趙 磊，楊 芳，慕楊娜，溫 雯，都亞楠，梁茂新,3△

（1.遼寧省中醫(yī)藥研究院，遼寧 沈陽110034；2.開封市中醫(yī)院，河南 開封475001；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110847）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄與阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病，相當(dāng)于中醫(yī)胸痹。CHD已成為危害人類生命的重大疾病之一，全球第二大致死疾病。在中國[1]，CHD是導(dǎo)致女性死亡的首要原因[2]。CHD的發(fā)病率存在性別差異[3]，女性CHD的發(fā)病要比男性晚10～15年，進(jìn)入更年期后發(fā)病率可增至3～4倍，癥狀多不典型不易受到重視，首發(fā)癥狀比較復(fù)雜，且預(yù)后要比男性患者更差[4-6]?？梢?，女性CHD存在特殊風(fēng)險因素，具有隱秘性和復(fù)雜性，存在性別和年齡差異[7]。但美國心臟協(xié)會指出，激素替代療法和雌激素受體調(diào)節(jié)劑均不應(yīng)用于更年期女性CVD的一級、二級預(yù)防[8]。鑒于此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢力量，防治女性冠心病勢在必行。中醫(yī)以辨證論治為診療根本，考察女性冠心病辨證構(gòu)成可為中醫(yī)防治提供臨床依據(jù)，為相關(guān)中藥新藥研發(fā)提供理論基礎(chǔ)。本文將報道的女性冠心病患者依據(jù)年齡分為49歲以下，49～60歲，60歲以上3部分，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，揭示不同年齡段中醫(yī)辨證構(gòu)成特征，為臨床防治與相關(guān)研究提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源 對2004年1月-2019年6月中國知網(wǎng)、重慶維普、萬方數(shù)據(jù)庫發(fā)表關(guān)于中醫(yī)治療CHD的文獻(xiàn)，進(jìn)行辨證構(gòu)成統(tǒng)計(jì)分析。選擇具有明確疾病診斷，辨證和治療處方的文獻(xiàn)作為病例來源，排除理論探討、綜述類文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)共得343篇。所載病例1 372例，女性678例，男性694例。

1.2 研究方法 提取文獻(xiàn)中對患者的辨證診斷，按照《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[9]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]關(guān)于證的規(guī)定，統(tǒng)一證候名，確定病性。例如：將痰濁內(nèi)阻、痰濁壅盛、痰阻心脈、痰濁閉阻合并為痰阻心脈；將陰寒凝滯、寒凝心脈合并為寒凝心脈；將心氣虛弱、心氣不足合并為心氣虛；將胸陽痹阻和氣滯心胸合并為氣滯心胸；氣虛血瘀病性為氣虛、血瘀；無法判斷病性的則保留原貌，如脾胃不和、氣血失和病性為不和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。中醫(yī)證、病性的分布采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法。女性與男性患者辨證、病性比較，女性患者不同年齡段辨證、病性比較采用卡方檢驗(yàn)。由于本次研究所納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，結(jié)果會有一定偏差，但所得數(shù)據(jù)基本可反映辨證和病性分布趨勢，揭示女性冠心病患者辨證構(gòu)成特征。

2 中醫(yī)證候和病性統(tǒng)計(jì)

納入1 372例冠心病患者，中醫(yī)證候1 468個，規(guī)范證名后，得54個證候。女性冠心病患者678例，中醫(yī)證候702個，整理后得37個候證；男性冠心病患者694例，中醫(yī)證候766個，規(guī)范后得40個證候。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，男、女冠心病患者病例數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.1 女性冠心病患者中醫(yī)辨證統(tǒng)計(jì) 女性冠心病患者中出現(xiàn)頻次大于1%的中醫(yī)證候17個，氣虛血瘀證居首位（P＜0.05），其次為胸陽不振、氣陰兩虛、肝腎陰虛、心血瘀阻、氣滯血瘀（P＜0.05），共458例，占60.2%。見表1。

表1 性冠心病患者中醫(yī)辨證構(gòu)成

2.2 女性冠心病患者不同年齡段中醫(yī)辨證統(tǒng)計(jì) 鑒于女性在49～60歲處于更年期，進(jìn)入更年期后冠心病發(fā)病率劇增，60歲后患病率與男性基本一致[4]，將女性患者依據(jù)年齡段（＜49歲，49-60歲，＞60歲）分別進(jìn)行辨證構(gòu)成統(tǒng)計(jì)（出現(xiàn)頻次大于1%）。統(tǒng)計(jì)所得，49歲以下患者中醫(yī)證候15個，居前列的是氣滯血瘀、氣滯心胸、胸陽不振和心虛瘀阻（P＜0.01）；49～60 歲中醫(yī)證候16個，出現(xiàn)頻次最多的證為肝腎陰虛（P＜0.01），其次為氣滯心胸、腎陰虛、氣虛血瘀、胸陽不振、氣陰兩虛（P＜0.05）；60歲以上患者證候 17個，以氣虛血瘀、氣陰兩虛為首（P＜0.01），心血瘀阻、胸陽不振、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)（P＜0.01）次之。見表2。

