潘曉輝，瞿新叢，方祖怡，豐峰，肖帆，周炎，劉世清

(1.湖北省羅田縣人民醫(yī)院骨科，湖北 羅田 438600；2.武漢大學人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430060)

感染是四肢開放性骨折最為常見的并發(fā)癥，一旦感染遷延不愈，極易形成慢性骨髓炎，處理非常棘手[1]。盡管臨床上對于開放性骨折的感染預防措施已取得了一定進展，但目前針對開放性骨折治療方法與術后感染關系的證據(jù)級別仍參差不齊[2-3]。開放性骨折的初始評估及處理對患者的臨床預后至關重要，早期、徹底的傷口清創(chuàng)是四肢開放性骨折治療的基礎及重要環(huán)節(jié)，是預防感染的關鍵措施。目前對于感染發(fā)生的影響因素中，傷口的清創(chuàng)程度比清創(chuàng)時機更為重要的理念已達成普遍共識，由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生行清創(chuàng)術，比強調(diào)6 h內(nèi)進行清創(chuàng)對預后更有幫助[4-5]。有文獻表明，清創(chuàng)術中生理鹽水沖洗需要達到一定壓力，開放性傷口更適合選擇低壓沖洗方式[6]。目前，關于生理鹽水的沖洗劑量對清創(chuàng)術后感染的影響報道較少。本文通過回顧性分析2015年12月至2019年12月羅田縣人民醫(yī)院骨科收治的78例四肢開放性骨折患者資料，探討清創(chuàng)術中生理鹽水沖洗量對四肢開放性骨折清創(chuàng)術后感染的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)臨床診斷為四肢開放性骨折的患者；(2)年齡18～70歲；(3)根據(jù)Gustilo分型為Ⅱ、ⅢA、ⅢB型者；(4)開放性骨折受傷時間不足12 h；(5)開放骨折創(chuàng)口實施清創(chuàng)手術；(6)回顧性病例研究。排除標準：(1)Gustilo ⅢC型患者；(2)合并其他重要系統(tǒng)損傷；(3)創(chuàng)面已有感染征象；(4)其它創(chuàng)面(非開放骨折傷口)實施清創(chuàng)手術；(5)伴有自身免疫性疾病，心、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全，合并有影響炎性指標的其他疾病等。

共納入78例患者，男51例，女27例；年齡22～66歲，平均(48.9±9.9)歲。致傷原因：交通傷27例，重物砸傷18例，高處墜落傷17例，銳器/切割傷16例。受傷部位：小腿38處，上肢17處，足踝14處，大腿9處。骨折Gustilo分型：Ⅱ型26例，ⅢA型39例，ⅢB型13例。受傷至清創(chuàng)時間為2～10 h，平均(5.4±2.1)h。術前30 min給予第2、3代頭孢抗生素靜脈滴注預防感染。根據(jù)患者清創(chuàng)術中生理鹽水沖洗劑量不同分為三組：低劑量組(沖洗劑量<5 000 mL)22例，中等劑量(5 000 mL≤沖洗劑量<8 000 mL)27例，大劑量組(沖洗劑量≥8 000 mL)29例。三組患者性別、年齡、受傷至清創(chuàng)時間、致傷原因及骨折Gustilo分型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 三組患者治療前一般資料的比較

1.2 手術治療 術前對患者全身情況及患肢局部情況綜合評估，充分做術前準備。急診采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶。首先予以肥皂水清洗傷口周圍皮膚至創(chuàng)面干凈。常規(guī)碘伏消毒鋪無菌敷料，按照先外后里、由淺入深的順序，依次對皮膚、皮下筋膜、肌肉、肌腱組織及骨骼徹底清創(chuàng)，盡量清除污染及失活組織至新鮮組織外露。常規(guī)以過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、等滲生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口，其中低劑量組沖洗22例，中劑量組沖洗27例，大劑量組沖洗29例。根據(jù)開放性骨折的類型和污染程度確定骨折固定方式，本研究患者采用骨牽引、石膏、外固定支架固定或有限的內(nèi)固定進行處理，應用負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)行創(chuàng)面封閉引流，每天間斷沖管，防止引流管堵塞，保持VSD系統(tǒng)通暢。

