劉惠榮

[摘要] 目的 采用六西格瑪規(guī)則為臨床實驗室選擇合適的全血細胞計數(shù)項目質(zhì)控規(guī)則。方法 收集該實驗室參加室間質(zhì)評結(jié)果和室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，評估該實驗室紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血細胞比容（Hct）、血細胞計數(shù)（PLT）和白細胞計數(shù)（WBC）的偏倚（Bias）和不精密度（CV），以國家衛(wèi)生行業(yè)標準《臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）的允許總誤差（TEa）為標準計算各項目σ值。根據(jù)σ值和六西格瑪規(guī)則選擇合適的質(zhì)控規(guī)則。結(jié)果 RBC、HGB和WBC 3個項目σ值均大于6，選擇13S質(zhì)控規(guī)則;Hct項目σ值為5.3，應選擇13S/22S/R4S質(zhì)控規(guī)則;PLT項目σ值為4.2，應選擇13S/22S/R4S/41S質(zhì)控規(guī)則。結(jié)論 利用六西格瑪規(guī)則可為臨床實驗室選擇更加科學、合理的室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。

[關(guān)鍵詞] 全血細胞計數(shù);六西格瑪規(guī)則;室內(nèi)質(zhì)控

[中圖分類號] R446.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（b）-0180-03

Application of Six Sigma Rule in Whole Blood Cell Analysis

LIU Hui-rong

Department of Laboratory， Zibo Municipal Government Hospital， Zibo， Shandong Province， 255000 China

[Abstract] Objective To adopt Six Sigma rules to select appropriate quality control rules for complete blood count in clinical laboratories. Methods Collect the results of the laboratory's inter-room quality assessment and indoor quality control data to evaluate the laboratory's red blood cell count （RBC）， hemoglobin （HGB）， hematocrit （Hct）， blood cell count （PLT） and white blood cell count （WBC） The bias （Bias） and imprecision （CV） are calculated according to the allowable total error （TEa） of the national health industry standard “Analysis Quality Requirements for Routine Items of Clinical Hematology Tests” （WS/T406-2012） as the standard. Choose the appropriate quality control rules based on the σ value and Six Sigma rules. Results The σ values of the three RBC， HGB and WBC projects were all greater than 6， and the 13S quality control rule was selected; the Hct project σ value was 5.3， and the 13S/22S/R4S quality control rule should be selected; the PLT project σ value was 4.2， and the 13S/ 22S/R4S/41S quality control rules. Conclusion Using Six Sigma rules can choose more scientific and reasonable indoor quality control rules for clinical laboratories.

[Key words] Complete blood count; Six Sigma rule; Indoor quality control

隨著臨床檢驗技術(shù)和管理水平的提升，臨床實驗室對如何正確、科學地選擇室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則有越來越高的要求[1]。做好血細胞計數(shù)的室內(nèi)質(zhì)控是保證檢測結(jié)果可靠性的重要環(huán)節(jié)，對患者健康和疾病診斷非常重要。Westgard多規(guī)則質(zhì)控是臨床實驗室血細胞計數(shù)項目最常使用的質(zhì)控方法，但全血細胞分析與臨床實驗室其他檢測項目相比具有其獨特性。單純使用Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法具有較大的局限性，如何正確、科學地選擇室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則對血細胞分析項目實施有效監(jiān)控是困擾臨床實驗工作人員的問題之一。近來有報道[2]將Westgard多規(guī)則質(zhì)控與西格瑪質(zhì)量管理相結(jié)合使室內(nèi)質(zhì)控更加科學、合理。該文探討六西格瑪規(guī)則在臨床實驗室全血細胞計數(shù)中的應用，為臨床實驗室制定更加科學、合理的質(zhì)控規(guī)則提供參考，現(xiàn)報道如下。

1? 材料與方法

1.1? 實驗材料

血細胞計數(shù)室間質(zhì)評標本（國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心），血細胞分析儀中、低濃度配套室內(nèi)質(zhì)控品（希森美康，日本）。

