莫艷麗，高雅茹

漢中市鐵路中心醫(yī)院婦科1、產(chǎn)科2，陜西 漢中 723000

宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的最主要的一個惡性腫瘤，有研究指出每年全球范圍內(nèi)有50 萬例新增患者，嚴重危害者女性的健康和預(yù)后[1]。近年來，隨著宮頸癌液基薄層細胞篩查(TCT)技術(shù)在各級醫(yī)院的推廣與廣泛應(yīng)用，宮頸癌可以早期識別、干預(yù)，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的檢出率也越來越高[2-3]。高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(HSIL)是最嚴重的宮頸病變之一，很容易發(fā)展為宮頸癌，如不能及時治療可對患者的生命安全造成威脅。宮頸錐切術(shù)是現(xiàn)階段治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要手術(shù)方法，但是術(shù)式具有多樣性且其優(yōu)缺點不一而足，因而也沒有對最佳術(shù)式達成共識。宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)是既往應(yīng)用比較多的一種治療術(shù)式且療效較為確切，宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)(TCRC)是一種新型的高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療術(shù)式[4]，目前關(guān)于其療效的報道相對較少。因此，本研究以高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對象，對比了宮頸冷刀錐切術(shù)和宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年12月漢中市鐵路中心醫(yī)院收治的136例高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對象。納入標準：①術(shù)前經(jīng)陰道鏡檢查、宮頸活檢病理，符合HSIL 診斷標準[5]，包括CINⅡ級(P16免疫組化陽性)和Ⅲ級；②伴有或者不伴有人乳頭瘤病毒(HPV)陽性；③要求生育功能保留。排除標準：①既往宮頸手術(shù)病史或者有宮頸產(chǎn)傷史者；②合并生殖道感染、生殖道畸形以及肝腎功能障礙、惡性腫瘤患者；③妊娠者；④宮頸萎縮無法CKC治療者；⑤外地患者及其他無法接受規(guī)律隨訪者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組對照組各68 例，分別接受TCRC 和CKC 治療，兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者接受宮頸冷刀錐切術(shù)治療。靜脈全麻或腰麻，體位為膀胱截石位。常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露宮頸，病變區(qū)域碘試驗顯示。采用宮頸鉗固定宮頸，同時進行牽拉。宮頸注射稀釋后的垂體后葉素。在距碘試驗不著色區(qū)邊緣外5 mm處進行定位，做一環(huán)形切口，錐形切除宮頸，切除范圍包括宮頸管黏膜、腺體及部分肌層，錐高20～25 mm。導(dǎo)尿管暫時放置于宮頸管，縫合創(chuàng)面、重建外口；然后把導(dǎo)尿管放置到宮頸管內(nèi)起到引流作用。標本送病理科檢查。

1.2.2 觀察組 該組患者接受宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)治療。首先在術(shù)前6 h 口服米索前列醇，劑量為0.6 mg。麻醉方法、體位同對照組，導(dǎo)尿后將陰道窺器置入，同時使宮頸暴露，進行碘試驗使病變區(qū)域得以顯示，使用Hegar擴宮條將宮頸擴張后置入宮腔鏡，對宮腔、宮頸管等進行全面檢查，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉予以電切除。然后對宮頸使用宮腔鏡電切環(huán)予以錐切，包括宮頸管黏膜及淺肌層，錐高25～30 mm，順時針切除宮頸一周。標本送病理科檢查。

1.3 觀察指標與評價方法 比較兩組患者圍手術(shù)期的臨床指標，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后組織的病理符合及切緣的情況、住院時間等。隨訪2年，比較兩組患者宮頸狹窄、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。病理符合是指術(shù)后切除宮頸組織標本病理結(jié)果與術(shù)前檢查結(jié)果的一致情況，即均為HSIL。宮頸標本切緣陽性指術(shù)后標本病理檢查出現(xiàn)任何一個切緣的HSIL 病變，或者HSIL病變與切緣距離在1 mm以內(nèi)。宮頸狹窄是指患者出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，部分患者出現(xiàn)痛經(jīng)明顯。術(shù)后復(fù)發(fā)指患者術(shù)后病理提示切緣沒有殘留，6個月行TCT檢查出現(xiàn)異常[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較 兩組患者均成功實施了宮頸錐切術(shù)治療，無中轉(zhuǎn)其他手術(shù)病例，手術(shù)成功率為100%；兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)觀察組對照組t值P值68 68 32.98±6.29 33.09±5.47 0.302＞0.05 15.02±3.96 23.38±6.28 8.073＜0.05 4.38±1.20 5.73±0.97 7.215＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后病理情況比較 兩組患者術(shù)后病理符合率及切緣陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后病理情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 所有患者均完成了為期2 年的隨訪，兩組患者的宮頸狹窄發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

