高瞻遠，常文凱，郭振業(yè)

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001)

肘管綜合征是常見的上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病，多由尺神經(jīng)在肘部受壓所致，常表現(xiàn)為尺神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺障礙(疼痛、麻木、兩點辨別覺減退)、所支配肌肉功能減退(肌肉萎縮、運動能力喪失)。目前對于中重度及保守治療無效的輕度肘管綜合征，均建議手術(shù)治療。主要目的是解除尺神經(jīng)壓迫，為尺神經(jīng)的修復提供良好的環(huán)境，以期待感覺及運動功能的改善。然而，無論哪種手術(shù)方式，均有失敗的可能。據(jù)文獻報道[1]，手術(shù)失敗率為10%～25%。本文就肘管綜合征術(shù)后翻修的原因及治療進行綜述。

1 常見原因分析

1.1 物理壓迫解除不充分

1.1.1 常見卡壓點探查松解不充分 任何一個常見卡壓點松解不充分，都有可能造成手術(shù)的失敗。在肘管綜合征治療時，首先必須考慮到其最常見的五個卡壓點，由近及遠分別是：Struthers弓形結(jié)構(gòu)、內(nèi)上髁附近、內(nèi)上髁溝、尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭間的管道(Osborne韌帶)、尺神經(jīng)從尺側(cè)腕屈肌兩頭穿出處的肌性卡壓點[2]。其中有兩個位置，因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊，最易引起卡壓。其一是Osborne韌帶，是最常見的纖維性卡壓點，在肘關節(jié)屈曲時該韌帶可被拉長變薄，如該處的卡壓不解除，尺神經(jīng)受到長期的壓迫和磨損，可致尺神經(jīng)變性，從而導致手術(shù)的失敗。其二是尺神經(jīng)從尺側(cè)腕屈肌兩頭穿出處的肌性卡壓點，無論原位松解或前置術(shù)后，該處對尺神經(jīng)的動力性卡壓仍持續(xù)存在，可能為術(shù)后復發(fā)的重要原因，需引起臨床醫(yī)生重視[2-3]。此外，在探查尺神經(jīng)時要做足夠長的切口，因為五個常見卡壓點跨度約為肘上8cm(Struthers弓形結(jié)構(gòu)大約位于此)，肘下6cm(尺神經(jīng)下行至肘管出口穿尺側(cè)屈腕肌處位于此)，總長約14cm。有經(jīng)驗的術(shù)者判斷是否需要行翻修手術(shù)，首要的經(jīng)驗就是觀察患者切口瘢痕的長度，特別是對于尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)后復發(fā)的患者，過小的切口通常代表著尺神經(jīng)卡壓點解除不全面。

1.1.2 忽視肘管內(nèi)占位病變導致的卡壓 近年來，隨著神經(jīng)超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，對于肘管內(nèi)占位性病變，如尺神經(jīng)內(nèi)、外囊腫引起的肘管綜合征報道逐漸增多。Chang等[4]在35例肘管綜合征患者，發(fā)現(xiàn)囊性腫物檢出率為35.29%。阿不來提·阿不拉等[5]在肘管綜合征翻修術(shù)中指出，1例因尺神經(jīng)溝內(nèi)有肘關節(jié)囊腫形成，繼發(fā)壓迫神經(jīng)，導致肘管綜合征復發(fā)；2例因腱鞘囊腫處理不當，神經(jīng)外膜內(nèi)滲入關節(jié)液，致使神經(jīng)發(fā)生纖維化，導致肘管綜合征復發(fā)。此外，忽略骨折塊、骨贅、軟組織腫物、關節(jié)滑膜增生等因素，肘管容積狹小、尺神經(jīng)床不光滑的情況未得到改善，尺神經(jīng)在骨纖維鞘管內(nèi)滑動時長期反復受到壓迫、磨損，可引起尺神經(jīng)的病變[6]。

1.2 肘部尺神經(jīng)血供不足 肘部尺神經(jīng)的血供主要來源于尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)返動脈背支、尺側(cè)下副動脈，前兩者是最為重要的神經(jīng)滋養(yǎng)血管，其主要供應呈網(wǎng)狀的神經(jīng)束膜血管；而尺側(cè)下副動脈主要是通過肘部的分支與前兩者相吻合提供血供，但由于其分支較少、血管管徑又較細、伴行距離又相對較短，故其對肘部尺神經(jīng)的血供意義不大。在對肘部尺神經(jīng)進行前置時，不可避免的會增加尺神經(jīng)血供減少的風險[7]。而術(shù)后如果尺神經(jīng)缺少了血液的滋養(yǎng)，那么一定會出現(xiàn)癥狀的復現(xiàn)或加重，甚至出現(xiàn)不可逆的尺神經(jīng)缺血性病變。多名學者報道[8]，在行尺神經(jīng)前置術(shù)時，如保留主要伴行血管可以保留約80%的血供，如將主要的伴行血管結(jié)扎，那么僅僅能存留約45%的血供。另外一些學者[9]提出了相似的觀點，他們認為尺神經(jīng)前置時，尺上副動脈的保留對尺神經(jīng)的血供尤為重要，應該盡可能保留。