1.3 術后處理及觀察指標 術后給予第2、3代頭孢抗生素靜脈滴注5～7 d預防感染，予以靜脈消腫藥物治療。密切觀察肢體遠端血運、感覺變化，術后2 d鼓勵患者進行四肢肌肉等長收縮及周圍關節(jié)主動功能鍛煉，有利于患肢腫脹減退及防止靜脈血栓形成。觀察VSD引流管通暢性、引流液顏色、引流量及覆蓋密閉程度。所有患者術前及術后1 d、4 d、7 d取清晨空腹外周靜脈血進行血常規(guī)及相關炎癥指標檢查，觀察參數(shù)包括白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)。術后4～7 d拆除VSD裝置，觀察患者創(chuàng)面局部情況，嚴格按照無菌操作原則取創(chuàng)面分泌物，樣本即刻送至我院檢驗醫(yī)學科進行常規(guī)的細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，并嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行標本分離及培養(yǎng)。

2 結 果

三組患者術前CRP、WBC及PCT炎癥指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d低劑量組CRP高于中劑量組和大劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后4 d、7 d低劑量組的CRP、WBC和PCT分別與中劑量組、大劑量組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后4～7 d行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果顯示，低劑量組占13.6%(3/22)培養(yǎng)出病原菌，其中金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌源1例；中劑量組占3.7%(1/27)分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染；大劑量組患者未培養(yǎng)出細菌。低劑量組感染發(fā)生率明顯高于大劑量組(χ2=4.119，P<0.05)。統(tǒng)計結果見表2。

表2 三組不同時間段實驗室炎癥指標比較

3 討 論

近年來，隨著交通運輸及工程建設的發(fā)展，多種創(chuàng)傷因素所導致的四肢開放性骨折頻繁發(fā)生，開放性骨折傷情復雜而多變。規(guī)范化的處理措施決定了良好臨床預后，如何減少或預防感染的發(fā)生是開放性骨折處理的重要環(huán)節(jié)。受損的骨與軟組織愈合受機體內(nèi)環(huán)境及外界條件等多種因素影響，傷口早期處理不當，容易出現(xiàn)傷口感染，給骨折二期治療帶來了極大困難[7-8]。臨床上對于四肢開放性骨折的預防感染措施是一個系統(tǒng)而復雜的工程。開放性骨折的干預措施主要包括徹底清創(chuàng)、創(chuàng)口閉合、骨折復位固定和抗生素的應用等方面。徹底清創(chuàng)是開放性骨折感染控制的基礎措施，要求對創(chuàng)口進行充分沖洗及去除壞死組織和污染物，其中創(chuàng)口沖洗劑量在一定程度上決定清創(chuàng)效果，有利于創(chuàng)口清潔及感染預防[9]。本研究對創(chuàng)口沖洗劑量與開放性骨折感染率的相關性進行了研究，為提高開放性骨折的臨床預后起到了積極作用。

