孫亮，白銳，劉萬林，趙振群，王勇，孟晨陽

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

兒童股骨干骨折為一種常見骨折，每10萬人中有19.5人發(fā)病[1]?？紤]患兒的年齡、骨折類型、體重等因素，治療方式包括保守治療(Pavlik支具、“人類位”石膏等)和外科手術(shù)治療(彈性髓內(nèi)釘、剛性髓內(nèi)釘、鋼板、外固定架等)。由于兒童骺板、生長發(fā)育的特殊性，股骨干骨折的治療極具挑戰(zhàn)性。其中大齡、高體重兒童及青少年股骨干骨折尤為特殊，該類患兒的體重、體型及骨骼成熟程度接近成人，所以對于此類股骨干骨折的治療要求更高。目前，雖然有多種外科手術(shù)方法，但最佳治療方案仍存在爭議。2015年美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)制定的兒童股骨干骨折治療指南中指出，對于11歲以上、體重大于49 kg的青少年，推薦使用剛性髓內(nèi)釘治療[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，閉合復(fù)位治療技術(shù)已應(yīng)用于該類型骨折。而在實踐操作中閉合復(fù)位剛性髓內(nèi)釘手術(shù)操作難度大，術(shù)中時常復(fù)位困難，往往需要切開復(fù)位，并且易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形等問題。我院2010年1月至2018年6月采用閉合復(fù)位剛性髓內(nèi)釘技術(shù)治療大齡、高體重兒童及青少年股骨干骨折患者25例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年1月至2018年6月使用閉合復(fù)位剛性髓內(nèi)釘治療25例大齡、高體重兒童及青少年股骨干骨折。其中男19例，女6例；年齡10～18歲，平均為(13.52±2.49)歲；左側(cè)18例，右側(cè)7例；體重42～75 kg，平均為(50.35±7.54)kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2周以內(nèi)閉合性新鮮創(chuàng)傷骨折；(2)40 kg以上患者(兒童及青少年)：首先考慮的是患者體重在40 kg以上，同時測量患側(cè)股骨長度超過最短剛性髓內(nèi)釘長度；(3)閉合復(fù)位剛性髓內(nèi)釘治療資料完整病例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)室配備牽引床和C型臂透視儀(或G型臂)。患者充分麻醉后置于牽引床上，為防止會陰部神經(jīng)麻痹，使用棉墊襯墊?；贾Ｒ?guī)消毒、鋪單。于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點近側(cè)3 cm向近端作4～5 cm縱切口，切開闊筋膜后，手指伸入觸摸并引導(dǎo)開口器于股骨大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)，導(dǎo)針刺入大轉(zhuǎn)子的外側(cè)，助手輔助復(fù)位，術(shù)者置入導(dǎo)針，根據(jù)情況決定是否需要擴髓，并置入主釘。鎖定近端和遠(yuǎn)端螺釘(遠(yuǎn)端2枚，近端1枚)，并擰入主釘尾帽。沖洗切口，并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期復(fù)查X線片，末次隨訪時攝X線片，測量頸干角、股骨頭最高點平面與股骨大粗隆頂點平面間距離(articulo trochanteric distance，ATD)，明確有無股骨頭缺血壞死、股骨近端畸形等發(fā)生。末次隨訪時進行髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[3]及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(the American knee society，AKS)評分[4]，明確有無功能障礙。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪時間18～36個月，平均(24.57±6.84)個月。末次隨訪所有患者無股骨頭缺血壞死、股骨近端畸形、雙下肢不等長、骨的延遲愈合及不愈合、功能障礙、再骨折、螺釘松動、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。其中1例(4%)發(fā)生深部感染，其后通過骨水泥珠鏈治愈。與健側(cè)肢體比較，兩側(cè)頸干角、ATD值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及膝關(guān)節(jié)功能AKS評分，優(yōu)20例，良4例，可1例，總體優(yōu)良率96%。

典型病例為12歲男性患兒，體重52 kg，因車禍致右股骨干上段骨折，入院后行閉合復(fù)位剛性髓內(nèi)釘治療，末次隨訪恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示右股骨干上段骨折 圖2 術(shù)后即刻X線片示骨折復(fù)位固定良好

