張晨陽，朱文，賈智明，任川川，冶卓，王焱，王慶偉，文建國

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)(lithotripsy with flexible ureteroscope，F(xiàn)UL)是目前治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，接受這兩種手術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期均存在感染性并發(fā)癥的風(fēng)險，嚴(yán)重時會并發(fā)尿膿毒血癥，而術(shù)前對存在尿路感染的患者早期應(yīng)用抗生素可減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]。對接受尿路結(jié)石手術(shù)的患者早期診斷術(shù)前感染及早期預(yù)測和干預(yù)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)具有重要的臨床意義。肝素結(jié)合蛋白(heparin-binding protein，HBP)也被稱為azuroeidin或者CAP37，是中性粒細(xì)胞來源的顆粒蛋白，于1984年由Shafer等[4]首次分離和鑒定。HBP作為一種趨化物質(zhì)，可以激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，誘發(fā)血管滲漏和組織水腫，嚴(yán)重時可引發(fā)低血壓甚至休克[5]。本研究探討了尿肝素結(jié)合蛋白(urinary heparin-binding protein，U-HBP)對結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染患者的早期診斷價值及對術(shù)后早期SIRS的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年7月至2019年11月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的99例上尿路結(jié)石患者。99例患者包括術(shù)前結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染21例(感染組)，術(shù)前結(jié)石性非尿路感染患者78例(非感染組)。復(fù)雜性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為尿培養(yǎng)陽性以及包括以下至少1條合并因素：(1)留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性膀胱導(dǎo)尿；(2)殘余尿>100 mL；(3)任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、腫瘤；(4)膀胱輸尿管反流或其他功能異常；(5)尿流改道；(6)化療或放療損傷尿路上皮；(7)圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染：(8)腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除泌尿系結(jié)石外其他因素導(dǎo)致的復(fù)雜性尿路感染；(2)其他系統(tǒng)感染性疾病。具有2項或2項以上的下述臨床表現(xiàn)則診斷為SIRS[7]：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)每分鐘心率>90次；(3)每分鐘呼吸頻率>20次或動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109L-1或<4×109L-1。99例患者包括術(shù)后早期SIRS患者16例(SIRS組)，術(shù)后早期非SIRS患者83例(非SIRS組)。SIRS發(fā)生率為16.2%。有2例(2.0%)患者進(jìn)展為膿毒癥休克，年齡均>60歲。感染組男5例，女16例。非感染組男45例，女33例。SIRS組男3例，女13例。非SIRS組男47例，女36例。

1.2 檢測方法術(shù)前1 d，對接受手術(shù)治療的患者檢測血降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、U-HBP，留取尿液標(biāo)本行尿培養(yǎng)。術(shù)后次日晨檢測血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)水平并記錄患者的一般生命體征。采用美國COULTER LH750血細(xì)胞分析儀測定血WBC計數(shù)。采用循環(huán)增強熒光免疫法[星童醫(yī)療技術(shù)(蘇州)有限公司]定量測定PCT。采用全自動生化免疫分析儀(美國羅氏公司，COBAS 6000)定量測定CRP。采用免疫熒光干式定量法檢測U-HBP定量。HBP試劑盒由杭州中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)感染組U-HBP水平高于非感染組(P<0.05)。感染組PCT、CRP水平分別與非感染組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。SIRS組女性占比、尿培養(yǎng)陽性率和U-HBP水平均高于非SIRS組(P<0.05)。SIRS組年齡、PCT、CRP分別與非SIRS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 感染組與非感染組指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

表2 SIRS組與非SIRS組術(shù)前臨床指標(biāo)比較

2.2 ROC曲線采用ROC曲線評價U-HBP對術(shù)前結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染的診斷價值，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.651。經(jīng)過計算約登指數(shù)，當(dāng)U-HBP的截斷值為38.23 μg·L-1時，診斷結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染的靈敏度和特異度分別為71.4%、66.7%。見圖1。U-HBP預(yù)測術(shù)后早期SIRS發(fā)生的AUC為0.832。經(jīng)過計算約登指數(shù)，當(dāng)U-HBP的截斷值為176.74 μg·L-1時，預(yù)測術(shù)后SIRS發(fā)生的靈敏度和特異度分別為81.3%、88.0%。見圖2。

圖1 U-HBP診斷術(shù)前結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染的ROC曲線

圖2 U-HBP預(yù)測術(shù)后早期SIRS的ROC曲線

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，而結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥為術(shù)后感染，嚴(yán)重者甚至進(jìn)展為尿源性膿毒血癥，若不及時給予患者臨床干預(yù)，會導(dǎo)致低血壓發(fā)作后病死率升高7.6%[8]。術(shù)前很難準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)石患者內(nèi)鏡術(shù)后是否發(fā)生SIRS，若有可靠的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)，則能在圍手術(shù)期提前采取預(yù)防措施，這有助于降低SIRS發(fā)生率。何朝輝等[9]研究發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生率為10.69%。有研究發(fā)現(xiàn)FUL術(shù)后SIRS發(fā)生率為8.1%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡碎石術(shù)后早期SIRS發(fā)生率為16.2%，可能原因為未對PCNL和FUL進(jìn)行分組研究。

