龔輝，魯曉波

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

復發(fā)性髕骨脫位是膝關(guān)節(jié)在局部結(jié)構(gòu)先天發(fā)育不良或肌肉力量不平衡的基礎(chǔ)上，經(jīng)過輕微外傷而引起的，有的甚至沒有明確的外傷誘因而習慣性出現(xiàn)屈膝過程髕骨向外脫位，伸展后自行復位[1-2]。既往研究表明，復發(fā)性髕骨脫位的危險因素包括骨骼發(fā)育異常、周圍韌帶及軟組織損傷。長期髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)周圍肌群萎縮等嚴重不良后果，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量[3]。

對于存在發(fā)育畸形的復發(fā)性髕骨脫位患者常常選擇手術(shù)治療來恢復髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。以往常用的手術(shù)方式包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建(medialpatello femoralligament recongsruction，MPFLR)、外側(cè)髕股韌帶松解、脛骨結(jié)節(jié)結(jié)合髕腱移位等[4]。以往的臨床研究表明，這些手術(shù)方式治療復發(fā)性髕骨脫位已取得較好的手術(shù)療效，但仍有部分患者存在術(shù)后髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至再脫位的情況。多項研究認為股骨過度內(nèi)旋是復發(fā)性髕骨脫位手術(shù)失效的原因之一[5-8]。本研究對2015年1月至2016年12月采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)緊縮及外側(cè)松解聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨治療的8例復發(fā)性髕骨脫位患者資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，其中男2例，女6例；左膝3例，右膝5例；年齡19～35歲，平均(26.0±3.24)歲；身體質(zhì)量指數(shù)為18.8～26.5 kg/m2，平均(23.44±2.03)kg/m2；病程2～25年，平均7年。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書以及相關(guān)研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)髕骨不穩(wěn)定伴有脫位或部分脫位；(2)股骨頸前傾角>25°。排除標準：(1)X線片提示存在高位髕骨或低位髕骨；(2)CT提示脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibialtubercle-trochleargroovedistance，TT-TG)過大或存在脛骨扭轉(zhuǎn)過大；(3)首次發(fā)生的髕骨脫位；(4)創(chuàng)傷后畸形；(5)既往做過膝關(guān)節(jié)手術(shù)；(6)既往膝關(guān)節(jié)感染。

1.3 術(shù)前準備 患者術(shù)前均行常規(guī)檢查、?？撇轶w、標準膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、膝關(guān)節(jié)Laurin軸位與Merchant軸位及雙下肢全長X線片、雙下肢CT三維重建及膝關(guān)節(jié)MRI檢查。雙下肢CT三維重建測量指標包括股骨頸前傾角、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibialtubercle-trochleargroovedistance，TT-TG值)、insall指數(shù)、脛骨扭轉(zhuǎn)角及下肢內(nèi)外翻角度[9]。于膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片采用Dejour分型確定股骨滑車發(fā)育異常情況。所有患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前評估由同一組醫(yī)師完成。

1.4 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪單，取膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)和外上入路，采用關(guān)節(jié)鏡依次檢查滑膜、軟骨、半月板和交叉韌帶的情況[10-11]。使用刨刀及等離子刀修整損傷軟骨及半月板。關(guān)節(jié)鏡直視下對術(shù)前評估存在內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛的患者進行髕股韌帶緊縮術(shù)，對術(shù)前評估存在外側(cè)髕股韌帶松弛的患者進行松解。于股骨遠端內(nèi)側(cè)縱行切開內(nèi)側(cè)皮膚，鈍性分離皮下組織及肌肉顯露股骨外髁及股骨干遠端，在進行截骨之前將2枚克氏針在截骨平面的兩端準確放置于術(shù)前設(shè)置的旋轉(zhuǎn)角度中作為旋轉(zhuǎn)的指示器，指示術(shù)中截骨的旋轉(zhuǎn)角度。使用電鋸截斷股骨，外旋股骨遠端直至2枚克氏針完全平行，使用鋼板螺釘固定[12]。

1.5 術(shù)后處理 圍手術(shù)期采用快速康復(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念。術(shù)后予抗凝、預防感染及多模式鎮(zhèn)痛治療。待患者麻醉恢復后即指導其進行雙下肢肌肉等長收縮和踝泵運動；術(shù)后2 d拔除負壓引流管，患者可下地部分負重行走并進行肌力、關(guān)節(jié)活動度鍛煉。要求術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)恢復至0°～90°，1～4周膝關(guān)節(jié)屈曲ROM達0°～120°，術(shù)后1個月可完全負重行走。術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪復查膝關(guān)節(jié)功能恢復情況，術(shù)后3個月門診隨訪復查膝關(guān)節(jié)X線片觀察截骨愈合情況。

1.6 評估參數(shù) 所有患者于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月進行功能評價，評估髕骨穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力及膝關(guān)節(jié)活動度，采用Lysholm評分、Kujala評分及VAS評分評價術(shù)后療效。采用髕骨外推活動度、J-sign試驗及外推恐懼試驗等評估髕骨穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

8例復發(fā)性髕骨脫位患者中合并髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，合并膝關(guān)節(jié)腔游離體2例，合并半月板損傷1例，分別于關(guān)節(jié)鏡直視下行軟骨修整、微骨折、游離體取出和半月板修整。術(shù)前股骨頸前傾角28.3°～40.3°，平均(34.08±4.11)°。TT-TG值12～19 mm，平均(14.63±2.32)mm；Insall指數(shù)0.98～1.18，平均(1.07±0.06)。8例8膝均采用股骨去旋轉(zhuǎn)截骨+外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮。術(shù)后股骨頸前傾角為13.7°～22.8°，平均(18.80±3.20)°，糾正股骨頸前傾角9.1°～21.3°，平均(15.28±5.17)°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)，TT-TG值及Insall指數(shù)較術(shù)前無變化。

