張文，陳嬌，朱琦，郭楠，劉丹，伍婷，代小惠，羅紅

四川大學華西第二醫(yī)院超聲醫(yī)學科/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041

胎兒小下頜畸形主要表現為下頜短小、頜內收、頦骨后縮、下唇較上唇位置錯位[1]，與遺傳因素(染色體或非染色體因素)、環(huán)境因素密切相關[2-3]。小下頜畸形出生后易發(fā)生急性呼吸窘迫風險，若合并其他結構畸形，嚴重影響患兒出生后生活質量，所以產前超聲檢查提高胎兒小下頜畸形檢出率變得尤為重要。本研究旨在探討產前超聲檢查診斷胎兒小下頜畸形的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2018年1月在四川大學華西第二醫(yī)院超聲科進行產前超聲檢查，并篩查出可疑胎兒下頜畸形的44例孕婦的臨床資料。

1.2 檢查方法 采用GE Voluson 730、E8 或Philips IU22、EPIQ7等多普勒超聲診斷儀，二維凸陣探頭(頻率3.0～5.0 MHz)及三維容積探頭(頻率4.0～8.0 MHz)。孕婦取仰臥位檢查。對高度懷疑小下頜畸形胎兒進行系統(tǒng)序貫篩查，按產前系統(tǒng)超聲檢查標準進行存圖。重點掃查胎兒顏面部正中失狀切面、冠狀切面及橫切面，觀察胎兒眼、鼻、唇、腭、下頜及下頦，篩查出可疑小下頜畸形的胎兒，即正中失狀面顯示胎兒下頜骨短小、明顯后縮或者缺如，下頜骨“S”形幅度異?；蛘呦В⒆屑殥卟樘菏欠窈喜⑵渌Y構的畸形。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS.20統(tǒng)計學軟件進行分析。定量資料呈正態(tài)分布用均數±標準差(±s)表示。

2 結果

2.1 可疑小下頜畸形胎兒合并其他畸形的類型 44例胎兒可疑小下頜畸形的孕婦平均年齡(28.9±6.1)歲(范圍 19～42 歲)，平均孕周(26.6±4.6)周(范圍 12～37周)。僅有7 例孕婦為單純性小下頜畸形，5 例合并羊水過多，余下37例均合并其他系統(tǒng)的異常。合并羊水過多的有25例(25/44，56.8%)，合并皮膚骨骼肌系統(tǒng)畸形的有 29 例(29/44，69.5%)(圖1)，包括 20 例雙足，雙手姿勢異常，11例四肢短小，3例尺橈骨發(fā)育不良，4例脊柱發(fā)育異常，3例胸腔狹小，5例皮膚水腫，1例膈疝，3 例臍膨出等。合并顏面部畸形11 例(11/44，25%)胎兒中，3例合并唇、腭裂，6例合并耳朵發(fā)育異常(圖2)，1例合并雙側眼距增寬，2例鼻骨缺失或發(fā)育異常。合并顱腦結構異常胎兒共9例(9/44，20.5%)，其中5例合并脈絡叢囊腫，2 例合并 Dandy-Walker，1 例合并第三側腦室增寬、1 例透明隔偏窄。合并消化道畸形11 例胎兒中(11/44，25%)8 例合并胃泡未顯示或者偏小，2例合并腸管回聲增強，1 例合并肛門閉鎖。合并心內結構異常胎兒共有10例(10/44，22.7%)，其中包括1例心內膜墊缺失、1 例左心發(fā)育不良綜合征、6 例室間隔缺損及4例左心室點狀強回聲。合并泌尿系異常的有2例(2/44，4.5%)，主要為腎臟集合部分離或積水，其他有7 例(7/44，15.9%)胎兒還出現單臍動脈、臍帶扭轉，臍血流頻譜異常等。

圖1 胎兒小下頜畸形合并左足內翻

圖2 胎兒小下頜畸形合并耳位異常

2.2 可疑小下頜畸形胎兒妊娠結局及其染色體情況 根據隨訪結果，將妊娠結局分為活產組和不良妊娠結局組，其中不良妊娠結局包括死胎、引產。在44 例可疑小下頜畸形的胎兒中失訪7 例，余下活產組僅為5例，均為單純性小下頜畸形或僅合并羊水過多，不良妊娠結局組32 例。在隨訪的37 例孕婦中有8 例未行染色體檢查，在29例行染色體檢查胎兒中7例為18-三體，5 例為13-三體，1 例為21-三體，3 例為其他染色體異常，如染色體缺失、嵌合體等，13例未見明顯染色體異常。