1.2? 試劑與儀器

Sysmex 500i全血細胞分析儀及原裝配套試劑校準品（希森美康，日本）。

1.3? 方法

1.3.1? 檢測方法? 采用血細胞計數(shù)儀配套校準品校準檢測儀器，每天檢測常規(guī)標本前將低值（L1）和中值（L2）2個水平濃度的質(zhì)控品從冰箱取出后，在室溫平衡15 min并充分混勻后檢測。室間質(zhì)評每個項目5個檢測標本，其溫度平衡和混勻方法同室內(nèi)質(zhì)控標本一致，檢測方法與常規(guī)標本一致。

1.3.2? 數(shù)據(jù)收集? 室間質(zhì)評數(shù)據(jù)為該實驗室參加國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心全血細胞計數(shù)2018年第一次室間質(zhì)評RBC、HGB、Hct、PLT和WBC 5個項目的檢測數(shù)據(jù)和反饋的參考值（靶值）。室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)為該實驗室2018年3—4月連續(xù)2個月L1和L2兩個水平濃度的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)。

1.3.3? 評估全血細胞計數(shù)各項目偏倚? 根據(jù)室間質(zhì)評各項目的檢測結(jié)果和臨檢中心反饋靶值計算各項目5個標本的偏倚（Bias）。偏倚計算公式為Bias=×100.00%。每個項目的評估偏倚值為5個標本的均值。

1.3.4? 評估全血細胞計數(shù)各項目的不精密度? 采用該實驗室2018年3—4月L1和L2兩個濃度水平質(zhì)控品檢測結(jié)果的變異系數(shù)（CV）作為不精密度結(jié)果。變異系數(shù)計算公式為CV=×100.00%，SD為每個濃度質(zhì)控品結(jié)果的標準差，X為均值。合并2個濃度的質(zhì)控品不精密度作為最終不精密度，合并計算公式為CV總=，CV1和CV2分別為L1和L2兩個濃度質(zhì)控品變異系數(shù)。

1.3.5? 計算各項目的西格瑪度量值（σ值）? σ值計算公式為σ=，其中TEa采用國家衛(wèi)生行業(yè)標準《臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）[3]對血細胞分析項目各項目的允許總誤差。

1.3.6? 選擇質(zhì)控規(guī)則? 根據(jù)每個項目σ值按圖1所示的六西格瑪規(guī)則，選擇合適的室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如該項目σ>6，只需選擇13S作為質(zhì)控規(guī)則;如該項目6>σ>5，需選擇13S/22S/R 4S作為質(zhì)控規(guī)則;如該項目5>σ>4，需選擇13S/22S/R4S/41S作為質(zhì)控規(guī)則;如該項目σ<4，則需選擇13S/22S/R4S/41S/8X作為質(zhì)控規(guī)則。

2? 結(jié)果

全血細胞計數(shù)各項目每個標本和總偏倚評估結(jié)果，見表1。Bias為5個標本的均值。

全血細胞計數(shù)各項目不精密度評估結(jié)果，見表2。

全血細胞計數(shù)各項目σ值計算結(jié)果，見表3。

質(zhì)控規(guī)則選擇結(jié)果：RBC、HGB和WBC 3個項目計算的σ值均大于6，因此選擇13S質(zhì)控規(guī)則;Hct項目σ值為5.3，應選擇13S/22S/R4S質(zhì)控規(guī)則;PLT項目σ值為4.2，應選擇13S/22S/R4S/41S質(zhì)控規(guī)則。