術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均(10.25±3.61)個月。末次隨訪時所有患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力Ⅳ～Ⅴ級，患膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，隨訪期內(nèi)均未再次發(fā)生髕骨脫位或半脫位。末次隨訪時Lysholm評分(85.63±5.52)分，較術(shù)前(33.75±8.64)分有明顯改善(P<0.05，見表1)；IKDC評分為(88.25±4.36)分，較術(shù)前的(41.87±6.17)分有明顯改善(P<0.05，見表1)。VAS評分為(1.75±0.70)分，較術(shù)前的(3.00±1.19)分有明顯改善(P<0.05，見表1)。所有患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、術(shù)后傷口感染、骨折不愈合及深靜脈血栓形成等不良事件。

表1 手術(shù)前后股骨頸前傾角、Lysholm評分、Kujala評分及VAS評分變化比較

典型病例為一24歲女性患者，雙膝關(guān)節(jié)反復扭傷6年余，加重3個月余；查體：右膝髕骨滑車間隙增寬，髕骨外移Ⅱ度，磨髕試驗(+)，抽屜試驗(-)，恐懼試驗(-)，ROM 10°～100°。診斷：雙膝復發(fā)性髕骨脫位。本次針對右側(cè)行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)緊縮及外側(cè)松解聯(lián)合股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力Ⅴ級，患膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，隨訪期內(nèi)均未再次發(fā)生髕骨脫位或半脫位(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前股骨頸前傾角30.7°

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后股骨頸前傾角21.6°，較術(shù)前糾正9.1°

3 討 論

本研究報告了8例患者進行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。所有患者均表現(xiàn)為股骨內(nèi)旋過高并出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前痛和髕骨不穩(wěn)癥狀。VAS評分的降低顯示疼痛顯著減少，各項功能評分的提升顯示患者功能情況恢復良好，隨訪期間均未發(fā)生髕骨再次脫位，通過股骨去旋轉(zhuǎn)截骨，所有病例均獲得髕股穩(wěn)定性和功能康復，取得了良好的手術(shù)效果。

復發(fā)性髕骨脫位的病理因素呈現(xiàn)多元化的特點，包括骨性因素和軟組織因素。而髕骨復發(fā)性脫位的根本原因是力學環(huán)境的異常，包括下肢全長的異常和膝關(guān)節(jié)局部的異常。過去并沒有將下肢水平面畸形加入復發(fā)性髕骨脫位的評估中。Schmeling的研究中發(fā)現(xiàn)滑車發(fā)育不良、外翻畸形、脛骨外旋的增加和股骨內(nèi)旋都是復發(fā)性髕骨脫位的危險因素[13]。在過去采用傳統(tǒng)三聯(lián)術(shù)式，即以內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建術(shù)合并改良Furkerson截骨術(shù)(脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù))及外側(cè)支持帶松解術(shù)治療復發(fā)性髕骨脫位取得了良好的手術(shù)效果，但存在約1/5的患者未恢復髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[14]。Frosch等[13]認為這部分患者的手術(shù)失敗與下肢力線的旋轉(zhuǎn)畸形相關(guān)(包括股骨的內(nèi)旋>30°和脛骨的外旋>45°)。張志軍[6]的研究中報道，對于行MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨的復發(fā)性髕骨脫位患者，增大的股骨頸前傾角對術(shù)后髕骨穩(wěn)定性有負面影響，可能會增加術(shù)后髕骨的外向松弛度，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較差。Nelitz等[15]的研究認為股骨頸前傾角的增加是導致MPFL重建失敗的原因之一。作者認為對于存在骨性結(jié)構(gòu)異常的患者，單純?nèi)?lián)術(shù)式是不合適的。

Shigeru等[16]采用三維CT重建的方法測量股骨頸前傾角，正常人股骨頸前傾角為(15.6±6.7)°，發(fā)現(xiàn)部分復發(fā)性髕骨脫位患者的股骨頸前傾角顯著大于正常人。Peter的生物力學研究發(fā)現(xiàn)，在尸體標本中當股骨內(nèi)旋增加時會導致髕骨后壓中心外移，增加髕骨的外側(cè)移動[17]。對于存在股骨旋轉(zhuǎn)畸形的患者，患者發(fā)生髕骨脫位的病因為股骨畸形導致的力學環(huán)境異常，僅做軟組織手術(shù)未解決根本問題。對此類患者僅做軟組織手術(shù)存在兩方面的影響。第一，患者術(shù)后MPFL有較高的失效率，導致再次脫位；第二，未發(fā)生再次脫位的患者功能評分和髕骨穩(wěn)定性恢復較差，而復發(fā)性髕骨脫位多見于中青年，較差的功能評分和髕骨穩(wěn)定性不能滿足此類患者較高的功能要求[6，12，18]。Nelitz、Dickschas及Imhoff等[15，19-20]的研究表明股骨遠端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)能夠很好地恢復髕骨的穩(wěn)定性，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復較好，是髕股不穩(wěn)定患者一種很好的治療選擇。股骨遠端截骨已經(jīng)是成熟的微創(chuàng)手術(shù)，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，在與患者進行充分溝通后可以考慮行截骨手術(shù)[21-22]。

本研究的局限性：(1)本研究為回顧性研究；(2)本研究病例數(shù)量較少，可能存在病例選擇偏倚；(3)本研究隨訪時間較短，后續(xù)研究還需大樣本研究及延長隨訪時間。

對于存在股骨過度內(nèi)旋畸形的復發(fā)性髕骨脫位患者，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)緊縮及外側(cè)松解聯(lián)合股骨去旋轉(zhuǎn)截骨可以恢復患者髕骨穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。