目前，臨床上對于開放性骨折創(chuàng)口沖洗液大多選擇生理鹽水，本研究比較了低劑量(<5 000 mL)、中劑量(5 000 mL≤沖洗劑量<8 000 mL)及大劑量(沖洗劑量≥8 000 mL)沖洗液對四肢開放性骨折清創(chuàng)術后感染發(fā)生率的影響，結果顯示低劑量組22例患者術后3例發(fā)生感染，感染率明顯高于大劑量組，表明大劑量的生理鹽水沖洗液可降低潛在致病菌的感染風險，獲得較好的清創(chuàng)效果，清創(chuàng)術中沖洗量與感染率成負相關。有研究文獻建議，根據(jù)Gustilo分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別使用3 L、6 L、9 L生理鹽水進行創(chuàng)口沖洗，可以有效降低術后感染發(fā)生[8，10]。本研究納入的病例均為Gustilo Ⅱ型及以上，推薦使用的沖洗劑量為8 L以上，可獲得良好的創(chuàng)面愈合，預防或減少感染的發(fā)生，與上述文獻結論相近。徹底清除肉眼觀察的異物或污染物大多不困難，但對于病原菌數(shù)量的抑制作用難以保障，同等清創(chuàng)條件下選擇大量的生理鹽水沖洗，可有效減少創(chuàng)面病原菌的數(shù)量，以降低感染的發(fā)生。研究表明，開放性骨折感染的發(fā)生多為院內(nèi)獲得性感染，創(chuàng)面的病原菌數(shù)量及創(chuàng)面的清潔程度與術后感染發(fā)生密切相關[11-12]，這兩方面作為評價清創(chuàng)效果及預測術后感染的發(fā)生具有重要意義，足量的生理鹽水沖洗是清創(chuàng)質(zhì)量的重要保障。

本研究中選擇WBC、CRP、ESR及PCT等指標對患者術后炎癥及感染情況進行評估。CRP作為損傷急性期變化最為顯著的反應蛋白，其高度敏感性反映了創(chuàng)傷的炎癥程度及感染窗口期走勢，術后短期內(nèi)CRP出現(xiàn)規(guī)律性及周期性變化對術后感染早期判斷具有較高指導性[13]。本研究中三組在術后第1天CRP均呈現(xiàn)不同程度的升高，中劑量組及大劑量組在術后4 d、7 d呈現(xiàn)CRP規(guī)律下降趨勢，而低劑量組CRP指標仍處于較高狀態(tài)，提示感染窗口期的來臨。PCT半衰期長，有較高的穩(wěn)定性，影響PCT水平的因素包括細菌種類、炎癥程度和自身免疫反應狀況，因此PCT對于細菌性炎癥和真菌感染具有高度敏感性及特異性，其變化趨勢反映炎癥的活躍程度，術后PCT持續(xù)高提示炎癥性感染的存在[14-15]。本研究中，低劑量組在術后4 d、7 d的PCT下降趨勢程度弱于中劑量組和大劑量組。

同時我們注意到，開放性骨折術后感染的評估需聯(lián)合、動態(tài)觀察多種炎癥指標的變化趨勢進行綜合評判，為感染的早期診斷及處理提供更詳實的依據(jù)。四肢開放性骨折術后感染發(fā)生的危險因素眾多，目前已報道的相關研究大多將重點著眼于清創(chuàng)時機[16]及不同沖洗液[9]對術后感染的影響，以及不同沖洗劑量沖洗后創(chuàng)面細菌量與感染發(fā)生的關系[17]。本研究探查生理鹽水沖洗劑量對開放性骨折術后感染的影響，從術后不同時間點的實驗室感染指標進行對比分析，從而為尋找不同沖洗劑量與感染發(fā)生的相關性提供了客觀依據(jù)，為基層醫(yī)院開展四肢開放性骨折的臨床治療提供了參考價值。

本研究存在以下不足之處：(1)本研究嚴格納入及排除標準，病例數(shù)量較少，可能存在偏差；(2)開放骨折清創(chuàng)術后發(fā)生感染的相關影響因素較多，未能嚴格保證清創(chuàng)處理過程完全一致；(3)未建立清創(chuàng)術中沖洗量與開放性骨折Gustilo分型之間感染發(fā)生的聯(lián)系；(4)本研究為回顧性病例分析，關于清創(chuàng)術中生理鹽水沖洗劑量對術后感染的影響還有待大樣本、前瞻性、隨機對照的臨床研究進一步明確。

綜上所述，本研究通過對生理鹽水沖洗劑量與術后感染炎癥指標的相關性進行分析發(fā)現(xiàn)，兩者之間存在直接相關性，對于Gustilo Ⅱ型及以上的四肢開放性骨折清創(chuàng)術中，采用大劑量的生理鹽水進行沖洗，能有效地降低術后炎癥指標，可以顯著降低感染的發(fā)生率。