3? 討論

室內(nèi)質(zhì)量控制是保障檢測結(jié)果可靠性的有效措施，Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法是臨床血細胞計數(shù)項目中最常使用的質(zhì)控方法。常用的Westgard質(zhì)控規(guī)則包括13S/22S/R4S/41S/8X等。選擇合適的質(zhì)控規(guī)則，對檢測項目的準確性作出準確的評估和判斷，不僅可以幫助臨床實驗室提高誤差檢出率，還可以保證檢驗結(jié)果的準確性[4]。實驗室工作人員在實際工作中如何選擇適合的質(zhì)控規(guī)則有一定的困難。六西格瑪規(guī)則是一種方便、實用、定量管理的質(zhì)量控制規(guī)則選擇工具，相對于功效函數(shù)圖、臨界誤差圖等質(zhì)量工具，具有更加簡潔、直觀的特點。實驗室可利用六西格瑪規(guī)則來選擇正確的室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則[5]。

采用六西格瑪規(guī)則選擇Westgard質(zhì)控規(guī)則的主要判斷依據(jù)為σ值的大小，實驗室需要根據(jù)該實驗室的檢測能力計算出σ值。σ值是一種評估某一生產(chǎn)過程特性波動大小的指標，其值的大小可以反映生產(chǎn)過程質(zhì)量控制水平的高低，用于判斷生產(chǎn)過程的穩(wěn)定性[6]。實驗室計算全血細胞計數(shù)各項目σ值時，需要先評估各項目的偏倚和不精密度，根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標準確定總允許誤差的標準。該實驗室根據(jù)參加國家衛(wèi)生健康委臨檢中心室間質(zhì)評的結(jié)果作為偏倚的評估依據(jù)具有較高的可行性和可信度，且室間質(zhì)評每年會持續(xù)進行，可以作為檢測系統(tǒng)偏倚持續(xù)評估依據(jù)。該實驗室檢測血細胞分析項目的不精密度采用實驗室參加室間質(zhì)評的同一時間段累積的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進行評估有兩個原因：①室內(nèi)檢測系統(tǒng)配套使用的室內(nèi)質(zhì)控品含量相對穩(wěn)定，其檢測結(jié)果能較好地反映檢測系統(tǒng)的不精密度，這也是行業(yè)內(nèi)通用的做法[7];②同一時期的檢測結(jié)果之間具有較好的關(guān)聯(lián)性，能夠比較全面和真實地反映實驗室該項目的實際情況。在選擇總允許誤差的標準時，有多種標準可供選擇，在行業(yè)內(nèi)廣泛采用的標準包括生物學變異導出要求[8]、美國臨床實驗室改進修正案88（CLIA′-88） [9]和我國衛(wèi)生行業(yè)標準《臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）。該實驗室采用《臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）對各項目的要求作為TEa參考標準。理由是該標準是在綜合分析了我國臨床實驗室檢測能力的基礎(chǔ)上提出的，更適合我國實驗室在進行檢測系統(tǒng)性能評價的實際工作中使用[10]。

