焦甲勛， 朱小麗， 索 娜

骨折患者手術(shù)前后長期制動，致使下肢靜脈血流變慢；患肢發(fā)生腫脹，血液回流進一步受阻；外傷及手術(shù)導致機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；以上因素均能導致下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis, LEDVT）的形成[1]。臨床研究表明，骨盆及髖臼骨折是LEDVT和肺栓塞的高危因素，發(fā)病率高達20%～60%[2-3]。臨床研究證實，苦碟子聯(lián)合利伐沙班能夠有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后LEDVT的發(fā)生[4]。本實驗?zāi)康臑樘接懣嗟幼⑸湟郝?lián)合低分子肝素預(yù)防髖臼及骨盆骨折術(shù)后LEDVT的效果及機制，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月我院收治的骨盆及髖臼骨折患者100例，采用隨機數(shù)字法分為對照組（n=50）及觀察組（n=50）。對照組女22例，男28例，年齡40～78歲，平均（62.1±7.2）歲。觀察組女26例，男24例；年齡43～80歲，平均（61.5±6.9）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 （1）骨盆及髖臼骨折進行手術(shù)患者，且術(shù)前彩超診斷無LEDVT形成；（2）排除血液、心肺及自身免疫方面的疾病，肝、腎功能嚴重不全患者；（3）2周內(nèi)未服用過相關(guān)抗凝藥物者；（4）術(shù)前各項凝血指標正常；（5）所有入組患者均簽訂知情同意書，自愿參加本研究。

1.3 排除標準 （1）凝血功能障礙（血小板＜100×109/L，凝血酶原活動度＜60%）；（2）既往有下肢血管疾病及有靜脈血栓病史者。

1.4 脫落病例標準 （1）由于主觀或客觀原因不能完成治療的；（2）發(fā)生與藥品相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，經(jīng)積極治療后，臨床癥狀及體征未見明顯改善，需停藥的。

1.5 治療方法 所有患者均接受物理手段預(yù)防血栓形成，同時對照組手術(shù)后12 h給予低分子肝素4000 IU/d，皮下注射，應(yīng)用14天。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加苦碟子注射液40 mL+生理鹽水250 mL，靜脈滴注，1次/天，應(yīng)用14天。該治療方案經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.6 觀察指標 （1）對所有患者術(shù)后均隨訪30 d，統(tǒng)計深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率。DVT診斷標準：患肢局部疼痛劇烈、腫脹，皮膚呈現(xiàn)暗紅或青紫，皮溫明顯增高；Homan征、Luke' S征和Neuhof征(+)；彩超提示存在血栓征象。（2）監(jiān)測患者術(shù)前及術(shù)后7 天血液流變學指標（全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度）、炎性因子水平（TNF-α、IL-6、IL-8）、凝血功能。（3）術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天測量及計算患、健肢大腿周徑差（髕骨上緣15 cm處）及小腿周徑差（髕骨下緣15 cm處）。（4）測定患者術(shù)后1、3、5、7天疼痛程度。（5）觀察并記錄患者住院治療過程中的不良事件。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以表示，比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 對照組DVT發(fā)生率20%，高于觀察組的6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.33，P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者DVT發(fā)生率比較

2.2 兩組患者血液指標比較 術(shù)前，對照組患者全血高切黏度（5.61±0.42）mPa.s、全血低切黏度（43.05±2.29）mPa.s、血漿黏度（1.67±0.12）mPa.s，觀察組患者全血高切黏度（5.64±0.40）mPa.s、全血低切黏度（43.27±2.27）mPa.s、血漿黏度（1.69±0.12）mPa.s，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后7 d，對照組患者全血高切黏度（5.41±0.44）mPa.s、全血低切黏度（42.17±2.13）mPa.s、血漿黏度（1.59±0.11）mPa.s，觀察組患者全血高切黏度（5.21±0.45）mPa.s、全血低切黏度（41.40±2.29）mPa.s、血漿黏度（1.54±0.10）mPa.s。兩組患者上述三項指標均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。且與對照組相比，觀察組術(shù)后7 d三項指標水平下降更明顯（P<0.05），見圖1。

圖1 兩組術(shù)后血液學指標比較

2.3 兩組患者炎性因子水平比較 術(shù)前，對照組患者炎性因子TNF-α（1.77±0.05）ng/mL、IL-6（142.01±10.61）ng/mL、IL-8（0.37±0.06）ng/mL，觀察組患者炎性因子TNF-α（1.76±0.06）ng/mL、IL-6（139.69±8.38）ng/mL、IL-8（0.42±0.09）ng/mL，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后7 天，對照組患者炎性因子TNF-α（1.67±0.06） ng/mL、IL-6（131.21±11.95） ng/mL、IL-8（0.29±0.08） ng/mL，觀察組患者炎性因子TNF-α（1.57±0.07） ng/mL、IL-6（121.52±8.89） ng/mL、IL-8（0.21±0.10） ng/mL。兩組各項指標均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。與對照組相比，觀察組術(shù)后7 天炎性因子水平顯著下降（P<0.05），見圖2。