1.3 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的損傷 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)是臂叢內(nèi)側(cè)束或下主干的一個分支[10-11]，其在上臂遠端分為前后支，92%的分支發(fā)生在肱骨內(nèi)上髁近7～22 cm處。前支從肘前中部下行至前臂，由于距離術(shù)野較遠，一般不予以關注；而后支經(jīng)內(nèi)上髁附近走向前臂，正好位于術(shù)野當中，經(jīng)常被損傷。Sarris等[12]對20例肘管術(shù)后持續(xù)性肘部內(nèi)側(cè)疼痛患者進行了評估，發(fā)現(xiàn)65%的患者有內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)異常，其中40%的患者形成了內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)瘤。同樣Mackinnon等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)73%的患者有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)瘤。所以無論行哪種術(shù)式，都應該切開皮膚后，在淺筋膜中仔細尋找前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的后支，這樣才能避免不必要的損傷。

1.4 尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位后新卡壓點的形成

1.4.1 未切除的內(nèi)側(cè)間隔 Amadio和Beckenbaugh[14]在內(nèi)上髁近端的肌間隔處發(fā)現(xiàn)受壓迫尺神經(jīng)，并通過手術(shù)將其切開。Mahan等[15]從解剖學上證實了這種肌間隔的存在。通常，內(nèi)側(cè)肌間隔與尺神經(jīng)走形方向一致，正常情況下很少引起卡壓，但當尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位時，尺神經(jīng)需跨越內(nèi)側(cè)肌間隔，如該處的肌間隔沒有完全打開，術(shù)后易形成醫(yī)源性卡壓，致使癥狀不緩解或短期復發(fā)。多位作者[16-18]報道，在肘管翻修手術(shù)中發(fā)現(xiàn)未切除的內(nèi)側(cè)肌間隔是新的卡壓點。

1.4.2 轉(zhuǎn)位術(shù)后尺神經(jīng)與尺側(cè)腕屈肌的夾角太大 尺神經(jīng)發(fā)于臂叢內(nèi)側(cè)束，從上臂后內(nèi)側(cè)走行，經(jīng)肘管下行，從尺側(cè)腕屈肌兩個頭中間穿行經(jīng)過，后穿入前臂深層[19]。在尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)中，轉(zhuǎn)位后尺神經(jīng)與尺側(cè)腕屈肌的夾角太大，使尺神經(jīng)前置后發(fā)生扭結(jié)，增加了肘關節(jié)屈曲活動時肌肉對前置后神經(jīng)的牽拉、磨損及持續(xù)的壓迫，導致術(shù)后療效欠佳或復發(fā)。多名學者在翻修手術(shù)中發(fā)現(xiàn)[3，5，18]尺神經(jīng)在此處折曲，并指出這是造成術(shù)后癥狀不緩解或復發(fā)的重要原因。為解決此問題，常文凱等[3]還提出用尺神經(jīng)不對稱前置的技術(shù)方法，即在尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位時將前置的尺神經(jīng)近段前移幅度適度增大，遠段前移幅度略減小，使尺神經(jīng)在跨越肱骨內(nèi)上髁時，不對稱的位于內(nèi)上髁前方，避免形成弓形弧度，進而減小尺神經(jīng)與尺側(cè)腕屈肌的夾角，避免術(shù)后尺神經(jīng)在此扭結(jié)。

1.5 神經(jīng)纖維化及神經(jīng)周圍瘢痕黏連 肘部尺神經(jīng)受到卡壓時，O’Brien[20]認為其病理改變過程隨時間推移可分為3個時期，即慢性缺血水腫期、血-神經(jīng)屏障破壞期、嚴重的華勒氏變性期。尺神經(jīng)長期受壓，會引起的不可逆的神經(jīng)性病變，神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘，外膜增厚變硬，遠側(cè)軸突、髓鞘崩解，發(fā)生華勒氏變性，神經(jīng)干增粗變硬、膨大、發(fā)生梭形樣變，大量釋放炎性介質(zhì)活化成纖維細胞，進而造成卡壓段神經(jīng)的纖維化，軸索的連續(xù)性和軸突的生長受到了阻斷，進而造成神經(jīng)束內(nèi)纖維化。由于術(shù)中止血不徹底或術(shù)中不注意微創(chuàng)操作，神經(jīng)外膜與周圍組織易形成黏連，可引起神經(jīng)活動受限、新卡壓點形成。多位學者[21-24]在術(shù)后翻修的病例中報道過，即使初次手術(shù)進行了徹底松解治療，術(shù)后也極易再次形成瘢痕黏連。Rogers等[17-18]回顧性分析了14例尺神經(jīng)松解失敗的患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)上髁切除術(shù)后神經(jīng)瘢痕最嚴重，其次是尺神經(jīng)肌內(nèi)轉(zhuǎn)位及原位減壓術(shù)后的患者。

