李燕，王金萍

實(shí)時(shí)宮腔輸卵管超聲造影是最近興起的一種評價(jià)輸卵管通暢性的好方法［1-3］。造影能否順利進(jìn)行首先取決于宮腔置管是否順利。但是以往基本是婦科醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)“盲置”不可視下完成。對置管困難或失敗的難知道原因，強(qiáng)行置管可能造成子宮穿孔、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。閱讀文獻(xiàn)鮮少有關(guān)于置管術(shù)的總結(jié)分析報(bào)道?，F(xiàn)對736例宮腔輸卵管造影宮腔置管的病例進(jìn)行回顧性分析，對置管困難、失敗的病例進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因分析

圖1 宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因：宮頸內(nèi)口處粘連狹窄 圖2 宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因：導(dǎo)管前端進(jìn)入憩室 圖3 宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因：宮體下段占位影響球囊充分充盈致無法封堵

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性總結(jié)2015年12月至2018年7月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科行宮腔輸卵管超聲造影術(shù)的736 例病人為研究對象，年齡范圍19～42 歲，年齡（33±7）歲，不孕年限范圍1～8年，不孕年限（3.9±2.7）年，月經(jīng)凈后3～7 d檢查，術(shù)前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審查同意號2019AH-04）。

1.2 設(shè)備與方法GE 公司E-8 婦產(chǎn)專用機(jī)，經(jīng)陰道容積探頭RIC5-9-D，造影頻率為5.0～9.0 MHz、腹部探頭C1-5-D，頻率2.0～5.0 MHz，宮腔置管設(shè)備：霞燕牌一次性使用硅橡膠雙腔子宮造影管（F12）。

方法：①經(jīng)陰道容積探頭掃查子宮附件：重點(diǎn)探測子宮、雙卵巢的位置和移動(dòng)度，有無病變以及盆腔內(nèi)有無積液或占位病變。②啟動(dòng)宮腔三維掃查模式，重點(diǎn)觀察宮腔的形態(tài)及宮腔病變，尤其宮腔下段有無異常。③常規(guī)會(huì)陰部消毒。④擴(kuò)陰器充分暴露宮頸口。⑤左手持宮頸鉗托住宮頸，右手持卵圓鉗夾住檢驗(yàn)好的雙腔子宮造影管的頭端，直接緩慢送入宮腔，若導(dǎo)管送入宮腔受阻，經(jīng)腹超聲直視下，用宮腔探針、擴(kuò)宮棒輔助擴(kuò)宮后再置管，對術(shù)前評估子宮前屈或后屈者用宮頸鉗鉗拉宮頸前唇或后唇。置入導(dǎo)管后往球囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～2.0 mL，適度充盈導(dǎo)管球囊，輕拉水囊，堵塞宮頸內(nèi)口，防止導(dǎo)管脫出和造影劑外溢。⑥開始宮腔輸卵管超聲造影模式（本研究對造影過程不做贅述）。本研究置管術(shù)均由2名有經(jīng)驗(yàn)的主治及以上醫(yī)師配合完成。

2 結(jié)果

736例病人中，716例（97.28%）病人置管成功，3例（0.41%）病人置管困難經(jīng)超聲引導(dǎo)下使用腹部按壓及手術(shù)器械調(diào)節(jié)后最終置管成功，17例（2.3%）置管失敗放棄造影（見表1）。

表1 宮腔輸卵管超聲造影17例宮腔置管術(shù)失敗原因

3 討論

置管過程包括三步驟：將雙腔子宮造影管經(jīng)宮頸管順利送入宮腔、球囊注水膨隆成功，球囊封堵成功，以上任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均導(dǎo)致造影無法進(jìn)行，甚至還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1 插管失敗原因分析第一，子宮過屈。本研究發(fā)現(xiàn)2 例病人插管過程中受阻，是因子宮過度前屈或后屈，類似此類病人有病例通過子宮前屈時(shí)鉗拉宮頸前唇向下向后并輔以腹部按壓、后屈時(shí)鉗拉宮頸后唇向上向后不用輔以腹部加壓最終成功置管，有相關(guān)研究［5-6］也有類似經(jīng)驗(yàn)。但該2 例病人在超聲直視下發(fā)現(xiàn)使用手術(shù)器械調(diào)節(jié)后子宮位置改變并不明顯，考慮同時(shí)存在盆腔粘連可能，因此置管失敗。

