管在勇，劉軍，官安紅，胡傳亮，張興

【摘要】目的：探究人工股骨頭置換與股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）分別應(yīng)用于高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床效果及安全性。方法：選取2016年3月至2019年6月高郵市人民醫(yī)院收治的80例不穩(wěn)定形股骨粗隆間骨折高齡患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為人工股骨頭置換組和PFNA組，每組40例。對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后第1、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，安全性情況。結(jié)果：PFNA組手術(shù)時(shí)間和出血量均少于人工股骨頭置換組，但PFNA組術(shù)中X線(xiàn)暴露次數(shù)多于人工股骨頭置換組，下地負(fù)重時(shí)間晚于人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在術(shù)后第1、3個(gè)月的Harris評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：人工股骨頭置換與PFNA方案在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折均具有較好療效，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適治療方式。

【關(guān)鍵詞】高齡;不穩(wěn)定形股骨粗隆間骨折;人工股骨頭置換;PFNA;安全性

【中圖分類(lèi)號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.107

Analysis of the Safety and Efficacy of Artificial Femoral Head Replacement and PFNA in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

GUAN Zaiyong? ?LIU Jun? GUAN? Anhong? HU Chuanliang? ZHANG Xing

（Gaoyou People's Hospital， Yangzhou， Jiangsu 225600，China）

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of artificial femoral head replacement and PFNA in the treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. Methods：A total of 80 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to Gaoyou People's Hospital from March 2016 to June 2019 were selected and divided into artificial femoral head replacement group and PFNA group by random number table method， with 40 patients in each group. The Harris scores at the first and third months after surgery and the safety of the two groups were compared. Results：The operative time and blood loss of the PFNA group were both shorter or less than that of the artificial femoral head replacement group， but the intraoperative X-ray exposure of the PFNA group was more than that of the artificial femoral head replacement group， and the loading time of the PFNA group was longer than that of the artificial femoral head replacement group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in Harris scores and postoperative complication rates between the two groups at 1 and 3 months after surgery （P>0.05）. Conclusion：Both artificial femoral head replacement and PFNA regimen have good efficacy in the treatment of unstable intertrochanteric fractures， and appropriate treatment should be selected according to the actual situation of the patients.

【Key words】advanced age; unstable intertrochanteric fracture; artificial femoral head replacement; PFNA; safety

當(dāng)前，老齡化已然成為社會(huì)問(wèn)題，而高齡群體逐步成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)對(duì)象，其中，老齡群體在日常生活中易發(fā)生跌倒事件而引發(fā)骨折，與此同時(shí)，與跌倒損傷、墜落及交通事故相關(guān)的股骨粗隆間骨折成為骨科常見(jiàn)病種[1]。伴隨著醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備的改進(jìn)，再加之微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得人工股骨頭置換術(shù)以及股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）成為股骨粗隆間骨折常用治療手段[2]。目前，這兩種治療方案均廣泛應(yīng)用于這類(lèi)疾病的手術(shù)治療，但上述兩種治療方案應(yīng)用于這類(lèi)骨折患者所產(chǎn)生的療效差異臨床仍有爭(zhēng)議。因此，本研究旨在分析上述兩種方案應(yīng)用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者所產(chǎn)生的臨床效果與安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年6月高郵市人民醫(yī)院收治的80例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折高齡患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將其分為人工股骨頭置換組和PFNA組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)局部X線(xiàn)片及CT檢查，確診為股骨粗隆間骨折[3];無(wú)手術(shù)禁忌癥者;伴有骨質(zhì)疏松癥者;對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉并簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等病理性骨折者;存在精神障礙者;存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)治療者;傷前行走能力喪失或存在障礙者。本研究經(jīng)高郵市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。兩組患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

