王雪彩， 張啟芳

1 桂林醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院， 廣西 桂林 541000; 2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣西 桂林 541002

臨床上所提及的膽石病通常是指代一種“宏觀結(jié)石”。而膽系泥沙樣結(jié)石因其顆粒微小，臨床表現(xiàn)上可無(wú)明顯癥狀，故易被忽視，連續(xù)超聲掃描結(jié)果表明，膽泥在體內(nèi)處于晶體沉淀和消除的動(dòng)態(tài)平衡中,膽道疼痛、特發(fā)性急性胰腺炎、膽囊梗阻、急性胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥與膽系微小結(jié)石有關(guān)[1-3]。目前了解到泥沙樣結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可為無(wú)癥狀，也可表現(xiàn)為各種臨床癥狀，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床上對(duì)膽系泥沙樣結(jié)石的診治不容忽視。

1 膽系泥沙樣結(jié)石的定義

膽囊或膽管的微小結(jié)石通常指結(jié)石的直徑≤3 mm，通常由膽紅素鈣、碳酸鈣鹽、膽固醇-水合物晶體或小膽結(jié)石組成，以土黃或褐色為主，質(zhì)地脆軟，微結(jié)石和膽泥這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)通常可以互換使用[1,4-5]。

2 膽系泥沙樣結(jié)石的診斷

2.1 腹部超聲 膽泥被認(rèn)為是低回聲、層狀、無(wú)聲影的物質(zhì)，沉積在膽囊或膽管中，隨著位置的變化而移動(dòng)；當(dāng)膽囊或膽管內(nèi)可見(jiàn)移動(dòng)的、無(wú)聲影的低回聲圖像時(shí)，便可診斷為小結(jié)石[6-7]。腹部超聲通常是評(píng)估膽石病的主要成像方法，臨床研究[8-9]發(fā)現(xiàn)單純膽囊結(jié)石超聲診斷的敏感度達(dá)95%，而膽總管結(jié)石的超聲診斷敏感度為50%～80%，特異度達(dá)95%。有研究[10]報(bào)道，在常規(guī)的腹部超聲檢查中，膽系泥沙樣結(jié)石的準(zhǔn)確度僅為55%,主要因?yàn)槟嗌硺咏Y(jié)石細(xì)小且疏松。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，位于膽總管的良性腫瘤，因其超聲表現(xiàn)似泥沙樣結(jié)石而誤診。一項(xiàng)包括87例行超聲診斷的膽泥癥患者的回顧性分析[12]結(jié)果表明，在一些患者中，膽泥會(huì)使超聲對(duì)伴發(fā)結(jié)石的鑒別變得模糊不清。文獻(xiàn)[13]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲對(duì)膽道的微小結(jié)石，尤其是對(duì)機(jī)體存在膽總管擴(kuò)張不明顯、膽管狹窄彎曲及胃腸氣體等影響因素的微小結(jié)石難以作出準(zhǔn)確的診斷。故對(duì)于膽系的泥沙樣結(jié)石目前依然是以腹部彩超為最佳，但由于腹部彩超可能受到腸道氣體的影響，從而使其對(duì)膽系的泥沙樣結(jié)石檢查受到限制。