表2 女性冠心病患者不同年齡段中醫(yī)辨證構(gòu)成

2.3 男性冠心病患者中醫(yī)辨證統(tǒng)計(jì) 男性冠心病患者中出現(xiàn)頻次大于1%的中醫(yī)證候16個。其中，痰瘀互結(jié)證居第1位（P＜0.05），其次為痰阻心脈、心血瘀阻、胸陽不振（P＜0.01），痰熱互結(jié)、氣滯血瘀（P＜0.05）再次之，共771例，占55.7%。見表3。

表3 男性冠心病患者中醫(yī)辨證構(gòu)成

2.4 女性冠心病患者中醫(yī)辨證病性統(tǒng)計(jì) 整理得女性冠心病病性13種。出現(xiàn)頻次居前2位的是血瘀、氣虛（P＜0.01）；陰虛（P＜0.01）居第 3位、氣滯次之。見表4。

表4 女性冠心病患者中醫(yī)辨證病性構(gòu)成

2.5 女性冠心病患者不同年齡段中醫(yī)辨證病性統(tǒng)計(jì)對女性冠心病患者不同年齡段中醫(yī)辨證病性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)顯示，49歲以下患者中醫(yī)病性10種，以氣滯、血瘀為主（P＜0.01）；49～60歲 11種，以陰虛為首（P＜0.01），其次為氣虛、血瘀、氣滯；60歲以上患者 13種，居首位的是血瘀，第2位是氣虛。見表5。

表5 女性冠心病患者不同年齡段中醫(yī)辨證病性構(gòu)成

2.6 男性冠心病患者中醫(yī)辨證病性統(tǒng)計(jì) 整理得男性冠心病病性16種。前2位是血瘀、氣滯（P＜0.01），其次為氣虛、陽虛（P＜0.05）。見表 6。

表6 男性冠心病患者中醫(yī)辨證病性構(gòu)成

3 結(jié)果分析

3.1 不同性別冠心病辨證與病性構(gòu)成比較分析 將中醫(yī)辨證在女性與男性進(jìn)行比較不難發(fā)現(xiàn)，女性更多見氣虛血瘀（13.8%/5.1%）、氣陰兩虛（10.1%/5.4%）；男性更多見痰瘀互結(jié)（12.8%/5.0%）、痰阻心脈（10.3%/4.2%）、痰熱互結(jié)（7.4%/1.6%）證。所統(tǒng)計(jì)的病例中，只有女性患者存在肝腎陰虛（10.0%/）、腎陰虛（4.1%）、心血虛（3.3%）、氣血兩虛（1.7%）證；只在男性患者中出現(xiàn)痰熱瘀結(jié)（3.0%）、心腎陽虛（3.3%）證?？梢?，女性患者多虛證、虛實(shí)夾雜證，男性則實(shí)證居多。病性比較顯示，較男性女性更多見虛性病性：陰虛（17.1%/5.7%）、血虛（3.4%/0.6%）；男性更多見實(shí)性病性：痰邪（23.7%/8.6%）。女性冠心病多與陰、血有關(guān)，男性則多為痰邪。寒凝心脈（4.0%/3.3%）、心血瘀阻（9.9%/9.1%），胸陽不振（9.0%/10.1%）證和病性中的血瘀（25.7%/25.6%），陽虛（11.0%/10.0%）在兩性中分布情況基本一致。

3.2 女性冠心病不同年齡段辨證和病性構(gòu)成比較分析 不同年齡段（＜49歲、49～60歲、＞60歲）女性患者辨證分布對比顯示，氣滯血瘀證（23.3%）在49歲以下女性患者中最為常見，而49～60歲年齡段并未出現(xiàn)，60歲以上患者僅占8.7%；氣滯心胸證（20.1%/13.1%/2.3%）在60歲以下患者群中更多見，隨年齡增長呈下降趨勢；肝腎陰虛（7.8%/25.1%/3.8%）、腎陰虛證（1.1%/12.1%/1.4%）最常出現(xiàn)在49～60歲患者中，心血瘀阻（12.2%/3.5%/12.0%）、胸陽不振（12.2%/8.5%/11.5%）證則較少出現(xiàn)；隨年齡增長氣虛血瘀（1.1%/11.1%/19.2%）、氣陰兩虛證（1.1%/7.0%/14.3%）比例呈上升趨勢，虛證比例增加；3個年齡段中，60歲以上年齡段中更多見痰瘀互結(jié)（1.1%/1.5%/8.0%）、痰阻心脈（2.2%/1.0%/6.6%）證。所納入的病例中，不同年齡段病性比較提示，49歲以下女性患者中最少見血虛（0.0%/4.3%/3.7%）；49～60歲間最多見陰虛（8.0%/27.8%/10.3%）、較少見血瘀（27.2%/13.6%/31.4%）；隨年齡增長痰（3.2%/7.3%/10.3%）、氣虛（4.8%/16.9%/23.8%）呈增長趨勢，氣滯（32.8%/13.3%/5.8%）、寒邪（4.8%/2.7%/0.46%）呈下降趨勢。