結(jié)石術(shù)后發(fā)生SIRS的術(shù)前高危因素有很多。Nakamon等[11]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥是老年患者PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥。楊澤松等[12]研究表明，高齡與腔內(nèi)碎石術(shù)后感染無關(guān)，但>60歲的患者術(shù)后感染更易進(jìn)展為感染性休克，與本研究結(jié)果相符。高齡患者更易發(fā)生術(shù)后SIRS可能與機體抵抗力差、反應(yīng)性欠佳有關(guān)。女性更易在結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生SIRS。Martov等[13]研究表明，女性是患者術(shù)后發(fā)生感染的獨立危險因素。這可能與女性尿道短、會陰部衛(wèi)生欠佳、雌激素水平以及遺傳等因素有關(guān)[14]。

泌尿系結(jié)石患者術(shù)前尿培養(yǎng)陽性與術(shù)后SIRS發(fā)生的關(guān)系目前存在爭議。Margel等[15]研究表明，尿培養(yǎng)陽性不能預(yù)測PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生，術(shù)中結(jié)石培養(yǎng)陽性時術(shù)后發(fā)生SIRS的優(yōu)勢比(odds ratio，OR)為3.6。Gutierrez等[16]研究表明，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性是預(yù)測結(jié)石術(shù)后SIRS發(fā)生的獨立危險因素。本研究結(jié)果表明，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性可預(yù)測術(shù)后SIRS的發(fā)生。相關(guān)指南指出，具有感染高危因素者術(shù)前未應(yīng)用相應(yīng)的抗菌藥物治療，將增加術(shù)后感染率[3]。本研究中，當(dāng)U-HBP截斷值為38.23 μg·L-1時，對術(shù)前結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染的診斷靈敏度和特異度分別為71.4%、66.7%，AUC為0.651。雖然尿培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其培養(yǎng)周期過長，不利于快速診斷結(jié)石患者術(shù)前感染。術(shù)前檢測U-HBP有助于早期診斷結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染，對早期應(yīng)用抗生素、降低細(xì)菌負(fù)荷以及減少術(shù)后SIRS的發(fā)生具有一定的臨床價值。

目前有關(guān)血HBP水平對膿毒癥的早期預(yù)測價值的相關(guān)研究較多。對U-HBP的研究更多在于其對尿路感染的診斷價值。有關(guān)U-HBP預(yù)測結(jié)石術(shù)后早期SIRS發(fā)生的研究較少。在本研究中，當(dāng)U-HBP截斷值為176.74 μg·L-1時，預(yù)測術(shù)后SIRS發(fā)生的靈敏度和特異度分別為81.3%、88.0%，AUC為0.832。U-HBP對結(jié)石術(shù)后早期SIRS的預(yù)測價值優(yōu)于術(shù)前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值的價值[17]。這可能是由于NLR水平在多種疾病中均可能升高，如高血壓、肥胖、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、心血管疾病等。U-HBP作為尿道中性粒細(xì)胞被激活后所釋放的蛋白質(zhì)，其水平高低直接反映出被激活的中性粒細(xì)胞的數(shù)量，進(jìn)而反映尿道黏膜受損情況及尿路感染的程度，從而更早預(yù)測結(jié)石術(shù)后早期SIRS的發(fā)生[18]。

PCT在機體感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時才會產(chǎn)生，在局部感染和慢性感染時其血清水平正常或僅輕度升高，這不利于診斷局部感染[19]。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，被認(rèn)為是反映感染和炎癥的早期指標(biāo)，但在組織損傷、炎癥疾病等無菌狀態(tài)下也可明顯升高[20]。這也解釋了本研究中PCT和CRP既不能診斷結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染，也不能用來預(yù)測結(jié)石術(shù)后SIRS的早期發(fā)生。

本研究樣本例數(shù)較少，需要更大樣本的隨機對照臨床試驗證實研究結(jié)果。HBP作為一種新型炎癥標(biāo)志物，無論是對SIRS的早期預(yù)測價值和診斷價值，還是對感染的診斷作用，尚需更多的基礎(chǔ)研究以證實。

綜上所述，術(shù)前檢測U-HBP有助于快速診斷結(jié)石性復(fù)雜性尿路感染，對早期應(yīng)用抗生素具有一定的指導(dǎo)意義，還可以有效預(yù)測術(shù)后早期SIRS的發(fā)生，從而為術(shù)前早期預(yù)防和術(shù)后早期處理提供客觀依據(jù)。