圖2 兩組術(shù)后炎性因子比較

2.4 兩組患者下肢腫脹情況 對照組患者術(shù)前患、健側(cè)大腿周徑差（0.81±0.41） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（0.70±0.33） cm，觀察組患者術(shù)前患、健側(cè)大腿周徑差（0.77±0.48） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（0.61±0.41） cm，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后第1天，對照組患者患、健側(cè)大腿周徑差（1.15±0.44） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（1.12±0.42） cm，觀察組患者患、健側(cè)大腿周徑差（1.08±0.53） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（1.06±0.52） cm，大、小腿周徑差均比術(shù)前顯著增加(P<0.05)，但是組間無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后第3天，對照組患者患、健側(cè)大腿周徑差（2.69±0.47） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（1.88±0.76） cm，觀察組患者患、健側(cè)大腿周徑差（2.26±0.51） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（1.06±0.52） cm，大、小腿周徑差雖然均比術(shù)前顯著增加，但是觀察組患者增加程度明顯小于對照組（P<0.05）。術(shù)后第7天，對照組患者患、健側(cè)大腿周徑差（0.96±0.58） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（0.76±0.49） cm，觀察組患者患、健側(cè)大腿周徑差（0.69±0.43） cm、患、健側(cè)小腿周徑差（0.56±0.32） cm，大、小腿周徑差與術(shù)前比較，無明顯差異(P>0.05)，觀察組患者的大、小腿周徑差明顯小于對照組（P<0.05），見圖3、圖4。

圖3 兩組大腿周徑差變化比較

圖4 兩組小腿周徑差變化比較

2.5 兩組患者疼痛程度情況 對照組患者疼痛評分：術(shù)后第1天（6.49±1.05）、術(shù)后第3天（5.49±1.05）、術(shù)后第5天（3.92±0.87）、術(shù)后第7天（1.39±0.63），觀察組患者疼痛評分：術(shù)后第 1天（6.90±0.85）、術(shù)后第 3 天（5.10±1.08）、術(shù)后第5天（3.53±0.88）、術(shù)后第7天（0.98±0.51）。兩組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天疼痛程度比較，無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后第5天，術(shù)后第7天觀察組患者疼痛程度較對照組顯著減低（P<0.05），見圖5。

圖5 兩組患者術(shù)后疼痛比較

2.6 兩組患者凝血功能比較 術(shù)前，對照組患者PT（11.13±1.26）、APTT（27.11±3.13）， 觀 察組患者 PT（10.75±1.13）、APTT（28.00±3.21）。術(shù)后7天，對照組患者PT（11.52±1.17）、APTT（27.74±3.44），觀察組患者 PT（11.10±1.24）、APTT（27.74±3.44）。術(shù)前及術(shù)后7天兩組患者凝血功能比較，無明顯差異(P>0.05)。

2.7 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 治療期間，患者均沒有出現(xiàn)嚴重的不良事件。其中觀察組3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組無明顯差異(χ2=0.08，P>0.05)。

3 討論

髖臼和骨盆的骨、關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)相對較復(fù)雜，骨折后的創(chuàng)傷、機體的應(yīng)激反應(yīng)均能夠?qū)е禄颊吣胶獗黄茐?，而且麻醉、術(shù)后制動等多方面因素能夠?qū)е孪轮o脈血管擴張，血流變慢、回流受阻，從而導致骨折患者術(shù)后容易發(fā)生LEDVT[5]。髖臼及骨盆骨折患者的LEDVT臨床發(fā)生率高達61%，需抗凝治療，導致肺栓塞發(fā)生率高達10%，易引發(fā)肺動脈栓塞性死亡，發(fā)病急、進展快，無任何征兆，嚴重威脅患者的生命安全[6-7]。臨床研究顯示，LEDVT的患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均較未發(fā)生的患者顯著上升，證明其血液處于高凝狀態(tài)[8]。同時，促炎因子中的TNF-α、IL-6、IL-8通過對纖溶過程及血栓調(diào)節(jié)素的抑制作用，從而觸發(fā)和促進DVT形成，提高DVT形成風險系數(shù)[9]。同時有研究證實術(shù)后疼痛刺激導致患者活動減少及炎性因子水平增加導致血流動力學改變等與DVT的發(fā)生密切相關(guān)[10]。APTT、PT是常用的凝血功能指標，其延長代表了凝血功能的減弱[11-12]。

苦碟子注射液含有腺嘌呤核苷、黃酮、萜類、生物堿、木脂素等，具有清熱解毒、活血化瘀的作用[13]。臨床藥理證據(jù)表明，苦碟子能夠改善患者的微循環(huán)和血液高凝狀態(tài)、降低血小板聚集及血液黏度、減輕機體的炎性反應(yīng)等[14-15]。本研究中，觀察組的LEDVT發(fā)生率為6%，較對照組的20%明顯降低。同時觀察組患者血液指標和炎性因子較對照組下降更顯著，術(shù)后疼痛程度及下肢腫脹程度較對照組明顯降低。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率及凝血功能無差異。結(jié)果表明，苦碟子注射液在降低下肢骨折術(shù)后LEDVT發(fā)生率方面療效顯著，能夠顯著改善術(shù)后患者患肢腫脹、疼痛，且不增加出血風險及不良反應(yīng)的發(fā)生。可能的機制為苦碟子注射液通過改善患者的血液的高凝狀態(tài)，改善肢體微循環(huán)，減輕疼痛，降低炎性反應(yīng)因子的水平，使術(shù)后患肢的血液流動性良好，炎癥反應(yīng)輕微，從而降低LEDVT的發(fā)生。但是該研究僅僅是單中心的隨機對照研究，入選病例有限，仍需通過多中心、大樣本的臨床研究進一步驗證。

（收稿：2019-12-11 發(fā)表：2020-10-10 ）