2.2 超聲內(nèi)鏡(EUS) EUS由于內(nèi)窺鏡探頭與內(nèi)部結(jié)構(gòu)的接近而產(chǎn)生非常高分辨率的圖像，這種高分辨率，超過(guò)磁共振胰膽管成像(MRCP)，使EUS對(duì)微小結(jié)石非常敏感[14]。EUS經(jīng)過(guò)胃及十二指腸對(duì)膽系進(jìn)行掃查，超聲探頭貼近胃壁或十二指腸壁，并利用超聲水囊注水、和/或胃及十二指腸腔內(nèi)的液體作為介質(zhì)，避免了消化道內(nèi)氣體的干擾，能夠更明晰地顯示膽總管和膽囊的微小病變。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，EUS診斷膽囊微小結(jié)石的敏感度為92.6%～100%。一項(xiàng)回顧性分析研究[16]中，EUS檢測(cè)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確度為94.0%(敏感度97.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.2%，陰性預(yù)測(cè)值88.6%)且EUS具有分辨率高、可重建多幅圖像等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)小結(jié)石和膽管可視化效果良好。在其他影像學(xué)為陰性的報(bào)告[17]中，也提示EUS能提高膽總管結(jié)石及泥沙樣結(jié)石的檢出率。EUS可應(yīng)用于幽閉恐怖癥患者，其成本低于MRCP，然而，EUS的準(zhǔn)確度高度依賴(lài)于操作者專(zhuān)業(yè)知識(shí)的影響，即使是診斷性EUS也有相關(guān)并發(fā)癥(如穿孔和出血)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。據(jù)報(bào)道[18]，EUS的假陰性結(jié)果主要是位于肝管上部或肝內(nèi)膽管內(nèi)的結(jié)石，以及當(dāng)膽管內(nèi)有氣體時(shí)或胃腸造口術(shù)后，特別是在內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)或膽總管十二指腸吻合術(shù)后，使正確檢查膽管、肝管困難。由此可見(jiàn)，EUS對(duì)診斷膽系小結(jié)石不但具有很高的準(zhǔn)確度及敏感度，而且很少有并發(fā)癥發(fā)生，且檢查又不受膽管直徑、結(jié)石大小的影響，故EUS是診斷膽系微小結(jié)石的牢靠措施。需要注意的是EUS分大超和小超，而用于膽囊的超聲內(nèi)鏡以大超為主，大超又分為環(huán)掃型與縱軸型，二者均可應(yīng)用，根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，以環(huán)掃型使用更常見(jiàn)。

2.3 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) CT掃描具有高密度分辨、成像速度快、偽影少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)高密度的結(jié)石診斷特異度高，但對(duì)等或低密度、泥沙樣結(jié)石診斷準(zhǔn)確度偏低[19]。一項(xiàng)回顧性分析研究[20]發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT掃描對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率隨結(jié)石大小而增加，多層螺旋CT掃描檢出直徑>5 mm的結(jié)石占96%，<5 mm的結(jié)石占67%(P<0.001)； 3例純膽固醇結(jié)石均未檢出，是由于純膽固醇結(jié)石相對(duì)于膽汁具有等衰減或稍低衰減的性質(zhì)，使得其難以檢測(cè)；<3 mm的膽總管結(jié)石檢出率為44%，同時(shí)結(jié)石的透射性隨結(jié)石類(lèi)型的不同而影響檢出率，石頭的位置也會(huì)影響其探測(cè)能力，研究認(rèn)識(shí)到壺腹處的小結(jié)石很難識(shí)別，特別是在未擴(kuò)張的膽管中。有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，與普通CT和B超相比，64層容積CT通過(guò)CT三期增強(qiáng)、薄層，及最大密度投影、受平面重建、曲面重建等重建技術(shù)的應(yīng)用能很好的顯示肝內(nèi)外膽管全程，從而提高泥沙樣結(jié)石的檢出率。對(duì)于膽囊泥沙樣結(jié)石，CT表現(xiàn)為結(jié)石沉積于膽囊腔內(nèi)(近床側(cè))，多呈高密度，可與上部膽汁形成液平面[22-23]。所以對(duì)于是否用CT診斷泥沙樣結(jié)石，要根據(jù)患者的病情急緩、結(jié)石位置等決定。