第二，宮腔粘連。本研究發(fā)現(xiàn)2例病人導(dǎo)管無法順利送入宮腔，通過回放宮腔三維圖像，發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口處狹窄，內(nèi)膜薄、回聲不均勻，最后做宮腔鏡證實(shí)存在宮腔粘連（見圖1），在置管過程中通過探針和擴(kuò)宮棒的機(jī)械性活動(dòng)，能適當(dāng)松解宮腔輕度粘連帶［7］，探開通路后導(dǎo)管可順利通過。另外探針前端可根據(jù)宮頸管與宮體部間的傾斜角度改變彎曲度來探路，且探針和擴(kuò)宮棒能夠配合宮頸鉗的牽拉來糾正子宮位置向術(shù)者需要的方向移動(dòng)，在術(shù)前預(yù)判中若考慮粘連嚴(yán)重者需告知病人及臨床醫(yī)生慎行宮腔置管術(shù)［8-9］。

第三，后位瘢痕憩室子宮。本研究發(fā)現(xiàn)1例。此時(shí)子宮前壁下段疤痕憩室處為宮腔置管路徑的最高處，造影管及探針進(jìn)入后無法改變方向向后進(jìn)入宮腔，總是將子宮前壁高高頂起（見圖2），此時(shí)立馬停止了操作，若強(qiáng)行用探針或擴(kuò)宮棒會(huì)造成憩室破裂，甚至膀胱壁的破裂［10-14］。第四，子宮畸形、陰道斜隔。本研究中3例子宮畸形未能成功達(dá)到宮腔輸卵管造影要求，其中2例為縱隔子宮，1例為雙角子宮，導(dǎo)管在進(jìn)入宮腔后總是滑入一側(cè)宮角，另一側(cè)宮角及輸卵管則無法顯影。1例雙子宮雙宮頸，導(dǎo)管可進(jìn)入一側(cè)子宮腔，另一側(cè)的宮頸口在擴(kuò)陰器充分暴露下未顯示，考慮為一側(cè)陰道斜隔，斜隔兩端連于兩側(cè)宮頸之間，斜行附著于一側(cè)陰道壁，遮蓋該側(cè)宮頸［15］，此類病人需手術(shù)治療后才能進(jìn)行造影。

3.2 球囊無法膨隆本研究中，有5 例病人注水時(shí)壓力極大，無法將生理鹽水注入球囊，1 例病人注水僅能注入極少量水，而上述6 例均再次測試球囊為完好無損。分析原因，發(fā)現(xiàn)宮腔三維圖像顯示峽部內(nèi)膜斷續(xù)，與肌層界限不清，存在重度致密粘連［16］，此6 例也同時(shí)存在插管過程不順、需要使用宮腔探針及擴(kuò)宮棒的情況，考慮使用擴(kuò)宮棒僅擴(kuò)開已經(jīng)粘連宮腔的較窄空間，不足以球囊完全膨隆。3.3 球囊封堵失敗本研究中發(fā)現(xiàn)1 例雖置管順利、球囊充盈膨隆成功，但實(shí)時(shí)三維造影顯示無任何造影劑進(jìn)入宮腔，助手述注水無壓力，但發(fā)現(xiàn)病人臀下墊單潮濕明顯，造影劑全部從陰道反流出來，對照子宮聲像圖發(fā)現(xiàn)該病人在子宮峽部有占位（子宮黏膜下肌瘤）凸向?qū)m腔［17］，肌瘤與球囊相交位于峽部宮腔，兩者間因均為圓形故只能是很小一部分相互接觸（見圖3），之間空隙致造影劑從宮頸漏出，無法完全封住峽部宮腔。因此，宮腔下段的占位可影響球囊的封堵效果［18-19］。

綜上所述，宮腔置管順利與否，與子宮位置、形態(tài)、宮腔病變、操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)；采用經(jīng)腹超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)、綜合使用腹部按壓手法及宮腔器械調(diào)節(jié)可提高宮腔輸卵管超聲造影置管術(shù)的安全性、成功率及有效性。

（本文圖1～3見封三）