張淑雯，袁玉梅

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510504;2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院(集團(tuán))康復(fù)科，廣東 深圳 518133)

繆刺是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一種邪客于絡(luò)脈的左病取右，右病取左的古典針刺方法，其運(yùn)用在現(xiàn)今臨床中蓬勃發(fā)展，如董氏奇穴，平衡針，黃帝內(nèi)針等。歷代醫(yī)家對(duì)繆刺選穴及其臨床運(yùn)用沒(méi)有詳細(xì)的理論探討，可從《素問(wèn)·繆刺論》原文中看出多為遠(yuǎn)道取穴。遠(yuǎn)道取穴的理論來(lái)源除了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”之外，還與根結(jié)標(biāo)本理論相關(guān)，且繆刺與根結(jié)標(biāo)本理論除選穴外，臨床應(yīng)用方面也有許多地方關(guān)聯(lián)。根結(jié)標(biāo)本理論是經(jīng)絡(luò)理論中的重要內(nèi)容，對(duì)針灸臨床運(yùn)用有重要的指導(dǎo)意義。本文通過(guò)梳理《素問(wèn)·繆刺論》原文，從運(yùn)用繆刺的病因病機(jī)，探討繆刺在選穴、臨床運(yùn)用與根結(jié)標(biāo)本理論的聯(lián)系，并回顧近現(xiàn)代醫(yī)家的運(yùn)用，提出根結(jié)標(biāo)本理論豐富了繆刺的臨床運(yùn)用，希望能在針灸臨床的辨證論治中開(kāi)拓新的治療思路與方案，提高臨床療效。

1 對(duì)繆刺法的認(rèn)識(shí)

1.1 繆刺法治療疾病的病因病機(jī)

《素問(wèn)·繆刺論》中指出繆刺法運(yùn)用于邪客于絡(luò)脈的病癥。當(dāng)外邪侵襲人體皮毛之處時(shí)，邪客于絡(luò)脈，絡(luò)脈閉塞，病邪不傳入經(jīng)脈，而隨絡(luò)脈遍布全身的特點(diǎn)，左右流竄，故選擇左病治右，右病治左的繆刺方法。絡(luò)脈是氣血通行，營(yíng)衛(wèi)貫通，經(jīng)氣環(huán)流的場(chǎng)所，人體氣血津液輸布的重要場(chǎng)所，外邪侵襲之，因絡(luò)脈小，分支多，邪客于絡(luò)，致絡(luò)脈不通則影響氣血運(yùn)行與津液輸布[1]，氣機(jī)郁滯則見(jiàn)疼痛、脹滿(mǎn)等癥狀；絡(luò)中血行不暢，見(jiàn)“人有所墮墜，惡血留內(nèi)”的腹中脹滿(mǎn)；津液無(wú)法輸布，故見(jiàn)水腫[2]；又《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，新病多侵襲頭面五官，綜上所述，繆刺法治療的絡(luò)病為新病，病程短，起病急，多為實(shí)證，當(dāng)邪氣阻絡(luò)，故可見(jiàn)疼痛，脹滿(mǎn)，邪氣停滯于五官空竅，可見(jiàn)五官科的急性病程。

1.2 繆刺針刺方法

原文中多次談到“見(jiàn)血立已”，繆刺的針刺方法主要以刺絡(luò)放血為主。因外邪侵襲絡(luò)脈，病癥輕淺，病變部位淺表，刺絡(luò)放血應(yīng)淺刺，輕刺。淺刺體表皮部，衛(wèi)氣散布之處，“陽(yáng)受氣于四末”“夫四末陰陽(yáng)之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也”，針刺四肢及末端處容易刺激衛(wèi)氣[3]，達(dá)到衛(wèi)氣外固，抵御外邪,瀉邪通絡(luò)之效。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，刺絡(luò)放血選取的四肢、末端處及血絡(luò)處是人體微動(dòng)脈與微靜脈血液循環(huán)的部位，針刺該處促進(jìn)人體血液與組織之間在毛細(xì)血管的物質(zhì)交換，促進(jìn)新陳代謝。當(dāng)血液滲透進(jìn)入組織液時(shí)，血液中的巨噬細(xì)胞及免疫因子則排除異己，吞噬病原微生物及免疫防御[4]。故《繆刺論》中云：“凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而循之，審其虛實(shí)而調(diào)之，有痛而經(jīng)不病者繆刺之，因視其皮部有血絡(luò)者盡取之，此繆刺之?dāng)?shù)也”。