1.6 原位減壓造成的尺神經(jīng)半脫位 Dellon等[25]在尸體解剖研究中，發(fā)現(xiàn)原位減壓不能降低神經(jīng)內(nèi)壓力，并推測神經(jīng)上持續(xù)存在的張力可能是原位減壓失敗的原因。原位減壓解除了卡壓部位的壓迫，使手術(shù)獲得一定的療效，但因其僅僅釋放肘管頂部(Osborne韌帶)，而神經(jīng)不做前置、固定，神經(jīng)張力仍持續(xù)存在，導致尺神經(jīng)不穩(wěn)定，隨著肘部彎曲尺神經(jīng)可半脫位于肘前內(nèi)側(cè)。據(jù)報告[26]有2.4%～17.0%發(fā)生了這種情況。Vogel等[18]在18例翻修的患者中發(fā)現(xiàn)8例尺神經(jīng)不穩(wěn)定的現(xiàn)象。Antoniadis和Richter[27]在單純尺神經(jīng)減壓的10次失敗的病例中，發(fā)現(xiàn)了5次有尺神經(jīng)半脫位的情況，同時提出僅僅對尺神經(jīng)減壓，而不進行神經(jīng)轉(zhuǎn)位是術(shù)后尺神經(jīng)持續(xù)受到刺激而產(chǎn)生疼痛的來源。

2 手術(shù)治療

肘管翻修的術(shù)式多種多樣，包括神經(jīng)松解術(shù)、皮下轉(zhuǎn)位術(shù)、肌內(nèi)轉(zhuǎn)位術(shù)和肌下轉(zhuǎn)位術(shù)等，但沒有明確證明哪種術(shù)式更為優(yōu)越。

2.1 神經(jīng)松解術(shù) 常與其他術(shù)式相結(jié)合使用，在進行翻修手術(shù)時會發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)纖維化和尺神經(jīng)周圍瘢痕黏連，需通過神經(jīng)松解術(shù)來治療。Dagregorio和Saint-Cast[24]對9例尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位失敗的患者進行了神經(jīng)松解術(shù)，僅松解神經(jīng)周圍卡壓點，在2年的術(shù)后隨訪中，9例患者中有8例對手術(shù)結(jié)果是滿意的。

2.2 皮下轉(zhuǎn)位術(shù) 對于尺神經(jīng)原位松解失敗的患者，常行尺神經(jīng)皮下轉(zhuǎn)位術(shù)進行翻修，首先因為其是創(chuàng)傷最小的轉(zhuǎn)位術(shù)，其次因為其可以降低尺神經(jīng)內(nèi)的壓力。Caputo等[23]對20例肘管綜合征手術(shù)失敗后的患者行皮下轉(zhuǎn)位術(shù)，有15例(75%)取得了良好或極好的結(jié)果。Rogers等[17]報道了14例因肘管綜合征復發(fā)而進行翻修性神經(jīng)松解及尺神經(jīng)皮下轉(zhuǎn)位術(shù)的患者，指出所有患者的疼痛和感覺異常都有所改善，而且結(jié)果與疾病嚴重程度密切相關。

2.3 肌內(nèi)、肌下轉(zhuǎn)位術(shù) Vogel等[18]對18例復發(fā)的患者進行了合并屈曲旋前肌起點“Z”形延長的肌下轉(zhuǎn)位，這種肌肉的延長為尺神經(jīng)的轉(zhuǎn)位創(chuàng)造了額外的皮下空間，并防止屈肌旋前肌群的二次壓迫。盡管結(jié)果不如初次手術(shù)，但患者總體的滿意度為78%。Broudy等[22]發(fā)現(xiàn)10例翻修術(shù)后的患者中，有5例在肌下轉(zhuǎn)位后有殘留疼痛和感覺異常。Gabel等[16]報告了30例患者中有22例接受了翻修手術(shù)后對結(jié)果滿意，他們注意到年齡較大的、肌電圖顯示有去神經(jīng)支配的以及初次手術(shù)為肌下轉(zhuǎn)位術(shù)的患者，預后往往更差。他們分別對24例、1例和5例患者進行了皮下、肌內(nèi)和肌下轉(zhuǎn)位，術(shù)后經(jīng)過隨訪分析顯示，5例接受肌下轉(zhuǎn)位術(shù)的患者中有3例結(jié)果不佳，而24例接受皮下轉(zhuǎn)位術(shù)的患者中有4例結(jié)果不佳。Aleem等[28]表示盡管79%的翻修術(shù)后的患者表現(xiàn)出臨床改善，但與初次手術(shù)相比，翻修病例的預后還是較差，另21%的翻修術(shù)后患者的McGowan評分不斷變差。

