陳曉斌，林宜磒，王曉偉，征華勇，劉智，張建政

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700)

過伸型脛骨平臺骨折是一種相對少見的骨折類型，以外傷暴力后脛骨平臺前方骨質(zhì)受損合并對角線損傷從而導(dǎo)致后方骨質(zhì)及軟組織結(jié)構(gòu)受損為主要特點(diǎn)，治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率較高、關(guān)節(jié)功能相對較差，在診斷和治療上存在一定的挑戰(zhàn)[1]。近年來，這一類型的骨折越來越受到大家的關(guān)注，已有文獻(xiàn)對其治療過程進(jìn)行了總結(jié)，但關(guān)注的角度各有不同[2]。我科對于2012年1月至2018年12月收治的過伸型脛骨平臺骨折的病例進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者影像學(xué)資料分析診斷為過伸型脛骨平臺骨折；(2)行骨折手術(shù)治療；(3)受傷前活動能力正常，膝關(guān)節(jié)活動能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)創(chuàng)傷伴頭、胸、腹等重要臟器損傷，脛骨平臺開放性骨折；(2)同側(cè)肢體多發(fā)骨折，對于膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療產(chǎn)生影響；(3)治療過程中無法配合治療和康復(fù)的患者；(4)無法完成隨訪，或隨訪時間小于12個月；(5)受傷前患側(cè)膝關(guān)節(jié)有明顯骨關(guān)節(jié)炎或外傷手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 一般資料 本組共16例患者，男13例，女3例；年齡29～57歲，平均(40.1±6.8)歲。受傷機(jī)制：跌落傷10例(跌落時膝伸直位或重物砸在患膝)，車禍傷6例(膝前方撞擊或不能說明當(dāng)時情況)。合并血管損傷2例(均為腘動脈鈍性損傷、無斷裂)，無合并神經(jīng)損傷；合并后交叉韌帶損傷1例(后交叉韌帶止點(diǎn)部分撕裂)，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷1例，半月板損傷6例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板前方損傷)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 入院后完善檢查的同時，重點(diǎn)觀察肢體的腫脹程度、小腿皮溫、足部感覺活動及血運(yùn)情況，評估血管損傷的可能性。排除血管損傷后，下肢屈曲30°跟骨牽引，預(yù)防血栓、消腫止痛等處理，并繼續(xù)密切觀察防止腘動脈內(nèi)膜損傷后遲發(fā)血栓形成。行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描加三維重建，了解骨折詳細(xì)情況；膝關(guān)節(jié)MRI檢查，評估膝關(guān)節(jié)軟組織損傷情況。軟組織條件明顯改善、腫脹消退后安排手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時間6～12 d，平均(8.1±0.8)d。

1.3.2 手術(shù)方法 仰臥位，麻醉成功后檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)一步評估膝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況。單純前內(nèi)側(cè)入路或聯(lián)合前外側(cè)入路，雙切口時注意切口間皮橋?qū)挾?，骨折較重一側(cè)為主要切口，另一側(cè)為輔助切口以減少皮橋的長度。術(shù)前CT顯示前方關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重時切開關(guān)節(jié)囊，探查半月板并向上牽開后顯露塌陷關(guān)節(jié)面。利用前方骨折線將塌陷關(guān)節(jié)面頂起至直視或透視下滿意復(fù)位，克氏針臨時固定。采用撬撥方法將平臺整體復(fù)位恢復(fù)后傾角，復(fù)位過程中以平臺后方皮質(zhì)為鉸鏈止點(diǎn)，利用內(nèi)外側(cè)骨折線將骨刀插入后逐漸向上撬撥，同時助手適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)并縱向維持牽引，可少量過度復(fù)位。交叉穿入多枚2.5 mm克氏針臨時固定，C型臂透視評估復(fù)位情況，根據(jù)復(fù)位后前方骨缺損的情況，取適當(dāng)大小雙皮質(zhì)髂骨，修整后行結(jié)構(gòu)性支撐植骨，混合少量同種異體骨塊作為補(bǔ)充。

脛骨平臺前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)鎖定鋼板作為主力鋼板固定，使用關(guān)節(jié)面下排筏固定技術(shù)，植入鎖定螺釘，透視下檢查關(guān)節(jié)面平整程度、后傾角及鋼板螺釘位置。內(nèi)固定后再次檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，后外側(cè)損傷行探查修復(fù)，交叉韌帶損傷可Ⅱ期關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1周行直腿抬高訓(xùn)練及肌肉等長收縮鍛煉，2周后逐步行膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉和肌力練習(xí)，如合并脛骨結(jié)節(jié)骨折，適度推遲屈曲鍛煉至2～4周。根據(jù)隨訪骨折愈合情況，確定下肢負(fù)重活動時間，術(shù)后10～12周無負(fù)重下站立。

