何 軍 郭明娟 李志麟

佛山市婦幼保健院(廣東 佛山 528000)

隱匿性陰莖是小兒男性常見(jiàn)的陰莖先天性發(fā)育畸形疾病，近十多年來(lái)，隨著人們對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的增加，以及肥胖兒的增多，就診率逐漸增高。隱匿性陰莖的治療以手術(shù)為主，臨床上手術(shù)方法各異，各有優(yōu)劣[1-4]。無(wú)論采用何種手術(shù)方式，術(shù)后均可能出現(xiàn)切口感染、陰莖體回縮、神經(jīng)血管損傷及包皮相關(guān)并發(fā)癥，如包皮水腫、包皮疤痕、包皮壞死等，導(dǎo)致患兒及其家屬滿(mǎn)意度明顯下降。筆者前期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患兒及其家屬對(duì)術(shù)后陰莖外觀及總體滿(mǎn)意度均較低。對(duì)此，筆者據(jù)上海交大附屬仁濟(jì)醫(yī)院葉惟靖教授治療尿道下裂的臨床經(jīng)驗(yàn)—通過(guò)皮膚減張，可降低尿道下裂術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，將輔助皮膚開(kāi)窗技術(shù)應(yīng)用于部分隱匿性陰莖的手術(shù)治療中，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取佛山市婦幼保健院2016年6月1日至2018年5月31日行隱匿性陰莖手術(shù)治療的患兒157例，將術(shù)中出現(xiàn)包皮水腫明顯、包皮張力較大、包皮不對(duì)稱(chēng)，或包皮局部皺褶等情況的患兒作為研究對(duì)象，共98例。對(duì)照組45例患兒未采用輔助皮膚開(kāi)窗術(shù)進(jìn)行研究，開(kāi)窗組53例均采用輔助皮膚開(kāi)窗術(shù)。患兒年齡開(kāi)窗組2歲6個(gè)月～12歲8個(gè)月，平均年齡(6.99±2.97)歲，對(duì)照組為2歲6個(gè)月～12歲，平均年齡(7.11±2.93)歲，兩組患兒年齡(t=-0.20，P>0.05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)均采用全麻+骶管麻醉。

1.2手術(shù)方法 麻醉成功后，患兒取仰臥位。根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)中的相關(guān)情況，予以相應(yīng)的手術(shù)處理，手術(shù)步驟主要包括陰莖皮膚完全脫套、陰莖根部固定以及陰莖包皮整復(fù)3個(gè)方面，總體達(dá)到以下要求：1)切斷限制陰莖伸出的異常發(fā)育纖維條索；2)陰莖皮膚要盡量游離脫套至陰莖根部，延長(zhǎng)過(guò)短的陰莖皮膚，改善附著不良所致陰莖皮膚過(guò)短；3)松解切除包皮口瘢痕的束縛；4)矯正蹼狀陰莖陰囊角。手術(shù)方式包括改良Shiraki術(shù)，Devine術(shù)、Brisson術(shù)、Sugita術(shù)及其相關(guān)改良術(shù)式。

手術(shù)過(guò)程中，開(kāi)窗組如遇到包皮水腫明顯、包皮張力較大、包皮不對(duì)稱(chēng)、包皮局部皺褶等情況，均于術(shù)中予以局部皮膚開(kāi)窗，具體手術(shù)步驟為：包皮復(fù)原后，全面檢查陰莖包皮，于包皮水腫明顯、張力大、局部皺褶等位置，記號(hào)筆予以標(biāo)記，用尖刀片逐一作一長(zhǎng)約1～3mm、深僅達(dá)皮下的小切口，盡量不要穿過(guò)皮下組織，以包皮達(dá)到無(wú)張力、無(wú)明顯皺褶為宜。將止血海綿壓成薄片，環(huán)形覆蓋包皮切口，紗布包繞陰莖體3圈，剪除牽引龜頭的 Proline線(xiàn)，壓迫止血，醫(yī)用膠粘合針孔，陰莖體外層使用彈力繃帶加壓包扎。見(jiàn)圖1。