圖3 術(shù)后3個月X線片示骨折端骨性愈合 圖4 術(shù)后14個月取出內(nèi)植物后X線片示右股骨上段愈合良好

3 討 論

股骨干骨折是兒童及青少年常見的骨折類型。對于兒童(尤其是低齡、低體重)采用的治療方式基本已得到共識，并且獲得了滿意的治療效果。但關(guān)于大齡、高體重兒童及青少年股骨干骨折治療的報道很少。Cunha等[5]指出兒童及青少年股骨干骨折治療目標(biāo)：獲得骨性愈合的前提下，使患肢長度、下肢力線及功能良好，最終獲得滿意的關(guān)節(jié)活動。當(dāng)然目前對于手術(shù)內(nèi)固定的選擇仍存在爭議。Ramseier等[6]對青少年股骨干骨折的常用治療方式進行了比較，包括髓內(nèi)釘(彈性髓內(nèi)釘和剛性髓內(nèi)釘)、外固定架及鋼板固定，均得到了滿意的治療效果。合理治療方案的選擇與患者年齡、體重、骨折部位等多因素相關(guān)[7]。本研究回顧性分析以大轉(zhuǎn)子外側(cè)為入釘點，閉合復(fù)位剛性髓內(nèi)釘治療大齡、高體重兒童及青少年股骨干骨折的臨床療效，分享了術(shù)中閉合復(fù)位的一些操作技巧，將傳統(tǒng)閉合復(fù)位簡單化，減少了復(fù)位及透視次數(shù)，固定穩(wěn)定可靠，并取得了滿意的治療效果。

3.1 治療方案的選擇與比較

3.1.1 鋼板固定術(shù) 主要包括傳統(tǒng)的加壓鋼板及橋接鋼板。鋼板可以獲得更加堅強、穩(wěn)定的內(nèi)固定，可實現(xiàn)加壓作用，獲得精確的復(fù)位，允許早期活動，特別是對于一些復(fù)雜的不穩(wěn)定股骨干骨折。肌肉下鋼板的應(yīng)用使得軟組織剝離少，愈合率高，并能保持長度和力線的正常，實現(xiàn)早期功能鍛煉等優(yōu)勢。但一些并發(fā)癥的出現(xiàn)也是我們不得不考慮的因素，比如內(nèi)固定物失效，鋼板的偏心固定導(dǎo)致內(nèi)植物取出后易發(fā)生再骨折，皮膚瘢痕、骨折的延遲愈合或不愈合等等，特別在切開復(fù)位鋼板固定術(shù)治療的患者中尤為明顯。黃立明等[8]研究中指出帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的延遲愈合或不愈合率及內(nèi)固定物失效率均低于鋼板固定治療的患者。

3.1.2 外固定架固定術(shù) 外固定架對于開放性骨折的患者有著獨特的優(yōu)勢，當(dāng)然應(yīng)用于閉合性的股骨干骨折也有相關(guān)文獻(xiàn)報道。它的優(yōu)勢在于出血少、骨折周圍無二次破壞、早期功能鍛煉、整體治療費用低(二次取出大部分門診進行)等。然而外固定架術(shù)后針道護理要求更高，易出現(xiàn)針道感染、激惹等問題。同時還伴隨著較高的再骨折率，針道瘢痕也是不容忽視的問題[9]。

3.1.3 髓內(nèi)釘固定術(shù) 目前應(yīng)用于兒童及青少年的髓內(nèi)釘包括彈性髓內(nèi)釘及剛性髓內(nèi)釘。彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折很好的詮釋了彈性固定，實現(xiàn)應(yīng)力分散，同時符合當(dāng)前兒童微創(chuàng)治療的主流，逐漸成為兒童股骨干骨折治療的優(yōu)選之一。但對于大齡、高體重兒童及青少年患者，相關(guān)報道較少，治療也存在一些爭議。一項使用彈性髓內(nèi)釘治療的234處股骨干骨折患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，超過49 kg的兒童出現(xiàn)不良預(yù)后的概率是其他患兒的5倍；年齡大于11歲發(fā)生不良預(yù)后的概率是小于11歲患者的3.9倍[10]?？赡苁怯捎诖簖g、高體重兒童及青少年患者的體重和身高接近于成年人，彈性髓內(nèi)釘提供不了足夠有效的固定，從而導(dǎo)致治療效果不理想。而剛性髓內(nèi)釘則補充了彈性髓內(nèi)釘?shù)牟蛔悖軌蛱峁┳銐驁詮姷闹行墓潭?，整體應(yīng)力更加平衡，減少了內(nèi)固定失效的風(fēng)險。Canavese等[11]研究指出，13歲以下、體重小于55 kg的患兒，應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療更安全，超過上述年齡及體重的患者，剛性髓內(nèi)釘可能治療效果更滿意。我們的研究結(jié)果中，剛性髓內(nèi)釘獲得了滿意的治療效果。特別是對于長斜形不穩(wěn)定骨折，剛性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢明顯強于彈性髓內(nèi)釘。Hoon等[12]對大齡兒童及青少年股骨干骨折治療的研究中指出，剛性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是一種安全有效的治療方法，尤其是彈性髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)定或者無法使用時。同時彈性髓內(nèi)釘往往術(shù)后需要輔助石膏固定，以增加骨折固定的可靠穩(wěn)定性，石膏護理問題不容忽視。而剛性髓內(nèi)釘則無需石膏固定，避免了石膏卡壓等問題，術(shù)后可以早期功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥，更加利于患者的康復(fù)。