1.5 療效評價 門診隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，評價下肢力線、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面及后傾角恢復(fù)情況，并同前次檢查結(jié)果比較。脛骨平臺后傾角為側(cè)位X線片上脛骨平臺前后緣的連線與脛骨中上段軸線的垂線之間的夾角；脛骨平臺內(nèi)翻角為正位X線片上脛骨平臺關(guān)節(jié)面切線與脛骨機(jī)械軸之間的夾角。檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈伸活動度，末次隨訪時使用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分[3]。

2 結(jié) 果

16例患者中5例采用前內(nèi)側(cè)單入路，11例采用前外側(cè)加前內(nèi)側(cè)雙切口入路。手術(shù)時間62～145 min，平均(89.3±42.5)min；手術(shù)出血量平均(106±43)mL。16例患者均行髂骨植骨。1例行后外側(cè)結(jié)構(gòu)探查修復(fù)，3例直視下行半月板損傷縫合術(shù)，1例后交叉韌帶損傷Ⅱ期行韌帶重建術(shù)。

所有患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪時間8～22個月，平均(10.3±4.5)個月；骨折均愈合，愈合時間10～17周，平均(12.9±6.9)周。至末次隨訪，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面再次塌陷、脛骨內(nèi)翻角及后傾角明顯丟失，脛骨內(nèi)翻角平均(86.4±2.6)°，后傾角平均(8.6±0.9)°。所有患者未見明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和中度以上疼痛，Lachman試驗、內(nèi)外翻試驗、撥號試驗陰性。膝關(guān)節(jié)活動度屈曲125°～140°，平均(135.2±6.9)°，伸直均可達(dá)到0°。HSS評分88～97分，平均(90.2±3.1)分。

典型病例為一43歲男性患者，高處墜落傷致左膝疼痛、腫脹、畸形住院。入院診斷：左側(cè)過伸型脛骨平臺骨折，左側(cè)腘動脈損傷，入院行骨折切開復(fù)位、植骨、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，血管損傷行觀察治療，術(shù)后6個月骨折完全愈合，膝關(guān)節(jié)功能滿意(見圖1～6)。

圖1 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT示脛骨平臺骨折 圖2 術(shù)前血管造影提示左側(cè)腘動脈損傷

圖3 術(shù)中內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路 圖4 術(shù)中透視示骨折部位較大骨缺損

圖5 術(shù)中鎖定鋼板固定，主力鋼板放置在前內(nèi)側(cè) 圖6 術(shù)后6個月骨折愈合，關(guān)節(jié)功能滿意

3 討 論

3.1 過伸型脛骨平臺骨折及其特點(diǎn) 目前，對于過伸型脛骨平臺骨折尚無明確定義，多從受傷機(jī)制結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)來進(jìn)行概括：(1)膝關(guān)節(jié)在外傷暴力作用下導(dǎo)致過伸、同時合并內(nèi)翻或者外翻引起相應(yīng)的骨折和軟組織損傷；(2)影像學(xué)上，骨折常累及脛骨平臺的雙髁，前側(cè)皮質(zhì)壓縮、后側(cè)皮質(zhì)張力性損傷，脛骨平臺正常的后傾角丟失或反傾、膝關(guān)節(jié)呈反屈畸形，在冠狀面可合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形[2-4]。過伸型脛骨平臺骨折累及內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺，按照Schatzker分型應(yīng)為V型，按照CT分型則為累及三柱的骨折類型，但這兩種分型均不能充分描述和體現(xiàn)過伸型脛骨平臺骨折自身的特點(diǎn)。另外，當(dāng)過伸暴力合并內(nèi)翻應(yīng)力作用于內(nèi)旋的膝關(guān)節(jié)時常導(dǎo)致過伸內(nèi)翻型損傷，關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)面壓縮嚴(yán)重、呈內(nèi)翻畸形，后外側(cè)因牽張可導(dǎo)致后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)后交叉韌帶損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[5]。