圖1 隱匿性陰莖患兒皮膚開(kāi)窗操作示意圖 注 A:術(shù)前外觀；B：術(shù)中標(biāo)記陰莖相應(yīng)皮膚；C：尖刀片于標(biāo)記部位開(kāi)窗；D：開(kāi)窗結(jié)束后外觀。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患兒均予以靜脈預(yù)防抗感染治療，保留導(dǎo)尿管3～7d，以利術(shù)后傷口護(hù)理。術(shù)后第3天拆除切口敷料，予第一次換藥，并觀察手術(shù)切口感染情況，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎陰莖體3-4d，使脫套的包皮與陰莖體緊密愈合黏連。

1.4觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診隨訪或電話(huà)問(wèn)訪，所有患者兒均獲得隨訪。主要觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，調(diào)查患者家屬滿(mǎn)意度情況。調(diào)查內(nèi)容參考Herndon等[5]及陶暢等[6]所涉及的有關(guān)隱匿性陰莖術(shù)后療效評(píng)價(jià)的相關(guān)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)后切口感染發(fā)生率比較 開(kāi)窗組術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口感染率為9.43%(5/53)，略高于對(duì)照組6.67%(3/45)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)。

2.2兩組患兒術(shù)后包皮相關(guān)并發(fā)癥比較 開(kāi)窗組術(shù)后包皮相關(guān)發(fā)癥總發(fā)生率為3.77%，低于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.93，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后包皮相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

2.3兩組患兒術(shù)后陰莖外觀滿(mǎn)意度比較 開(kāi)窗組術(shù)后陰莖外觀滿(mǎn)意度為79.25%，高于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.20，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后陰莖外觀滿(mǎn)意度比較(%)

3 討論

隱匿性陰莖為陰莖肉膜層先天發(fā)育不良所致的先天性畸形疾病，多伴有包皮發(fā)育不良、陰莖體外觀顯露異常等主要表現(xiàn)，對(duì)患兒機(jī)體正常發(fā)育與生活質(zhì)量影響較大。目前，關(guān)于隱匿性陰莖的發(fā)病機(jī)理仍未明確，但隱匿性陰莖發(fā)病后若未能得到及時(shí)有效的治療，則會(huì)導(dǎo)致陰莖發(fā)育受到影響，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)生理及心理障礙，嚴(yán)重降低患兒的生活質(zhì)量，因此需采取合理的手術(shù)方式為患兒實(shí)施治療[7,8]。

隱匿性陰莖的手術(shù)方法較多[1,2,4,9-13]，處理原則不外乎陰莖皮膚脫套，切除發(fā)育不良的攣縮肉膜及纖維索帶，將陰莖體縫合固定，防止回縮，并將包皮重新分布覆蓋陰莖體。但不管何種方法，均會(huì)遇到不同程度的相關(guān)并發(fā)癥。唐達(dá)星等[14]發(fā)現(xiàn)隱匿性陰莖術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)13.6%，主要有包皮水腫、包皮血腫、皮瓣壞死、陰莖體回縮、感染等。包皮水腫為隱匿陰莖手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，大多為淋巴回流障礙所致。Yang等[15]進(jìn)行隱匿性陰莖改良Devine術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)大部分患兒術(shù)后出現(xiàn)包皮水腫，其中約10%患兒術(shù)后于包皮系帶處出現(xiàn)明顯的水腫，3個(gè)月后才緩慢消失。另一項(xiàng)研究[16]對(duì)57例隱匿性陰莖患兒行Sugita術(shù)式，術(shù)后平均隨診26個(gè)月，發(fā)現(xiàn)所有患兒術(shù)后出現(xiàn)包皮水腫，其中2例由于手術(shù)縫合處瘢痕攣縮導(dǎo)致持續(xù)淋巴水腫，家屬對(duì)術(shù)后陰莖外觀不滿(mǎn)意，要求再次手術(shù)。Li等[17]發(fā)現(xiàn)采用Shiraki術(shù)式的患兒術(shù)后整體具有較好的陰莖外觀，但仍有明顯包皮水腫和較多的切口瘢痕，總體滿(mǎn)意度下降。為此，針對(duì)術(shù)后包皮相關(guān)并發(fā)癥，筆者將上海仁濟(jì)醫(yī)院葉惟靖教授處理尿道下裂皮瓣壞死的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于隱匿性陰莖的手術(shù)治療中，較好的解決了上述問(wèn)題，雖然有諸如局部滲血滲液、增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但只要術(shù)中包扎得當(dāng)，術(shù)后加強(qiáng)切口護(hù)理，臨床實(shí)踐證明，并未明顯增加上述風(fēng)險(xiǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)開(kāi)窗組術(shù)后切口感染率(9.43%)，略高于對(duì)照組(6.67%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明皮膚開(kāi)窗并未明顯增加局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過(guò)比較兩組患兒術(shù)后包皮相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)開(kāi)窗組術(shù)后包皮相關(guān)發(fā)癥總體發(fā)生率低于對(duì)照組(3.77% vs 46.67%，P<0.05)，其中包皮水腫情況，低于對(duì)照組(3.77% vs 26.67%，P<0.05)，尤其是無(wú)包皮壞死發(fā)生，這可能與局部切口感染和包皮水腫發(fā)生率低有關(guān)。以往包皮壞死的病例主要存在包皮嚴(yán)重水腫問(wèn)題，導(dǎo)致局部張力大，血運(yùn)欠佳，局部缺血，局部感染風(fēng)險(xiǎn)增加等，最終導(dǎo)致包皮壞死的結(jié)局。皮膚開(kāi)窗技術(shù)正是基于皮膚減張，降低陰莖包皮局部張力，從而改善局部包皮血運(yùn)，降低包皮壞死發(fā)生率。