2.4 伴隨治療 主要是在前面所講的術(shù)式的基礎上，用物理屏障將受傷的尺神經(jīng)與局部瘢痕環(huán)境隔離，同時通過保留生長因子提供更適宜的微環(huán)境來防止神經(jīng)周圍瘢痕黏連的形成。

2.4.1 異體材料包裹神經(jīng) 包括人工脫細胞人皮膚源性組織基質(zhì)、豬小腸黏膜下層的細胞外基質(zhì)、羊膜、膠原等成分的神經(jīng)包膜對尺神經(jīng)進行包裹，雖然對于這些物質(zhì)在卡壓性神經(jīng)病中的應用缺乏隨機、前瞻性的長期結(jié)果，但在一些研究中已表明了其較為有效的早期結(jié)果。由膠原、聚乙醇酸、己內(nèi)酯或豬細胞外基質(zhì)等制成的非自體包膜由于易用性和不會產(chǎn)生自體損傷的優(yōu)勢，變得更加流行，雖然使用非自體包裹物專門針對卡壓性周圍神經(jīng)病的臨床研究較少，但已有一些動物實驗明確表明支持它們的應用。Kokkalis等[29]通過對18只新西蘭兔一側(cè)坐骨神經(jīng)暴露后以豬小腸黏膜下層的細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)包裹，對側(cè)做假手術(shù)對照，在1個月、2個月和6個月時評估黏連的程度、運動傳導速度(motor conduction velocity，MCV)和組織學改變，與對照組均無統(tǒng)計學差異，并且外植體上可以觀察到血管形成和ECM材料的結(jié)合，從而證明了這種材料作為神經(jīng)包膜的可行性和安全性。Papatheodorou等[30]報告了豬小腸黏膜下層的ECM神經(jīng)包裹被應用在復發(fā)性肘管綜合征的患者的治療中，12例患者的疼痛、滿意度和握力均有顯著改善，平均靜態(tài)兩點鑒別覺從10.4mm提高到7.6 mm。Soltani等[31]對肘管綜合征復發(fā)的6名患者在進行了神經(jīng)松解后，用膠原神經(jīng)包膜給予包裹，其中有5例患者術(shù)后癥狀明顯改善，并且還提出了光滑的膠原表面可以改善神經(jīng)滑動、限制纖維進入的理論。

2.4.2 自體材料包裹神經(jīng) 自體靜脈：Sotereanos等[32]開發(fā)了一種更為普遍的技術(shù)，即用自體隱靜脈包裹尺神經(jīng)。Varitimidis等[33]對19例肘管和腕管綜合征復發(fā)患者，采用自體隱靜脈包裹術(shù)治療，術(shù)后所有患者均有疼痛減少和功能障礙的改善。該臨床研究得到了動物實驗結(jié)果[34]的支持，與未包裹的大鼠相比，在自體靜脈或膠原導管包裹的大鼠坐骨神經(jīng)切斷后修復較快，其神經(jīng)外瘢痕程度也較輕。

帶血管脂肪瓣：該技術(shù)值得討論的是與尺神經(jīng)皮下轉(zhuǎn)位聯(lián)合進行的帶血管脂肪瓣[35]，雖然作者最初描述該技術(shù)是在初次手術(shù)中的，但他們提供了在翻修手術(shù)中運用的思路。這種方法可以提供一個更為理想的神經(jīng)周圍環(huán)境，類似于小魚際脂肪墊瓣，其在頑固性腕管綜合征手術(shù)中的成功就是很好的證明[36]，但是他們無法證明比標準的筋膜吊帶在初次肘管綜合征患者術(shù)中具有統(tǒng)計學上的顯著優(yōu)勢[37]。這種技術(shù)需要在翻修手術(shù)中進行進一步的研究，但至少有動物試驗表明，帶血管的脂肪組織可以促進神經(jīng)再生[38]，并可作為自體移植、異種移植及同種異體移植的替代品，同時可避免了排異反應、自體損傷等風險。

3 總結(jié)與展望

由于肘管綜合征術(shù)后翻修率相對較低，故文獻數(shù)量有限，文獻中報道的病例也有限，需進行多中心的聯(lián)合研究，以期獲得更準確的研究成果。在治療方面，肘管綜合征術(shù)后翻修應通過術(shù)中觀察，個性化的選擇手術(shù)的方式，對尺神經(jīng)進行徹底的松解，盡可能保留伴隨血供，充分止血，并預防瘢痕黏連，確保重新建立的尺神經(jīng)通道的通暢。