人工股骨頭置換組：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，在髖關(guān)節(jié)處取一外側(cè)切口，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，使骨折部位和股骨頭均得以暴露，保留大粗隆骨折塊和小粗隆骨折塊。對(duì)小粗隆骨折塊行復(fù)位處理后，利用環(huán)形鋼絲對(duì)骨折塊予以結(jié)扎處理，在股骨小粗隆部位的1.5 cm位置進(jìn)行截骨操作，將大粗隆處的骨折塊和小粗隆處的骨折塊予以保留，從而將股骨頭頸部進(jìn)行切除。對(duì)股骨頭的直徑進(jìn)行測(cè)量，依次采取由小及大的擴(kuò)髓器實(shí)施擴(kuò)髓操作。根據(jù)患者髓腔和股骨頭的型號(hào)與大小，選用加長(zhǎng)柄骨水泥型的人工股骨頭，其中將骨水泥注入髓腔內(nèi)后，再將人工股骨頭柄置入加壓固定的骨頭塊，直至水泥處于凝固狀態(tài)。

PFNA組：指導(dǎo)患者取仰臥位，借助牽引床對(duì)患者開(kāi)展復(fù)位牽引操作，通過(guò)X線(xiàn)機(jī)對(duì)患者相應(yīng)部位行透視檢查以明確具體復(fù)位位置是否正常。在患者的大粗隆頂端做一長(zhǎng)度達(dá)4? cm的切口，將稍偏內(nèi)側(cè)或大粗隆頂點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針置入，沿著導(dǎo)管針達(dá)成擴(kuò)髓效果后，將合適長(zhǎng)度的PFNA髓針旋入，對(duì)髓針的插入深度予以調(diào)整，將側(cè)方導(dǎo)向器進(jìn)行連接，經(jīng)套筒置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，達(dá)到股骨頭關(guān)節(jié)面下面5～10 mm深度。再次借助X線(xiàn)機(jī)器對(duì)局部行透視觀(guān)察，待位置滿(mǎn)意后，則借助側(cè)向瞄準(zhǔn)桿，將處于解鎖狀態(tài)的螺旋刀片以順時(shí)針?lè)较蛑苯又萌?，從而將螺旋刀片進(jìn)行鎖定，使螺旋刀片處于股骨頸中下位置為宜，之后將遠(yuǎn)端鎖定螺釘予以擰入。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中X線(xiàn)暴露次數(shù)、下地負(fù)重時(shí)間。（2）比較兩組患者在術(shù)后第1、3個(gè)月的Harris評(píng)分[4]。Harris評(píng)分從畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能性活動(dòng)四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，評(píng)分越高則患者髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）比較兩組患者不良事件發(fā)生率，包括肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件予以統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間和出血量均少于人工股骨頭置換組，但PFNA組術(shù)中X線(xiàn)暴露次數(shù)多于人工股骨頭置換組，下地負(fù)重時(shí)間晚于人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的Harris評(píng)分比較

人工股骨頭置換組在術(shù)后第1、3個(gè)月的Harris評(píng)分較PNFA組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

兩組患者在不良事件發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

伴隨著近年來(lái)我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，各種跌倒損傷、墜落及交通事故相關(guān)的老年股骨粗隆間骨折事件的發(fā)生率逐年增加。在為這類(lèi)特殊群體開(kāi)展診療時(shí)，倡導(dǎo)開(kāi)展保守治療，包括石膏外固定療法、骨牽引等。但是，保守治療又會(huì)引發(fā)一系列不良事件的發(fā)生，包括患肢攣縮畸形、髖部?jī)?nèi)翻、患肢外旋等，因此，手術(shù)治療是該病較為有效的治療手段[5]。手術(shù)的開(kāi)展在一定程度上能降低不良事件的發(fā)生概率。針對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，內(nèi)固定手術(shù)療法是當(dāng)前較受認(rèn)可的治療手段。然而，患者年齡因素又限制了患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，故手術(shù)原則應(yīng)保證手術(shù)創(chuàng)面小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短，保證患者術(shù)后盡可能恢復(fù)軀體功能，幫助其及早開(kāi)展負(fù)重練習(xí)[6]。根據(jù)這一手術(shù)訴求，臨床就股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)方式呈現(xiàn)不同方案，包括人工股骨頭置換術(shù)和PFNA手術(shù)。但是，上述兩種手術(shù)方案孰優(yōu)孰劣，尚缺乏一定的數(shù)據(jù)支撐，目前未有定論。