2.4 磁共振胰膽管成像(MRCP) 時(shí)宏等[24]發(fā)現(xiàn)，膽總管泥沙樣結(jié)石在MRCP上多未能清晰直接地顯示，顯像表現(xiàn)多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)或模糊影，主要由于其空間分辨率有限、掃描層較厚及濃縮后的膽汁與泥沙樣結(jié)石成分相似等所致；而其在薄層T2WI-STIR序列上被典型的分為2層(上層為均勻的高信號(hào)膽汁，下層低信號(hào)為泥沙樣結(jié)石)及點(diǎn)狀低信號(hào)，由于薄層T2WI-STIR在掃描時(shí)利用其對(duì)脂肪的抑制作用，從而會(huì)大大提高泥沙樣結(jié)石圖像的空間分辨率。故此研究得出，MRCP與薄層T2WI-STIR序列聯(lián)合應(yīng)用會(huì)提高膽總管小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石的檢出率。Polistina等[25]研究發(fā)現(xiàn)，MRCP對(duì)膽總管結(jié)石雖然具有較高的敏感度和特異度，可以鑒別哪些患者需要進(jìn)行更具侵襲性的檢查(EUS/ERCP)，然而其在小結(jié)石上仍然診斷不足，尤其對(duì)于直徑<5 mm的結(jié)石患者，敏感度會(huì)降低，但這種潛在的弱點(diǎn)可以通過(guò)仔細(xì)的臨床隨訪(fǎng)加以糾正，并避免許多無(wú)用的ERCP和相關(guān)的并發(fā)癥。熊燕等[26]研究發(fā)現(xiàn)，采用MRI多序列檢查能夠有效提高泥沙樣結(jié)石的敏感度和準(zhǔn)確度，但其特異度尚需進(jìn)一步深入研究，且膽系積膿是最常見(jiàn)的假陽(yáng)性表現(xiàn)。MR雖然是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的檢查，但由于MR分辨能力局限，對(duì)泥沙樣結(jié)石檢出仍有限，且其檢查價(jià)格較貴，不能對(duì)體內(nèi)含有金屬的患者進(jìn)行檢查，故不是常選方案。

2.5 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP) ERCP以往認(rèn)為是膽管結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。曾安祥等[27]對(duì)72例微小結(jié)石所致膽胰疾病患者行ERCP及MRCP檢查，其中ERCP對(duì)微小結(jié)石的診斷準(zhǔn)確度為84.7%;而MRCP檢查均未直接發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，故此臨床研究中針對(duì)小結(jié)石的陽(yáng)性率，ERCP明顯優(yōu)于MRCP，然而在行ERCP過(guò)程中注射造影劑時(shí)造成胰膽管被動(dòng)擴(kuò)張會(huì)致假陽(yáng)性的診斷。文獻(xiàn)[28]報(bào)道，ERCP在擴(kuò)張的膽管中發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石是困難的，此外ERCP是一種侵入性方法，有可能形成嚴(yán)重的并發(fā)癥(如穿孔、出血等)。然而ERCP雖然可能存在一定的并發(fā)癥，但它的優(yōu)點(diǎn)可能在于不僅可以診斷也可以同時(shí)進(jìn)行治療。

2.6 光纖膽道鏡系統(tǒng)——SpyGlass系統(tǒng) 近些年來(lái)，SpyGlass系統(tǒng)在進(jìn)行優(yōu)化后，克服了先前的限制，在診療胰腺和膽系疾病中得到極大推廣與應(yīng)用。有相關(guān)文獻(xiàn)[29]回顧經(jīng)口膽管鏡干預(yù)肝膽疾病時(shí)，在使用第一代SpyGlass直接顯示系統(tǒng)(SpyGlass Direct Visualization System,SDVS)時(shí)，SDVS與ERCP比較發(fā)現(xiàn)，SDVS在11例患者中檢測(cè)到新結(jié)石、更多結(jié)石和更大結(jié)石的額外信息，并在7例患者中檢測(cè)到新的膽管結(jié)石，正由于SDVS的應(yīng)用使患者及時(shí)得到了干預(yù)。在回顧性的2個(gè)病例報(bào)道[30]中，患者經(jīng)過(guò)治療后仍反復(fù)出現(xiàn)膽胰疾病現(xiàn)象，經(jīng)ERCP、膽管造影未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石，此后經(jīng)SpyGlass檢查，在一些隱匿位置發(fā)現(xiàn)了結(jié)石，可見(jiàn)由于膽管結(jié)石的隱匿位置和缺乏直接的影像學(xué)表現(xiàn)，有時(shí)在影像學(xué)成像時(shí)可能會(huì)隱藏起來(lái)，此時(shí)SpyGlass表現(xiàn)了無(wú)可替代的作用。然而SpyGlass系統(tǒng)進(jìn)行可視化的質(zhì)量比用視頻膽道造影進(jìn)行可視化的質(zhì)量低，特別是在膽管中，由于望遠(yuǎn)鏡的焦距較短，光線(xiàn)和分辨率有限，許多碎片和濃縮的膽汁阻礙了良好的可視化；因此，需要通過(guò)專(zhuān)用的沖洗通道進(jìn)行充分的沖洗，并使用相關(guān)通道吸收膽汁，以實(shí)現(xiàn)最佳的望遠(yuǎn)鏡可視化[31]。隨著第二代SpyGlass數(shù)字化系統(tǒng)的問(wèn)世，使其對(duì)膽胰疾病的診斷更加準(zhǔn)確，其圖像質(zhì)量更高，工作通道小于3.2 mm，更容易插入膽道，對(duì)肝內(nèi)膽管樹(shù)可視化更佳，能夠直接觀察膽管隱匿性結(jié)石，由此可見(jiàn)SpyGlass將會(huì)對(duì)膽系微小結(jié)石的診斷起到不可替代的作用[32]。但由于SpyGlass設(shè)備昂貴，可能會(huì)限制基層醫(yī)院的使用。