3 討論

小下頜畸形是面部的一種畸形，其主要特征是下頜骨發(fā)育不全、小而后退的下巴，從而不能將舌頭的位置固定在前方的位置，胚胎學上認為小下頜畸形是神經嵴細胞群發(fā)育不全引起，它可以是孤立的，但往往合并了其他結構的異常[4-7]，最常見的是骨骼肌系統(tǒng)的畸形，本研究也是合并骨骼肌系統(tǒng)的畸形最多見，其次分別為顏面部、消化系統(tǒng)及心臟畸形。本研究最早一例胎兒是在12 周行NT 檢查時發(fā)現了有小下頜畸，合并NT 測值偏高，骶尾部異常、下肢長骨發(fā)育異常、雙手姿勢異常及唇裂。所以在產前超聲檢查中，一旦懷疑小下頜畸形，檢查者必須盡可能全面地篩查其他各個系統(tǒng)的畸形，重點關注皮膚骨骼肌系統(tǒng)、顏面部、消化系統(tǒng)及心臟畸形。而且早期、全面篩查更利于臨床診治、及早干預，減輕對孕婦的損害。

下頜骨的發(fā)育主要源于孕早期的口腔蠕動[8]，任何遺傳因素(染色體或非染色體因素)、環(huán)境因素都可能導致下頜骨發(fā)育異常。小下頜畸形與染色體異常密切相關，國外學者報道最常見的染色體異常為三倍體，在染色體異常中25%合并小下頜畸形[7]，以18-三體最為多見。本研究也是18-三體染色體異常最多見，其次為13-三體染色體異常，而21-三體、嵌合體、染色體缺失均較罕見，與國外研究情況基本一致[6]。因此，產前超聲對胎兒下頜骨的檢查至關重要，胎兒小下頜畸形同為染色體異常的軟指標，且高度提示了非整倍體異?；蚓C合征的發(fā)生[9-12]。值得注意的是，本研究13例胎兒染色體未見明顯異常，其中5例為孤立性小下頜畸形，有學者認為孤立性小下頜畸形是Pierre-Robin綜合征的組成部分，而Pierre-Robin綜合征潛在的病因尚未明確，有待進一步研究[13]。其中8例合并了其他系統(tǒng)嚴重畸形，隨訪過程中發(fā)現，這8例孕婦，夫妻雙方染色體均正常，但在孕早期部分孕婦有不良環(huán)境接觸史，如甲醛接觸史、感冒史、動物接觸史等，這些可能是導致胎兒畸形的環(huán)境因素。本研究更加強調當前孕期環(huán)境因素不容忽視。有研究發(fā)現人巨細病毒感染影響胎兒下頜骨的發(fā)育，在巨細胞感染后的動物模型中，可發(fā)現第一腮弓發(fā)育受損，顏面部發(fā)育異常，且有個案報道，在孕29周時對感染人巨細胞病毒的孕婦做產前超聲檢查時發(fā)現胎兒出現小下頜畸形、唇裂等多種畸形[14]。所以孕婦要注意孕期保健，有高危因素者一定要積極完善產前超聲檢查及相關染色體檢查，減少缺陷兒的出生。

在產前超聲檢查中，檢查者通過主觀或者客觀指標來診斷小下頜畸形[15]。主觀診斷通過觀察面部輪廓的正中失狀，并評估下頜骨與其他部位之間的幾何關系，即正中失狀面顯示胎兒下頜骨短小、明顯后縮或者缺如，下頜骨“S”形幅度異常或者消失。下頜角小于50°常作為客觀評定標準[16]。用下頜角診斷的優(yōu)勢在于它也可以回顧性測量，在切面標準情況下可做出客觀診斷，客觀地反映下頜畸形的嚴重程度。然而，如果胎位不正，下頜角無法準確測量，影響小下頜畸形的診斷，所以臨床上仍主要使用主觀診斷標準。其他客觀指標，如下頜角、下頜骨前后徑、下頜指數等作為參考，輔助診斷。同時隨著影像學技術的發(fā)展，胎兒磁共振技術有助于小下頜畸形的定量診斷[17]。

本研究發(fā)現小下頜畸形往往合并其他系統(tǒng)的畸形或染色體異常，預后相對較差，大部分孕婦選擇終止妊娠。而僅為孤立性小下頜畸形，排除染色體畸形后，5 例孕婦選擇繼續(xù)妊娠。所以產前工作者要正確認識小下頜畸形，減少過度引產率。值得注意的是胎兒出生后由于不同程度的下頜短小及后退，新生兒可能出現呼吸不暢，未及時處理可導致新生兒缺氧、甚至窒息。所以在產前診斷為小下頜畸形的胎兒在生產時，產科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生必須要保證胎兒分娩后呼吸道通暢，減少不必要的損傷。國外也有研究報道，對嚴重小下頜畸形的胎兒行宮內分娩治療[18-19]，利用母體-胎兒血液循環(huán)維持胎兒血供，快速建立氣道后，再阻斷胎兒臍血流，進一步防止缺氧。所以產前超聲對其早診斷，指導臨床干預有重要作用。