3.2 充分重視可能存在的腘動脈損傷 主要動脈的損傷在肢體骨折中往往會引起災(zāi)難性的后果，其危害性遠(yuǎn)超骨折本身，在骨折治療前應(yīng)得到首要的關(guān)注。文獻(xiàn)報道的過伸型脛骨平臺骨折腘動脈損傷發(fā)生率為12%～23%，在關(guān)節(jié)周圍骨折導(dǎo)致的血管損傷中占比較高[6-8]。這主要是因為腘動脈在膝關(guān)節(jié)后方與骨質(zhì)位置相對緊密且固定，根據(jù)對角線損傷原理，當(dāng)外傷暴力致膝關(guān)節(jié)過伸時后側(cè)結(jié)構(gòu)受到極度牽張從而出現(xiàn)損傷[9]。因此，大部分血管損傷為牽拉所致的鈍性損傷而非斷裂，這一特點(diǎn)明顯增加了治療風(fēng)險。因為血管損傷早期患者肢體缺血癥狀可能并不明顯，但遲發(fā)的血栓形成會使得肢體逐步出現(xiàn)缺血的情況，如果缺乏及時密切的觀察可能會引起漏診從而造成嚴(yán)重后果。本組有2例患者經(jīng)術(shù)前血管造影證實存在血管損傷，但經(jīng)過密切觀察和對癥處理后未行急診手術(shù)，肢體未出現(xiàn)明顯缺血情況。我們的經(jīng)驗是，初次接診時應(yīng)首先重點(diǎn)關(guān)注肢體的腫脹，足部感覺、活動及血運(yùn)等情況，評估血管損傷的可能性；如小腿腫脹明顯、中段以下皮溫較對側(cè)明顯降低、足部感覺活動明顯減弱，為減少肢體缺血時間可不必等待血管超聲及造影結(jié)果，安排急診動脈探查；而部分患者雖然足背動脈、脛后動脈搏動微弱或不能觸及，但肢體中度以下腫脹、小腿皮溫較對側(cè)無明顯降低、足部感覺活動無明顯減弱的，可給予下肢保溫、擴(kuò)容解痙等藥物后密切觀察，同時安排血管超聲檢查或造影檢查，綜合評判血管損傷情況。這主要是因為膝關(guān)節(jié)周圍動脈側(cè)枝循環(huán)豐富，腘動脈損傷后的部分堵塞不一定會引起肢體明顯的缺血，而不必要的血管探查手術(shù)會明顯增加治療的難度和復(fù)雜性。

3.3 過伸型脛骨平臺骨折的手術(shù)治療 過伸型脛骨平臺骨折主要累及平臺前方皮質(zhì)和關(guān)節(jié)面，造成向前不穩(wěn)和膝關(guān)節(jié)反曲。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脛骨平臺后傾角和關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的張力來維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。手術(shù)多采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)雙切口，顯露相對簡單，直視下的骨折復(fù)位也比較容易實現(xiàn)。前方關(guān)節(jié)面的塌陷可經(jīng)前方骨折線間接抬起復(fù)位，后傾角的變化主要通過前方撬撥進(jìn)行整體復(fù)位，輔助的軸向牽引可幫助少量的側(cè)方移位得到復(fù)位[10]。骨折復(fù)位后對于前方間隙結(jié)構(gòu)性植骨支撐，對于維持復(fù)位和骨折愈合都有重要意義[11]。本組病例中，植骨時選擇帶兩面或三面皮質(zhì)的髂骨，修剪成楔形以適應(yīng)骨缺損部位前寬后窄的形狀，從而使植入骨塊提供最好的抗壓能力；在置入螺釘時部分螺釘穿過植骨塊，使得植骨塊起到“內(nèi)皮質(zhì)”的作用以增加固定強(qiáng)度。另外，根據(jù)骨折情況前方支撐的主力鋼板放置在前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)。

3.4 過伸型脛骨平臺骨折的預(yù)后 根據(jù)文獻(xiàn)報道，過伸型脛骨平臺骨折易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半脫位、脫位和不穩(wěn)定，韌帶、神經(jīng)及血管等軟組織發(fā)生對角線損傷嚴(yán)重且發(fā)生率高，常伴有腓骨小頭骨折和腓總神經(jīng)損傷，相對其他類型的膝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后較差[1，12]。Wu等[8]將過伸型脛骨平臺骨折的患者與Schatzker Ⅵ型骨折患者進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)過伸型損傷患者關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)功能評分相對較低，而腘血管損傷率(22.2%)、韌帶損傷發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率則相對較高。Conesa等[13]的研究中，相對其他類型的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，過伸型脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)功能評分較低、膝關(guān)節(jié)疼痛比例較高、出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎更早，且軟組織(韌帶、半月板)損傷的發(fā)生率較高。在本組病例中，合并血管損傷和韌帶損傷各2例，未見合并腓骨頭骨折、腓總神經(jīng)損傷發(fā)生，患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度平均(135.2±6.9)°、HSS評分平均(90.2±3.1)分。這可能與本組患者損傷程度相對較輕以及隨訪時間較短、病例數(shù)較少有關(guān)。另外，隨著對于這一損傷類型認(rèn)識程度的不斷加深，治療水平也逐步得到了提高。

本組病例結(jié)果顯示，過伸性脛骨平臺骨折的治療有其特殊性，充分認(rèn)識其損傷機(jī)制并進(jìn)行規(guī)范治療可以取得良好的治療結(jié)果。需注意的是，在關(guān)注這類骨折本身的同時，要密切觀察血管及軟組織損傷情況以防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；治療過程中要注重平臺關(guān)節(jié)面和后傾角的恢復(fù)、骨折部位植骨和堅強(qiáng)固定以及關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。本組病例樣本量相對較小，隨訪時間不長，臨床結(jié)果可能存在一定的偏倚，期望積累更多的病例為過伸性脛骨平臺骨折的治療提供更有意義的經(jīng)驗。