3.2 手術(shù)技術(shù)要點 (1)選擇大轉(zhuǎn)子尖外側(cè)作為髓內(nèi)釘?shù)娜朦c，同時操作過程中盡量減少對大轉(zhuǎn)子尖的剝離。(2)如果骨折線兩端存在較小的旋轉(zhuǎn)移位或骨皮質(zhì)接觸不佳，則可使用金手指技術(shù)，即將金手指置于髓腔，到達(dá)近折端最遠(yuǎn)處，通過與遠(yuǎn)折端對位實現(xiàn)更好復(fù)位。(3)如果主釘不在髓腔中心，則可使用阻擋針技術(shù)，即垂直于骨干的方向，冠狀位和/或矢狀位上透視，于合適的位置上經(jīng)皮鉆入克氏針置于主釘偏斜的一側(cè)。同時，也可以借助阻擋針技術(shù)輔助復(fù)位。(4)如果復(fù)位效果不理想，傳統(tǒng)方式往往需要切開復(fù)位。然而現(xiàn)在我們則可以通過在遠(yuǎn)折端臨時固定克氏針，把持遠(yuǎn)折端克氏針實施操縱桿復(fù)位，使得閉合復(fù)位操作更加簡單穩(wěn)定，將一類具有挑戰(zhàn)性的治療難題變得簡單有效。(5)如果骨折部位存在分離移位，松牽引至自然狀態(tài)仍未解決該問題，我們往往會使用一種稱為“提拉和加壓”的技術(shù)。即先鎖住1枚遠(yuǎn)端螺釘，在透視下由遠(yuǎn)及近端提拉髓內(nèi)釘，直到分開移位消失。盡管閉合復(fù)位不需要達(dá)到解剖復(fù)位，但是好的復(fù)位可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥處理 我們治療的所有患者中無股骨頭缺血壞死、股骨近端畸形、雙下肢不等長、再骨折、螺釘松動、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。其中1例(4%)發(fā)生深部感染，其后通過骨水泥珠鏈已治愈，最終取得了滿意的治療效果。分析原因可能與術(shù)中操作、術(shù)后護理以及患者自身免疫抵抗力相關(guān)，這需要我們后續(xù)進一步研究。所有患者術(shù)后進行有效、有序的功能鍛煉，整體恢復(fù)滿意。本研究病例中選擇大轉(zhuǎn)子尖外側(cè)作為髓內(nèi)釘?shù)娜朦c，同時操作過程中盡量減少對大轉(zhuǎn)子尖的剝離，以降低股骨頭缺血性壞死以及對股骨近端骨骺的影響。MacNeil等[13]對于剛性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折入釘點選擇的對比性研究中發(fā)現(xiàn)，梨狀窩入釘點股骨頭缺血壞死發(fā)生率2%，大轉(zhuǎn)子尖入釘點股骨頭缺血壞死發(fā)生率為1.4%，而大轉(zhuǎn)子尖外側(cè)入釘點無股骨頭缺血壞死發(fā)生病例。Knapik等[14]在骨骼未成熟患者大轉(zhuǎn)子的生長模式研究中指出，到8歲時，大轉(zhuǎn)子大部分的生長主要通過大轉(zhuǎn)子近端附著骨的生長而不是通過骺板，8歲以后外側(cè)骺板的閉合不會影響近端股骨的生長。這可能也是我們病例中未發(fā)生股骨近端畸形及股骨頭缺血壞死的主要依據(jù)，當(dāng)然也可能是隨訪時間相對較短尚未發(fā)生，需我們進一步延長隨訪。

需要說明的一點是，盡管2015年AAOS制定的兒童股骨干骨折治療指南中指出，對于11歲以上、體重大于49 kg的青少年，推薦使用剛性髓內(nèi)釘治療[2]。而我們病例中最小年齡為10歲(體重為55 kg)，最低體重為42 kg(年齡13歲)，綜合年齡和體重因素，仍然選擇了剛性髓內(nèi)釘治療，并取得了令人滿意的治療結(jié)果，也是本研究創(chuàng)新點之一，可能為今后兒童股骨干骨折治療提供一點依據(jù)。本項研究主要局限性是病例數(shù)相對較少、隨訪時間相對較短、缺乏對照組以及為回顧性分析研究。

目前針對大齡、高體重兒童及青少年股骨干骨折，可能有多種治療方式均可以達(dá)到滿意的治療效果，我們采用剛性髓內(nèi)釘治療這樣一種具有挑戰(zhàn)性難度的骨折，使其閉合復(fù)位簡單化，減少術(shù)中復(fù)位及透視次數(shù)，同時降低術(shù)后并發(fā)癥，為手術(shù)技術(shù)及臨床診療提供一種思路。鑒于剛性髓內(nèi)釘治療取得的積極結(jié)果，我們認(rèn)為，閉合復(fù)位剛性髓內(nèi)釘是大齡、高體重兒童及青少年股骨干骨折的可行治療選擇。