2.7 其他檢查方法 膽汁鏡檢(bile microscopy,BM)是診斷膽系微小結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)研究[33]報(bào)道，導(dǎo)管內(nèi)超聲(Intraductal ultrasonography,IDUS)診斷膽系微小結(jié)石與表現(xiàn)的回聲材料的大小有關(guān)，當(dāng)IDUS上的膽管微小結(jié)石大小為1.4 mm，此時(shí)，IDUS與BM陽(yáng)性符合率最佳,為此醫(yī)生在解讀IDUS圖像時(shí)必須謹(jǐn)慎，因?yàn)槠浜茈y區(qū)分微小回聲物質(zhì)和真實(shí)的微小結(jié)石；由于其結(jié)論為小樣本實(shí)驗(yàn)所獲得，故有必要進(jìn)行進(jìn)一步大樣本研究。Serra等[34]在一項(xiàng)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，超聲造影對(duì)膽泥的診斷非常準(zhǔn)確，其敏感度為100%，但這是在有限的病例數(shù)得出的結(jié)果，故超聲造影診斷膽泥還需要進(jìn)一步的探討。

3 膽系泥沙樣結(jié)石的治療

3.1 飲食干預(yù) 目前對(duì)于膽石病的治療比較成熟，而對(duì)于膽系泥沙樣結(jié)石的治療仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。有文獻(xiàn)[7]顯示，飲食干預(yù)可能是降低孕婦膽泥的有效策略，可認(rèn)為這種干預(yù)措施對(duì)非妊娠期人群預(yù)防膽泥有用。

3.2 中西醫(yī)治療 劉一建等[35]報(bào)道，丙谷胺對(duì)肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石有明顯的溶石作用，為臨床上治療肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石開(kāi)辟了新途徑。夏兆新等[36]對(duì)69例膽囊泥沙樣結(jié)石患者采用中醫(yī)耳穴貼壓和消炎利膽片進(jìn)行觀察治療，結(jié)果顯示，耳穴組總有效率為93.5%，而西藥組總有效率為67.7%，總結(jié)出耳穴貼壓治療效果明顯優(yōu)于消炎利膽片治療，故對(duì)膽囊泥沙樣結(jié)石患者(前提是膽囊收縮功能良好者)建議采用耳穴貼壓治療，既安全可靠，又便于操作。李凱杰等[37]探討82例膽囊泥沙樣結(jié)石患者自擬中藥湯劑結(jié)合排石體位治療膽囊泥沙樣結(jié)石臨療效果，結(jié)果顯示，治療組97.61%結(jié)石排出，對(duì)照組為67.50%，提示自擬中藥湯劑結(jié)合體位排石更有利于膽囊泥沙樣結(jié)石的排出。有文獻(xiàn)[38]報(bào)道，持續(xù)服用熊去氧膽酸可預(yù)防膽囊微小結(jié)石復(fù)發(fā)。樊薇等[39]在臨床上發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸結(jié)合十二指腸引流治療膽泥效顯著。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[40]報(bào)道，采用高強(qiáng)度脈沖磁場(chǎng)對(duì)膽泥患者的膽囊區(qū)進(jìn)行一個(gè)療程的治療，分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用強(qiáng)脈沖磁場(chǎng)結(jié)合礦泉水(MW)及合理的藥物治療比單純藥物治療和攝入“Sernovodskaya”礦泉水更能促進(jìn)膽囊運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，加速高回聲顆粒(膽泥)的排出，故磁療法研究為膽泥癥患者提供了新的治療方案。

