激光消毒的療效，水激光組細(xì)菌下降更為明顯，術(shù)后疼痛發(fā)生率也低于超聲組，且病人的就診舒適度也明顯優(yōu)于超聲組，從本研究結(jié)果中可以看出水激光有較好的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。