隱匿陰莖手術(shù)后滿(mǎn)意度調(diào)查也是術(shù)后隨訪的重要內(nèi)容。滿(mǎn)意度的高低從側(cè)面也能間接反映出治療手段的有效性及實(shí)用性。當(dāng)前臨床上家屬及患者對(duì)隱匿性陰莖矯形手術(shù)的滿(mǎn)意度主要從陰莖外觀、陰莖大小、排尿狀況等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[18]。筆者將兩組患兒家屬對(duì)術(shù)后陰莖外觀的滿(mǎn)意度進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)開(kāi)窗組術(shù)后家屬對(duì)陰莖外觀的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(79.25% vs 26.67%,P<0.05)。

本研究效果滿(mǎn)意，可能原因主要在于：①皮膚開(kāi)窗降低了包皮的張力，有效改善局部血運(yùn)及淋巴回流情況，從而降低了術(shù)后包皮水腫及包皮壞死的概率，改善了術(shù)后陰莖的外觀；②隱匿性陰莖術(shù)中出現(xiàn)的皮膚皺褶一般需額外增加局部整形步驟，增加手術(shù)縫合機(jī)會(huì)，從而增加了術(shù)后陰莖包皮疤痕的數(shù)量。皮膚局部開(kāi)窗可減少上述步驟，只需皮膚皺褶處開(kāi)1～3mm窗口，通過(guò)皮膚自身細(xì)胞的移行、增殖等功能修復(fù)創(chuàng)面，避免了過(guò)多縫合帶來(lái)的疤痕。③皮膚開(kāi)窗術(shù)后，陰莖包皮整體分布均勻，外型美觀，筆者猜測(cè)可能與皮膚的記憶功能有關(guān)，具體機(jī)制有待研究[19,20]。盡管如此，筆者仍需強(qiáng)調(diào)，本研究的皮膚開(kāi)窗僅針對(duì)臨床上各種隱匿性陰莖手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的包皮張力過(guò)大、包皮水腫明顯、包皮皮瓣不對(duì)稱(chēng)、局部皺褶等情況。至于隱匿性陰莖手術(shù)過(guò)程中的其他情況，輔助皮膚開(kāi)窗技術(shù)是否得益，有待研究。

總之，皮膚開(kāi)窗技術(shù)可以作為一種有效的輔助方式應(yīng)用隱匿性陰莖的手術(shù)治療，操作簡(jiǎn)單易于掌握，治療效果較好，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少，能有效提高患兒家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度。