肇暉

醫(yī)生應(yīng)努力培養(yǎng)具備大科學情懷。所謂大科學情懷，是指不能滿足于成功治療自己接診的有限數(shù)量的病人，而是要不斷總結(jié)臨床診治經(jīng)驗，探索疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并將這些經(jīng)驗形成文章推廣出去，影響更多醫(yī)生，造福更多病患。

——沈柏用

胰腺癌，因其診斷和治療的難度之大，素有“癌中之王”之稱。但在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡稱瑞金醫(yī)院）消化外科，在沈柏用教授的帶領(lǐng)下，一群外科醫(yī)生一次次闖入手術(shù)“禁區(qū)”。“瑞金金標準”“沈氏吻合法”“三明治療法”……一連串對胰腺癌的研究攻克，改寫了教科書對胰腺癌患者定下的存活期。在沈柏用的領(lǐng)導下，瑞金醫(yī)院胰腺外科團隊交出了令人驕傲的成績單：胰腺癌1年存活率達到78.3%（世界平均水平為20%），5年存活率達19.8%（世界平均水平為5%～7%），均達到世界最高水平。

多管齊下提升病人存活率

隨著人口老齡化進程的加快，以及人們生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。如何提高病人存活率？這是擺在每一位胰腺外科醫(yī)生面前最迫切需要解決的難題。

瑞金醫(yī)院歷來在胰腺疾病治療方面就有著良好的學科基礎(chǔ)。沈柏用教授的外科啟蒙老師——原瑞金醫(yī)院院長李宏為老師，被稱為外科界的“小李飛刀”，手術(shù)是公認的漂亮。提起自己的老師，沈柏用的感激之情溢于言表：“李院長非常果斷，動作迅速，有名師幫我一開始就打下扎實的外科手術(shù)基礎(chǔ)，著實幸運。”

隨著疾病譜的變化，瑞金醫(yī)院胰腺治療的重心逐漸從胰腺炎轉(zhuǎn)到了胰腺癌，這是學科發(fā)展的重大戰(zhàn)略調(diào)整，也對醫(yī)生的診治水平提出更多挑戰(zhàn)。存活率是治療效果的最直觀體現(xiàn)。如何有效延長胰腺癌病人的長期存活率，這是沈柏用團隊要解決的最核心問題。經(jīng)過不斷探索實踐，“沈家軍”找到了第一個突破口——降低胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥。

因為胰腺的位置比較深，周圍血運豐富，所以相對于其他手術(shù)，胰腺癌手術(shù)的難度比較大，其主要體現(xiàn)在3個方面：1）胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結(jié)構(gòu)最復雜，手術(shù)稍有不慎便會引起大出血；2）手術(shù)常常需要聯(lián)合切除多臟器，包括帶腫瘤的胰腺、胃、十二指腸、膽管和一部分空腸等，同時還要建構(gòu)多臟器間的連接，如膽道、胰腺和消化道之間的通道；3）手術(shù)涉及很多重要的大血管，如肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈，靜脈如門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等，一旦損傷這些血管，則可能發(fā)生大出血，是致命的。因此，胰腺術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率遠遠高于其他普外科手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥也是導致病人死亡的常見原因。

為了減少術(shù)后并發(fā)癥，沈柏用發(fā)明了全新的胰腸吻合方式——導管對黏膜全層緊貼式吻合，該方法也被醫(yī)學界命名為“沈氏吻合法”，更加精準的吻合方式使得術(shù)后胰瘺的發(fā)生率從16%降到了2.3%，總體并發(fā)癥率也由48%降至19.5%。

同時，針對不同時期的胰腺癌，沈柏用提出了不同的手術(shù)策略。對于早期胰腺癌，最重要的目標就是提高腫瘤的根治性，這就要求做更大范圍的淋巴結(jié)清掃。對于中期胰腺癌，因為胰腺周圍有很多血管，所以需要采用聯(lián)合血管切除。對于晚期胰腺癌，盡管指南認為病人平均存活時間約6個月、建議放棄治療，但沈柏用沒有就此放棄，他將患者的胰腺原發(fā)病灶、肝臟轉(zhuǎn)移病灶一并切除，手術(shù)中進行大劑量放療，術(shù)后輔以化療，2～3個月后再做體外放療。這種手術(shù)后配合開展的“放療+化療+放療”方式，成為全球首創(chuàng)，并被形象地稱為“三明治療法”。

先規(guī)范再創(chuàng)新

沈柏用強調(diào)，做好胰腺癌手術(shù)，首先要做到規(guī)范。外科治療的最大特點就是手術(shù)的實施很大程度上依賴于醫(yī)生的個體操作，這就更要強調(diào)手術(shù)的規(guī)范性，所以學科建設(shè)中第一要務(wù)就是要做好規(guī)范。例如所有胰頭癌手術(shù)整個流程大致不變，所以手術(shù)臺上沈柏用和助手護士，可以做到一句話都不講，這個動作用這種型號的線，下一個動作一定是用另一種型號的線，大家都很清楚，因為已經(jīng)形成了一個規(guī)范化流程，所以年輕醫(yī)生首先要將手術(shù)標準化，然后再在這個基礎(chǔ)上個體化。

“做好了規(guī)范，才能講創(chuàng)新！持續(xù)創(chuàng)新，也是推動學科不斷發(fā)展的推動力?！?/p>

沈柏用最早大膽引入了國際上最尖端的達芬奇機器人手術(shù)，首次提出了“隧道先行，自下而上，兩翼外展，由近至遠”的手術(shù)入路。在全世界都沒有臨床路徑可循的基礎(chǔ)上，他的團隊開展了超過2 000臺機器人胰腺手術(shù)，居中國第一、世界第二，僅次于美國匹茲堡大學醫(yī)學院，其中1/3為胰腺癌手術(shù)。首次實施并完成國際上至今最大樣本的“機器人輔助保留十二指腸胰頭切除術(shù)”，得到了國際臨床機器人外科協(xié)會的高度評價。

