郭國平

(鄢陵縣人民醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 許昌 461200)

真菌性上頜竇炎是臨床常見疾病，發(fā)病率逐年升高，目前臨床治療以鼻內(nèi)鏡下手術(shù)為主。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有損傷少、出血少的特點，能有效保護鼻竇黏膜功能。近年來，鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗術(shù)在臨床治療真菌性上頜竇炎方面得到廣泛應(yīng)用，但單用鼻內(nèi)鏡下中鼻道治療無法徹底清除上頜內(nèi)真菌團塊，存在一定復(fù)發(fā)率，故優(yōu)化手術(shù)方式，對保證手術(shù)治療有效性具有重要臨床意義[1]。本研究選取114例真菌性上頜竇炎患者，旨在探討鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2018年2月鄢陵縣人民醫(yī)院收治的114例真菌性上頜竇炎患者，依照建檔時間分為聯(lián)合組(57例)、對照組(57例)。聯(lián)合組：男25例，女32例；年齡18～69歲，平均(43.13±11.41)歲；病程1～17 a，平均(10.38±2.24)a；雙側(cè)病變29例，單側(cè)28例。對照組：男23例，女34例；年齡18～68歲，平均(42.97±11.36)歲；病程2～18 a，平均(10.26±2.19)a；雙側(cè)病變27例，單側(cè)30例。兩組年齡、病變部位、病程、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查確診為真菌性上頜竇炎；②患者知曉本研究并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙者；②臨床資料不全者；③妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 術(shù)前給予患者抗感染治療3 d。采用鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗術(shù)治療：取仰臥位，全麻或局麻，切除鉤突，咬除篩泡，在鉤突尾端找到上頜竇自然口，充分?jǐn)U大上頜竇自然開口1.0～2.5 cm，選擇合適手術(shù)器械清除竇腔中真菌塊及分泌物。

1.3.2聯(lián)合組 術(shù)前處理同對照組。在對照組基礎(chǔ)上采用下鼻道開窗術(shù)治療：(1)取仰臥位，全麻或局麻，完成中鼻道開窗；(2)于下鼻道外側(cè)壁距下鼻甲前端約1 cm位置，切開黏膜，上下分離，暴露骨壁，骨壁薄者用黏膜刀切開骨質(zhì)，厚者可用骨鑿鑿開或電鉆磨開，骨孔擴大至可窺見整個上頜竇腔；(3)將上頜竇自然口擴大，開窗范圍至前后徑2.0～2.5 cm，上下徑1.0～1.5 cm；操作時避免損傷鼻淚管開口，且將開窗部位黏膜切成瓣狀；(4)用不同角度鼻內(nèi)鏡從中、下鼻道開窗仔細觀察竇腔內(nèi)病變情況；(5)選擇合適的手術(shù)器械完全清除竇中殘留真菌塊、豆腐渣樣物，最大程度保留正常黏膜組織。

1.3.3術(shù)后處理 兩組清除竇內(nèi)病變組織后，均妥善止血，由彎管內(nèi)注入生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔；用凡士林紗條填塞上頜竇腔，用膨脹海綿或止血氣囊填塞中、下鼻道止血，術(shù)后2 d內(nèi)取出竇腔鼻腔填塞物，應(yīng)用鼻用激素、黏液促排劑、鼻腔沖洗等常規(guī)治療；囑咐患者及時復(fù)診檢查。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后1個月(鼻竇CT)Lund-Mackay評分[2]、Lund-Kennedy評分[3]、視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)[4]評分。Lund-Mackay評分內(nèi)容包括蝶竇、上頜竇、額竇、后組篩竇、前組篩竇、竇口鼻竇復(fù)合體等6個項目。鼻竇：無異常計0分，部分渾濁計1分，全部渾濁計2分。竇口鼻竇復(fù)合體：總分0～12分，分值越高表示鼻竇癥狀越嚴(yán)重。Lund-Kennedy評分根據(jù)內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)從息肉、瘢痕、結(jié)痂、水腫、鼻漏等5個方面進行打分。VAS評分用來評估鼻塞、面部脹痛、流涕、嗅覺障礙、頭痛、咳嗽、口腔異味、耳悶、總體不適感等9個方面，每個方面0～10分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。SNOT-20評分共20個條目，每個條目0～4分，得分越高表示對生活質(zhì)量影響越嚴(yán)重。(2)治愈率及隨訪1個月復(fù)發(fā)率。治愈標(biāo)準(zhǔn)：分泌物增多、鼻塞、頭痛等臨床癥狀消失，經(jīng)鼻竇CT掃描上頜竇腔內(nèi)無不均勻高密度影，鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)真菌塊。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者重新出現(xiàn)明顯分泌物增多、鼻塞、頭痛等臨床癥狀，CT掃描上頜竇腔內(nèi)有不均勻高密度影，鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇腔內(nèi)有豆腐渣樣或黑褐色真菌團塊。

2 結(jié)果

2.1 治愈率及復(fù)發(fā)率聯(lián)合組治愈率為92.98%，高于對照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪1個月，隨訪成功率為100%，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為3.51%，低于對照組的15.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治愈率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2 Lund-Mackay、Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20評分術(shù)后1個月兩組Lund-Mackay、VAS評分低于術(shù)前，聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個月，兩組Lund-Kennedy、SNOT-20評分組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Lund-Mackay、Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20評分比較分)

3 討論

真菌性上頜竇炎是特異性感染性疾病，多由真菌引起，其中以曲霉菌較為常見，占80%，尤其在機體免疫力低下、長期服用抗生素等異常情況下，竇口阻塞，真菌在低氧環(huán)境下快速生長，引起感染，導(dǎo)致鼻腔、鼻竇疾病，各個鼻竇受累[5]。真菌性上頜竇炎患者臨床多表現(xiàn)為痰多且臭，分泌物大多為膿性黏液，且患側(cè)或雙側(cè)鼻竇、前鼻滴涕或后鼻滴涕，部分患者會出現(xiàn)鼻分泌物隨著頭部或姿勢改變而流出的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者正常生活[6]。

與鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)治療真菌性上頜竇炎患者具有以下優(yōu)點：(1)能徹底清除上頜竇病變，解除竇口鼻道復(fù)合體阻塞；(2)融合的大窗口可達鼻底平面，便于處理上頜竇內(nèi)、底壁病變；(3)可從中、下鼻道分別放入內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械，視野更清晰，便于將中鼻道窗口后、下緣修整至與上頜竇后、底壁平齊，且不易損傷框內(nèi)壁；(4)窗口大，術(shù)后閉塞率低，便于術(shù)后換藥；(5)便于清晰定位鼻淚管開口，避免損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[7-8]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治愈率(92.98%)高于對照組(73.68%)，隨訪1個月復(fù)發(fā)率(3.51%)低于對照組(15.79%)，術(shù)后1個月Lund-Mackay、VAS評分低于對照組，可見內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)治療真菌性上頜竇炎患者，能有效改善患者臨床癥狀，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。另外，鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)需注意：術(shù)中在摸清患者病變部位的同時，盡量保留正常黏膜，禁用刮匙；開窗時務(wù)必清除干凈開口周圍組織，同時使其達到上頜竇后壁和底壁，保持窗緣圓整光滑；窗口向下鼻道擴大后，再擴大修整中鼻道窗口后、上緣；下鼻甲基板被咬穿的位置應(yīng)在鼻淚管開口后緣，以防損傷鼻淚管。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)治療真菌性上頜竇炎患者，能有效改善患者臨床癥狀，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)。