本次研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間和出血量均少于人工股骨頭置換組，PFNA組術(shù)中X線(xiàn)暴露次數(shù)多于人工股骨頭置換組，下地負(fù)重時(shí)間晚于人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。人工股骨頭置換組患者可及早下床開(kāi)展負(fù)重康復(fù)練習(xí)，這主要基于該術(shù)式更能保證髖關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性。與PFNA組相比，人工股骨頭置換組的臨床優(yōu)勢(shì)主要為其能保證髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者能及早下床活動(dòng)，且能規(guī)避髖內(nèi)翻事件的發(fā)生，以降低因長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)所致的不良事件[7]。對(duì)于年齡較大且存在不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折患者來(lái)說(shuō)，能適用實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)。而PFNA內(nèi)固定選用更小直徑的主釘，且無(wú)須擴(kuò)髓，從而有效減少了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中近端插入兩個(gè)空心加壓螺釘，具有防旋轉(zhuǎn)效果，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端較長(zhǎng)，能夠有效分散受力，進(jìn)而可降低應(yīng)力集中，因而該方法更適用于高齡、骨質(zhì)條件較差、不耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者。

對(duì)兩組患者的不良事件展開(kāi)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在對(duì)這類(lèi)患者開(kāi)展人工股骨頭置換術(shù)治療中，采取擴(kuò)髓腔的方式可能對(duì)股骨粗隆下或者股骨上段的骨折造成影響，這將加增手術(shù)治療難度，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，易引起假體松動(dòng)或下沉，誘發(fā)手術(shù)失敗事件的出現(xiàn)。所以，在手術(shù)進(jìn)程中應(yīng)實(shí)施預(yù)防性干預(yù)手段，包括在行擴(kuò)髓前，利用扎鋼絲的方式在粗隆間的骨折下段環(huán)繞捆扎，進(jìn)而加增股骨上方的強(qiáng)度。但這與施術(shù)者對(duì)生理解剖的熟悉度以及手術(shù)技能相關(guān)，若施術(shù)者對(duì)手術(shù)進(jìn)程把控度較佳，可明顯規(guī)避不良事件的發(fā)生率。在具體手術(shù)進(jìn)程上，主要考慮骨水泥的問(wèn)題，由于高齡患者常伴有明顯地骨質(zhì)疏松癥狀，再加之全身基礎(chǔ)疾病較多，所以，需馬上采取術(shù)后早期負(fù)重康復(fù)鍛煉的方式訓(xùn)練機(jī)體的穩(wěn)定性。骨水泥型假體能使機(jī)體盡可能恢復(fù)最初的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而促使病情康復(fù)。有研究表明，采取人工股骨頭置換術(shù)能保證骨折斷面達(dá)成良性愈合，借助骨纖維的生長(zhǎng)能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[8]。對(duì)比兩組患者的Harris評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組患者在Harris評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明人工股骨頭置換術(shù)與PFNA手術(shù)均能有效保證髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，人工股骨頭置換與PFNA方案在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折均具有較好療效，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適治療方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]張昕.PFNA與PFLP在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，8（3）：232-234.

[2]李中檀.人工股骨頭置換與PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，7（2）：188-192.

[3]孫勁，宋愛(ài)波，付納新，等.解剖鎖定鋼板聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，3（2）：397-399.

[4]王爭(zhēng)榮，魏翀，劉利軍.兩種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及運(yùn)動(dòng)功能影響的比較[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（4）：598-600.

[5]張永鋒，宋楹.閉合復(fù)位PFNA治療不穩(wěn)定形股骨粗隆間骨折35例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，3（6）：711-712.

[6]程建，雷會(huì)寧，馮仕明，等.PFNA與DHS治療不穩(wěn)定形股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，4（21）：2956-2961.

[7]胡文雄，蔣家正，韓宏德，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定形股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，7（4）：903-904.

[8]趙鵬，李東亮，徐九峰，等.PFNA-Ⅱ和INTERTAN治療不穩(wěn)定形股骨粗隆間骨折的療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，5（4）：724-726.

作者簡(jiǎn)介：

管在勇，本科，副主任中醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。