4 討論

通過以上對女性和男性患者辨證及病性分布的統(tǒng)計(jì)分析不難發(fā)現(xiàn)，除冠心病公認(rèn)病因血瘀外，女性患者擁有自身特征。女性因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，更有“女子以血為源”（《女科百問》）、“女子以血為主”（《普濟(jì)本事方》）、“肝藏血”之說，女性易處于“陰常不足，陽常有余”狀態(tài)。故血虛、陰虛在女性患者中普遍存在。血為氣之母，血虛則氣虛，且多表現(xiàn)為氣虛癥狀。因此，相較之下，女性患者多氣虛血瘀、氣陰兩虛。同時，肝腎陰虛、腎陰虛、心血虛、氣血兩虛證患病以女性為主。

《素問·上古天真論》以“七”為周期，展現(xiàn)女子成長、成熟、衰老的過程。不同時期疾病的病因病機(jī)（證候）、病性分布也存在著差別。除公認(rèn)的血瘀因素外，青壯年時期，腎氣尤盛（49歲以下），然女子“……慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚、抑郁不能自釋”，易情志不暢，氣機(jī)郁滯。七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而心痛也”（《雜病源流犀燭》），此時發(fā)病多為氣滯心胸、氣滯血瘀；“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎為先天之本，藏先天之精，腎氣盛則天癸至，女子自49歲，腎氣漸衰，然“腎病者……虛則胸中痛”（《內(nèi)經(jīng)》），故發(fā)冠心病以肝腎陰虛、腎陰虛居多，兼氣滯心胸；至60歲天癸枯竭，月經(jīng)斷絕，形體衰老，失去生育能力，（60歲以上）腎氣、氣血已衰，故氣虛血瘀、氣陰兩虛為老年性冠心病常見。

隨著國民生活方式的轉(zhuǎn)變，女性冠心病發(fā)病率和死亡率均明顯上升，因此相關(guān)的預(yù)防及診療工作尤為重要[11]。研究表明，冠心病受社會心理、生物行為影響較大，尤其對女性產(chǎn)生的影響更大[12-15]。而實(shí)際上，男女在生理結(jié)構(gòu)、心理情志、社會角色等方面存在很大不同。女性更易焦慮，加之生育經(jīng)歷，均與冠心病人群的死亡率和發(fā)病率有關(guān)[16]。因此，不同性別冠心病風(fēng)險因素是存在差異的。中醫(yī)認(rèn)為，CHD的主要病機(jī)是諸多因素造成心脈痹阻，致使氣虛、氣陰兩虛、陽虛等出現(xiàn)的本虛證候，血瘀、寒凝、氣滯、痰濁等出現(xiàn)的表實(shí)證候，也存在虛實(shí)夾雜，其受情緒、飲食、勞累、年齡、氣候等因素影響[17-20]。進(jìn)而，同一疾病不同性別的病因病機(jī)（證）、病性分布必定存在性別差異。區(qū)分如此差別對女性CHD的防治意義重大。本次研究顯示，女性CHD常見證為氣虛血瘀、氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀，以虛證為主兼血瘀，有別于男性的痰瘀互結(jié)、痰熱互結(jié)，以實(shí)證為主。據(jù)此，臨床診療應(yīng)區(qū)別對待，針對女性注意補(bǔ)氣、陰以及肝腎之陰。另外，女性心血管疾病發(fā)病率和死亡率在絕經(jīng)前后變化較大[21]，說明女性CHD與更年期（49～60歲）關(guān)系密切，病因病機(jī)具有年齡差異。本研究首次以更年期為時間節(jié)點(diǎn)，對更年期前、中、后CHD中醫(yī)證分布進(jìn)行比較分析。49歲以下女性以氣滯為主要病因，60歲以上多為氣、陰虛，而49～60歲更年期階段則以肝腎陰虛為最常見證，與更年期綜合征證分布相近[22]。據(jù)此，發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，更年期期間施以冠心病預(yù)防可達(dá)到事半功倍的效果。