該實驗室全血細胞分析項目評估結(jié)果顯示，RBC、HGB和WBC 3個項目的σ值均大于6，說明這3個項目檢測穩(wěn)定性較好，只需要選擇13S質(zhì)控規(guī)則對偶然誤差進行監(jiān)控即可。Hct項目σ值為5.3，σ值在5～6范圍內(nèi)，該項目需選擇13S/22S/R4S質(zhì)控規(guī)則對偶然誤差和系統(tǒng)誤差進行監(jiān)控。PLT項目σ值為4.2，σ值在4～5范圍內(nèi)，則需要進一步選擇41S質(zhì)控規(guī)則，從而更加敏感地監(jiān)控檢測過程中的系統(tǒng)誤差。該研究結(jié)果的應用與費陽等[5]研究結(jié)果的應用一致。費陽等研究結(jié)果顯示，TEa標準不同，實驗室的質(zhì)量控制規(guī)則就不同。該研究使用了3種不同的TEa標準計算σ值。采用生物學變異導出要求，各項目σ值均<4，按照Westgard西格瑪規(guī)則，需要使用多規(guī)則程序，即13S/22S/R4S/41S/8X規(guī)則。采用生物學變異導出要求，各項目σ值均<4，按照Westgard西格瑪規(guī)則，需要使用多規(guī)則程序，即13s/22S/R4S/41S/8X規(guī)則。采用美國CLIA'88能力驗證評價限，血紅蛋白和血小板的σ值分別為5.20和5.13，按照Westgard西格瑪規(guī)則，需要3個規(guī)則，即13S/22S/R4S，每批2個質(zhì)量控制測定值（n=2，R=1）。而紅細胞、血細胞比容和白細胞的σ值均<4，故使用13S/22S/R4S/41S/8X規(guī)則。采用我國衛(wèi)生行業(yè)標準 血紅蛋白和血細胞比容的σ值分別為4.35和4.62，按照Westgard西格瑪規(guī)則，應使用13S/22S/R4S/41S規(guī)則。而紅細胞、血小板和白細胞的σ值均<4，故使用13S/22S/R4S/41S/8X規(guī)則?？姺f波等[7]研究結(jié)果顯示，在SYSMEX XE-2100D全自動血液分析儀檢測項目中，WBC計數(shù)、RBC計數(shù)、Hb、HCT、PLT計數(shù)、NEUT、LYMPH和BASO的σ值>6.0，EOS的σ值為5.7，MONO的σ值為4.6。SYSMEX XE-2100D全自動血液分析儀WBC計數(shù)、RBC計數(shù)、Hb、HCT、PLT計數(shù)、NEUT、LYMPH和BASO需采用13.5 s，n=3，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則，即可滿足90%分析質(zhì)量要求;EOS需采用13 s，n=3，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則;MONO需采用12.5 s，n=3，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則。

綜上所述，使用六西格瑪規(guī)則一方面可以為臨床實驗室選擇質(zhì)控規(guī)則提供定量評估的依據(jù)，另一方面也可以為實驗室人員分析檢測項目的質(zhì)量水平提供參考，幫助實驗室進行質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進。實驗室需要定期對檢測項目質(zhì)量進行評估，動態(tài)地調(diào)整質(zhì)控規(guī)則，從而選擇合適該實驗室的質(zhì)控規(guī)則作為質(zhì)量控制的保障手段，提升檢測性能及檢測結(jié)果的質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]? 彭楷，駱展鵬，黎美君，等.血站不同型號血細胞分析儀檢測結(jié)果比對分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2015（6）：747-748.

[2]? 陳濤.Westgard-西格瑪規(guī)則在血細胞分析室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則選擇上的應用[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2018（3）：348-350.

[3]? 王麟，成景松，胡雪竹.應用統(tǒng)計質(zhì)量控制（SQC）和諾曼圖相結(jié)合方法對臨床血液學常規(guī)檢驗項目風險管理[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2019（3）：148-150.

[4]? 劉長德，馬穎，周杏園，等.Westgard 多規(guī)則質(zhì)量控制中22S規(guī)則的理解與應用[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2016，37（19）：2680-2681.

[5]? 費陽，王薇，王治國.Westgard西格瑪規(guī)則在臨床血液學檢驗項目室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則選擇中的應用[J].檢驗醫(yī)學，2016，31（11）：993-996.

[6]? 王治國.臨床檢驗質(zhì)量控制技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：554-558.

[7]? 繆穎波，宋穎，許蕾，等.六西格瑪質(zhì)量管理在全自動血液分析儀質(zhì)量控制規(guī)則選擇中的應用[J].檢驗醫(yī)學，2018，33（1）：72-75.

[8]? 宋真真，李臣賓，周文賓，等.血細胞分析全國質(zhì)評參加實驗室的室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)分析[J].中華醫(yī)學雜志，2018，98（24）：1931-1936.

[9]? 劉誠，楊敏，李耀軍.不同品牌血細胞分析儀檢測結(jié)果偏倚評估與可比性分析[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（7）：134-135.

[10]? 許安春，熊大遷，楊芳.不同分析質(zhì)量要求在血細胞分析多系統(tǒng)極差檢驗可比性驗證方案中的應用[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2017，38（7）：900-902.

（收稿日期：2020-05-19）