瑞金醫(yī)院外科特別強調(diào)微創(chuàng)的理念，為的是將對病人的損傷盡量降到最低，但這其實不僅是指腹腔鏡或者機器人這種特殊的手術(shù)方式，通過在腹部打的幾個洞來把病灶切除。微創(chuàng)還有一個重要的延伸理念，就是運刀時能完全走在解剖間隙里，努力不損傷器官的組織。沈柏用在手術(shù)的時候，盡量注意電刀頭不碰到組織，而是用電刀頭的火花來觸碰組織，這樣那些重要的臟器血管不會被損傷，兩個器官的組織就能被順利分離開，而且出血較少。

在“精準醫(yī)學”的發(fā)展大潮中，瑞金醫(yī)院還成功申請了全國首個胰腺癌基因測序臨床許可證，搭建測序平臺和數(shù)據(jù)分析平臺，通過測序，根據(jù)患者突變基因類型和預(yù)后不同，為每一位患者度身定制個體化綜合治療方案，進一步提高療效。

采訪中，“從臨床出發(fā)”研發(fā)新藥的思路讓記者感覺眼前一亮。沈柏用介紹，用PET-CT檢查來發(fā)現(xiàn)腫瘤，是臨床常見的診斷方法。但這個常規(guī)動作卻引發(fā)了他的深入思考：為什么PET-CT能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤，其中的機制是什么？通過研究，他們發(fā)現(xiàn)其中的原因在于腫瘤所在位置糖代謝比較活躍，所以就會有顯色，才能被識別出來。在此基礎(chǔ)上，他們大膽假設(shè)是否可以研制一種糖代謝抑制劑，進而消滅腫瘤？順著這個思路，他們首次發(fā)現(xiàn)了抑制糖代謝通路關(guān)鍵調(diào)控蛋白磷酸甘油酸變位酶1（PGAM1）能有效殺滅胰腺癌細胞，該研究在胰腺癌的多種臨床前模型（原代細胞、原位植入模型、PDX模型等）中證實了PGAM1新型別構(gòu)抑制劑對胰腺導管腺癌的抑瘤作用，為胰腺癌的精準治療開啟了“靶向抑制腫瘤代謝通路”的新篇章。

要做就做“大科學”

“要有做大科學的意識，”沈柏用語重心長地算了這樣一筆帳，“作為一個醫(yī)生，如果按我現(xiàn)在的手術(shù)量，到我60歲退休，最多還能做5 000個病人的手術(shù)，如果我只是個開刀匠，那我對醫(yī)學剩下的貢獻，也只有這5 000人了。但是如果在診療過程中，能把對疾病發(fā)生發(fā)展的認識以及創(chuàng)新的診療手段變成大家公認的結(jié)果、總結(jié)出科學的經(jīng)驗方法并進行推廣的話，那我能幫助的病人，就是千千萬萬?！?/p>

推崇“大科學”的沈柏用說到做到。他認為做“大科學”需要三個要素——專病數(shù)據(jù)庫、敏銳的科學思維、專業(yè)的研究隊伍。

小到個人大到學科，都要有完整的數(shù)據(jù)庫、樣本庫以及隨訪研究。他在十年間收集了6 000例的胰腺癌病人數(shù)據(jù)資料，堅持對每一位病人進行術(shù)后隨訪，這些數(shù)據(jù)正是做“大科學”最基礎(chǔ)的條件。比如，通過整理數(shù)據(jù)，他們發(fā)現(xiàn)了一類“超進展病人”，即非常早期的胰腺癌病人手術(shù)后3個月內(nèi)就復發(fā)了，如果沒有術(shù)后的隨訪是不可能發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象的，接下來他們將通過對這類病人進行基因檢測等方法進行深入研究，以期找到“超進展病人”的發(fā)病機制。再如，通過挖掘數(shù)據(jù)，他們發(fā)現(xiàn)了幾十位“雙癌”病人，即病人除了胰腺癌還同時患有另外一種癌癥，這也提示了他們新的研究方向。

龐大的專病數(shù)據(jù)庫已成為沈柏用發(fā)現(xiàn)臨床問題的巨大寶藏。數(shù)據(jù)是最能真實反映事實的，也是最有說服力的。不斷通過挖掘數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，同時通過敏銳的科學思考，依托由瑞金醫(yī)院牽頭的上海交通大學醫(yī)學院胰腺疾病研究所，臨床醫(yī)生把臨床上遇到的問題、臨床經(jīng)驗和第一手臨床資料提供給科學家們，而科學家們也和臨床醫(yī)生交流最新的科研進展，達到了科研工作有的放矢，臨床工作也能運用到最新科學技術(shù)的目的。

沈柏用，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師、博士生導師，長期從事肝膽胰外科尤其是胰腺腫瘤的外科治療，是國內(nèi)最早將微創(chuàng)技術(shù)用于肝膽胰手術(shù)的專家?，F(xiàn)任上海市消化外科研究所副所長，上海交通大學醫(yī)學院胰腺疾病研究所所長，中華醫(yī)學會外科學分會外科手術(shù)學組委員，上海市醫(yī)學會普外科專科分會主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會普外科醫(yī)師分會副會長，國際機器人外科協(xié)會主席，美國外科學會委員。