宮頸癌是一種在我國具有較高發(fā)病率和病死率的女性生殖道惡性腫瘤，每年罹患宮頸癌的女性患者數(shù)高達13.23萬，約占世界宮頸癌患病總數(shù)的1/3，對女性健康及生命安全均造成了嚴重的威脅[7-8]。隨著對宮頸癌發(fā)病機制研究的深入，目前其病因?qū)W已經(jīng)較為清晰，甚至認為本病是一種可以明確病因的腫瘤，即宮頸癌的發(fā)生主要與HPV 感染有關(guān)。宮頸癌早期識別、早期治療效果較好，自宮頸癌篩査普遍開展之后，宮頸癌的發(fā)病率及死亡率在全球范圍內(nèi)均有明顯下降趨勢[9]。宮頸上皮內(nèi)瘤變指的是宮頸上皮的不典型增生病變，與宮頸浸潤癌具有密切的關(guān)系。在CIN 中，HSIL 處于比較危險的等級，因為具有較強的癌變潛能，被視為宮頸癌真正的癌前病變，如果不予處理則很容易發(fā)展為宮頸浸潤癌[10]。因此一旦HSIL 被確診，則應(yīng)對患者進行及時的手術(shù)治療，進而減少患者宮頸癌前病變致宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險，改善患者的預(yù)后。

臨床上針對HSIL 的手術(shù)方式包括宮頸錐形切除術(shù)和全子宮切除術(shù)，前者主要適用于合并其他婦科疾患或者年齡相對較大、宮頸萎縮者，以及無生育要求的患者[11-12]。后者即宮頸錐形切除術(shù)是目前治療HSIL的首選方案，該術(shù)式能夠?qū)m頸病變程度進行準確的判斷，可對病變進行相對完整的切除。宮頸錐切術(shù)也能避免全子宮切除術(shù)引起的手術(shù)范圍不足或者過度的風(fēng)險[13]。宮頸錐切術(shù)具有多種術(shù)式如CKC、TCRC、宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)、宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術(shù)(HCKC)等[14]。宮頸冷刀錐切術(shù)是一種治療HSIL經(jīng)典的手術(shù)方法，且該術(shù)式對器械、耗材少，器械要求低；此外，CKC治療HSIL還具有術(shù)后殘留率低、患者預(yù)后良好等一系列優(yōu)點，因此廣受基層醫(yī)院的重視[15-16]。不過CKC也具有術(shù)后感染、術(shù)后出血等發(fā)生率高的不足，容易引起宮頸管黏連和機能不全等并發(fā)癥。TCRC 則是一種目前應(yīng)用尚不廣泛的、相對新型的錐切術(shù)式，其原理在于對宮頸使用宮腔鏡電切環(huán)進行錐切，且錐切后對宮頸創(chuàng)面使用滾球電凝進行止血，出血量相對較少，不需要縫合宮頸[17-18]。本研究以高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對象，主要通過與經(jīng)典的宮頸冷刀錐切術(shù)對比，探討宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)治療的效果。結(jié)果表明，兩組共136 例患者均成功實施了宮頸錐切術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%。兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明了TCRC 確實具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。另一方面，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后病理符合率及切緣陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。盡管兩種術(shù)式術(shù)后病理符合率均在70%以上，但也說明宮頸多點活檢結(jié)果診斷CIN存在一定的局限性。截止到隨訪2年，觀察組與對照組宮頸狹窄發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明了兩種術(shù)式預(yù)后效果相當(dāng)。

綜上所述，對于高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變而言，宮頸冷刀錐切術(shù)和宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)均是有效的治療術(shù)式，但是后者可以減少術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)較快，值得進一步的推廣應(yīng)用。