3.3 內(nèi)鏡治療 何濤等[41]在回顧性分析急性胰腺炎患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期行內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)和/或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)膽總管微小結(jié)石所致急性胰腺炎的臨床治療具有重要意義。同時(shí)Zhang等[42]研究分析得出，內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)可降低膽管壓力、增加膽囊射血分?jǐn)?shù)，從而可使膽囊內(nèi)的泥質(zhì)結(jié)石和污泥消失，且經(jīng)隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象；但此研究結(jié)論仍需要通過(guò)對(duì)更多患者的長(zhǎng)期評(píng)估來(lái)驗(yàn)證。有研究[43]發(fā)現(xiàn)，對(duì)膽囊和膽管發(fā)育不全并伴有微小結(jié)石的復(fù)發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)藥物及飲食治療仍多次復(fù)發(fā)，行ERCP及括約肌切開(kāi)術(shù)治療后，隨訪(fǎng)多年無(wú)明顯變化，提示ERCP是治療微小結(jié)石的選擇，但由于行ERCP是一種侵入手段，常有并發(fā)癥的發(fā)生，因此要多方面綜合考慮。近些年EUS引導(dǎo)下順行治療、膽管穿刺技術(shù)取石越來(lái)越受歡迎，一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究[44]顯示，在EUS引導(dǎo)下治療膽管結(jié)石是一個(gè)安全可行的方法，故EUS引導(dǎo)下順行治療、穿刺技術(shù)可用于膽系微小結(jié)石的治療，尤其針對(duì)手術(shù)解剖位置改變、十二指腸梗阻等微小結(jié)石患者。SypGlass系統(tǒng)在膽胰疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。在一項(xiàng)研究中，對(duì)于檢查出的小膽管結(jié)石，使用SpyGlass顯示系統(tǒng)的沖洗及可視化功能取出了結(jié)石，但該研究患者數(shù)量相對(duì)少，且由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)生操作，是其局限所在；然而隨著SpyGlass數(shù)字化系統(tǒng)的到來(lái)，使其更容易插入膽道，尤其對(duì)胃腸解剖改變患者肝內(nèi)較深處細(xì)小膽管的困難結(jié)石進(jìn)行治療[29,32]。

王偉等[45]在對(duì)膽囊微小結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)后發(fā)現(xiàn)其不可避免的導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石、膽囊穿孔感染等不良后果，提示一旦確診膽囊微小結(jié)石，應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

膽泥主要是由膽固醇-水合物晶體，膽紅素鈣，和其他鈣鹽組成，膽汁淤積的變化是一個(gè)消退或進(jìn)展到膽結(jié)石的過(guò)程，膽泥形成是多因素作用的結(jié)果，包括飲食、生活方式、遺傳、膽囊動(dòng)力、激素、藥物等，膽泥可引起并發(fā)癥，包括膽絞痛、急性膽囊炎、特發(fā)性胰腺炎等[46-47]。綜上所述，雖然膽系泥沙性結(jié)石的診斷方法有多種而且各有利弊，如何選擇沒(méi)有硬性規(guī)定，建議在不同醫(yī)院使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，同時(shí)也依賴(lài)于患者病情的嚴(yán)重程度、患病時(shí)間、結(jié)石位置等?？傊?，對(duì)于膽系泥沙樣結(jié)石的診治還需進(jìn)一步的探討。

作者貢獻(xiàn)聲明：王雪彩負(fù)責(zé)查看、收集整理文獻(xiàn),擬定寫(xiě)作思路,撰寫(xiě)論文；張啟芳負(fù)責(zé)指導(dǎo)修改、校正論文。