鄭秋，謝波，張豪，肖世卓，李宇，楊洪彬*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000；2.瀘州市中醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000；3.鄰水縣人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638500)

滑膜軟骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)是一種罕見的良性滑膜關(guān)節(jié)病，其特征是滑膜中軟骨小體的形成。這些軟骨小體可能掉落在關(guān)節(jié)內(nèi)，并繼發(fā)鈣化和增殖[1]。目前SC確切的發(fā)病機制尚不清楚，它主要影響膝關(guān)節(jié)，其次是髖、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，常見癥狀是疼痛及關(guān)節(jié)活動受限。經(jīng)典的治療方法是關(guān)節(jié)切開，去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體和切除病變滑膜。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一個不錯的選擇。本科2014年4月至2019年4月采用關(guān)節(jié)鏡診斷和治療肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者23例，獲得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中男16例，女7例；年齡23～59歲，平均(42.1±10.63)歲。病程2～132個月，平均(34.00±26.86)個月。臨床表現(xiàn)：所有患者中肘關(guān)節(jié)有腫脹感患者19例，肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限患者16例，靜息痛患者14例，關(guān)節(jié)腔有交鎖感患者7例。患者術(shù)前行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和肘關(guān)節(jié)三維CT重建，必要時行肘關(guān)節(jié)MRI檢查。18例患者術(shù)前X線片發(fā)現(xiàn)明顯游離體，合并關(guān)節(jié)間隙狹窄及軟骨損傷者6例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取側(cè)臥位。上臂上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。取肘關(guān)節(jié)軟點入路，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入20 mL生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔，取近端前內(nèi)側(cè)入路，尖刀切開皮膚約5 mm，血管鉗分離皮下組織及筋膜至關(guān)節(jié)滑膜后，鈍性穿戳器穿破關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，在工作套管保護(hù)下插入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)鏡直視下建立近端外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)腔、肱橈關(guān)節(jié)、橈骨小頭、肱尺關(guān)節(jié)、尺骨冠突、鷹嘴、尺橈關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡直視下清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生充血的滑膜組織，清理打磨增生的骨贅，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。建立中外側(cè)入路及后正中入路，探查清理關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡直視下清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生充血的滑膜組織。清理打磨增生的骨贅，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，行鷹嘴窩成形。術(shù)中C型臂透視未見游離體殘留。關(guān)節(jié)鏡下見肘關(guān)節(jié)屈伸活動可，探查清理完成后行肘關(guān)節(jié)手法松解術(shù)，關(guān)節(jié)活動度較前明顯改善。撤除所有關(guān)節(jié)鏡檢器械，吸盡關(guān)節(jié)腔灌注液，安放引流管，縫合各入路口，松止血帶。無菌敷料包扎固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)和結(jié)果 術(shù)后均放置引流管2 d，術(shù)后無需固定即可進(jìn)行腕、指關(guān)節(jié)主被動活動，術(shù)后1周內(nèi)開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)全范圍活動，術(shù)后1個月后逐步進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 評價指標(biāo)及方法 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Mayo肘關(guān)節(jié)評分(Mayo elbow performance score，MEPS)對患者進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

所有患者切口均一期愈合，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。23例患者均獲隨訪，隨訪時間12～70個月，平均(30.50±13.59)個月?；颊呤中g(shù)前后MEPS評分、VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

典型病例一為44歲男性患者，右肘關(guān)節(jié)疼痛5年以上，加重伴活動受限2周入院；入院結(jié)合患者肘關(guān)節(jié)X線片、三維CT重建及MRI檢查，初步診斷為右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病；在全麻下行關(guān)節(jié)鏡下右肘關(guān)節(jié)腔探查清理、游離體取出、滑膜切除、肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

表1 手術(shù)前后VAS評分、MEPS評分比較分)

典型病例二為27歲女性患者，發(fā)現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)包塊3年以上，包塊逐漸變大伴活動受限；入院結(jié)合患者肘關(guān)節(jié)X線片、三維CT重建檢查，初步診斷為右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤?。辉谌橄滦嘘P(guān)節(jié)鏡下右肘關(guān)節(jié)腔探查清理、游離體取出、滑膜切除，術(shù)后療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

3 討 論

滑膜軟骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)是一種良性、慢性、進(jìn)行性滑膜性骨化生，滑膜中軟骨小體的形成是本病主要特點[2]。這些軟骨小體可能掉落在關(guān)節(jié)內(nèi)，并有可能繼發(fā)鈣化和增殖[1]。SC好發(fā)于30～50歲，男女的發(fā)病率為2︰1～4︰1?？煞譃樵l(fā)性滑膜軟骨瘤病(primary synovial chondromatosis，PSC)和繼發(fā)性滑膜軟骨瘤病(secondary synovial chondromatosis，SSC)。PSC發(fā)病原因與隱匿性創(chuàng)傷、感染和遺傳易感性相關(guān)，SSC常繼發(fā)于創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨壞死等關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生的病理改變[3]。SC多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，其次是肩、髖、踝、肘等關(guān)節(jié)[4]。黃長明等[5]認(rèn)為SC好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，是因為下肢關(guān)節(jié)長期負(fù)重擠壓，導(dǎo)致滑膜輕微損傷以及軟骨損傷掉落在關(guān)節(jié)腔中被滑膜吞噬包裹，為滑膜化生提供了有利條件。王金波、張金鋒、董萬濤等人對肩、腕、髖關(guān)節(jié)SC均有相關(guān)報道[6-8]。

SC臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛、腫脹，部分患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)主被動活動受限、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)絞索等癥狀。通過X線、CT檢查可顯示絕大部分病例的軟骨樣游離體，較明顯者可呈現(xiàn)出“鋪路石”、“紡錘樣”改變[9]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，70%～95%的滑膜軟骨瘤患者已形成軟骨小體，但超30%病例X線檢查仍為陰性[10]。因此，對于X線及CT檢查陰性病例，我們?nèi)圆荒芘懦枰M(jìn)一步行磁共振成像方可鑒別診斷。SC可進(jìn)一步惡化為滑膜軟骨肉瘤，二者在影像學(xué)表現(xiàn)上極為相似，傳統(tǒng)的影像學(xué)方法不能鑒別[11]，可采用組織病理學(xué)檢查鑒別診斷。Milgram等[12]把SC在組織學(xué)上分為3期。Ⅰ期為活動性滑膜病變，光鏡下滑膜內(nèi)軟骨化生，肉眼觀正常；Ⅱ期為滑膜病變合并滑膜軟骨瘤及游離體形成，肉眼觀可見帶蒂的軟骨或軟骨小體懸垂與滑膜組織，但未脫落；Ⅲ期為滑膜病變靜止期，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜小體游離體形成。對指導(dǎo)臨床治療有指導(dǎo)作用。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤

圖2 術(shù)后影像學(xué)資料示右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤清理干凈

圖3 術(shù)前影像學(xué)資料示右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤 圖4 術(shù)后X線片示右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤清理干凈

綜上所述，SC的確診過程中，有臨床癥狀的SC患者可依靠X線及CT檢查完成初步檢查，必要時進(jìn)一步行核磁共振檢查。確診仍需依靠組織病理學(xué)檢查明確是否存在滑膜軟骨化生。本組患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)診斷為肘關(guān)節(jié)SC，術(shù)中取病變滑膜組織病理學(xué)檢查確診為肘關(guān)節(jié)SC。

肘關(guān)節(jié)SC在臨床上較少見，雖然SC是良性病變，但仍有5%的惡變概率，同時SC常常伴隨疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，故手術(shù)治療仍是必要的治療手段。肘關(guān)節(jié)SC的手術(shù)方式大體可分為開放和關(guān)節(jié)鏡兩種。治療的目標(biāo)是最大程度地清除病灶組織、減少疼痛、改善功能并預(yù)防或限制繼發(fā)的關(guān)節(jié)炎和軟骨損傷的進(jìn)展[13]。早期開放手術(shù)有術(shù)后創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點。早在1931年，關(guān)節(jié)鏡首次被應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)[14]。20世紀(jì)80年代，肘關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入高速發(fā)展時期，被廣泛應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮等疾病。隨著肘關(guān)節(jié)鏡的進(jìn)一步發(fā)展，肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病逐漸通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，達(dá)到游離體取出、滑膜切除、取病理活檢、關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)黏連松解等目的，具有良好的臨床療效以及創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、滑膜清掃徹底、預(yù)后良好及并發(fā)癥少等優(yōu)點。目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)SC的研究報道仍較少。Zhu等[15]人對11例Milgram Ⅱ期以上患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，平均隨訪65個月，mASES評分從術(shù)前的32分明顯改善到術(shù)后的85分，2例(18.2%)復(fù)發(fā)，然后接受關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)并再次松解。沒有骨折或神經(jīng)血管并發(fā)癥，也沒有患者發(fā)生感染。Griesser等[16]人報道了1例急性進(jìn)展期的肘關(guān)節(jié)SC，通過關(guān)節(jié)鏡下滑膜軟骨小體切除和部分滑膜切除，術(shù)后隨訪3年，患者術(shù)后運動持久改善，無疾病復(fù)發(fā)。Terra[17]等人報道了一例32歲籃球運動員經(jīng)過肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后術(shù)后康復(fù)滿意，及早恢復(fù)運動。也有研究表明放療對復(fù)發(fā)性病變和抑制成纖維細(xì)胞生長因子9有益，有人建議將其作為治療原發(fā)性滑膜軟骨瘤病的非手術(shù)方法[18-19]。

本組患者均行關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)腔探查清理、游離體取出、滑膜清掃、肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。術(shù)后均未予以化療。對于治療肘關(guān)節(jié)SC的要點在于盡可能徹底地清除病變滑膜，降低SC的復(fù)發(fā)率；盡可能徹底地取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)；對于已發(fā)生關(guān)節(jié)退行性改變的患者，術(shù)中予以關(guān)節(jié)清理術(shù)，延緩關(guān)節(jié)退變的發(fā)生發(fā)展，視情況予以冠突成形術(shù)、手法松解肘關(guān)節(jié)、伸直位石膏固定。術(shù)中采用肘關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，按順序進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查清理，取出懷疑有病變的滑膜組織送病檢。當(dāng)游離體因體積過大取出困難時，可將其打碎再取出，或者將其推到容易取出的位置，必要時可建立輔助入路。在取出游離體時，可同時處理病變滑膜，采用刨削器清理滑膜，并使用等離子電刀氣化滑膜，徹底滅活病變的滑膜組織。同時，肘關(guān)節(jié)鏡操作過程中應(yīng)該盡量減少關(guān)節(jié)鏡穿刺的次數(shù)，避免因反復(fù)穿刺造成的肘關(guān)節(jié)血管神經(jīng)損傷。筆者認(rèn)為，病變滑膜與游離體是否清除干凈與術(shù)后患者功能恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)概率成正相關(guān)，因此，術(shù)中應(yīng)反復(fù)探查關(guān)節(jié)腔，徹底摘除滑膜及游離體，必要時可以輔助術(shù)中X線透視。本組患者隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后未見復(fù)發(fā)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，療效滿意。

采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)SC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)點，可以最大限度減少患者的痛苦，使患者盡早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能及日常生活運動，療效滿意。限于本研究樣本數(shù)量有限，隨訪時間不長，后期應(yīng)該增加隨訪時間，并納入更多的病例。