1.3 繆刺法遠(yuǎn)道取穴

繆刺法中上下對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)道取穴的理論基礎(chǔ)除了與“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”相關(guān)，還根結(jié)標(biāo)本理論關(guān)系[5]，可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中了解“根結(jié)標(biāo)本”有其分布規(guī)律，“根”與“本”位于四肢，“結(jié)”與“標(biāo)”位于頭面、胸、腹等軀干部位，體現(xiàn)出經(jīng)氣從四肢匯聚、擴(kuò)散至頭身。一方面[6]，經(jīng)氣從四肢走向頭身，體現(xiàn)出根結(jié)標(biāo)本理論中經(jīng)氣的循行與擴(kuò)散具有方向性。另一方面，突出了四肢部位對(duì)頭身疾病的重要性。《素問(wèn)·繆刺論》正是根本部穴位治療頭面胸腹背部病癥的遠(yuǎn)道取穴的運(yùn)用體現(xiàn)。

1.3.1 繆刺法遠(yuǎn)道取穴治療疼痛

《素問(wèn)·繆刺論》中“絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”，即繆刺法主要用于痛癥。表1可知，《素問(wèn)·繆刺論》中對(duì)痛癥的治療，除局部選穴外，大多是選取遠(yuǎn)離疼痛的部位——四肢部位。疼痛部位大多位于“經(jīng)氣所至”“經(jīng)氣所結(jié)”的標(biāo)、結(jié)的部位，如軀干、頭項(xiàng)部等。如果說(shuō)局部取穴是疏通局部的經(jīng)氣，而繆刺選取的“根”“本”部穴位正是通過(guò)根部始發(fā)站的經(jīng)氣推動(dòng)，使得經(jīng)絡(luò)的這個(gè)通道上的氣血趨向“通”“榮”，使得經(jīng)氣重新輸布，除瘀通絡(luò)，調(diào)整氣血，達(dá)到止痛的效果，故所謂：“用針之類(lèi)，在于調(diào)氣”[7]。從現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)上看，四肢遠(yuǎn)端穴位多分布有動(dòng)靜脈網(wǎng)，有多條神經(jīng)集合通過(guò)[8]，現(xiàn)今臨床上治療疼痛疾病，繆刺法的遠(yuǎn)道取穴的左病取右，右病取左，針刺健側(cè)的方式，使其針感較疼痛局部更為明顯，提高了患者的痛閾，減少了患者疼痛局部的刺激，使機(jī)體盡快恢復(fù)氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，縮短療程，提高療效。發(fā)展至今，臨床常用的董氏奇穴、腕踝針、平衡針等治療痛癥時(shí)選用四肢穴位的案例屢見(jiàn)不鮮，如董氏奇穴中的大拇指掌指關(guān)節(jié)旁赤白肉際處小節(jié)穴治療急性踝扭傷[9]。

表1 《素問(wèn)·繆刺論》原文中疼痛疾病取穴列表

1.3.2 繆刺法遠(yuǎn)道取穴治頭面之疾

從表2知道繆刺除治療痛癥外，還可以治療五官疾病。其選穴多選取四肢部位，主要以井穴、四肢末端為主遠(yuǎn)道取穴，四肢與頭身之間通過(guò)脈氣的擴(kuò)散、匯集起作用，具有方向性，通過(guò)分經(jīng)辨證論治,治療處于標(biāo)、結(jié)部位的“命門(mén)(目)”“窗籠(耳中)”“頏顙(咽喉)”等頭面五官部位疾病。頭面五官疾病起病急，多屬實(shí)證[10]，使得頭面部清氣不升，濁氣不降，故見(jiàn)空竅閉塞不通[11]。針刺四肢末端部位等根本部位，更容易激發(fā)衛(wèi)氣，使得營(yíng)衛(wèi)之氣互相貫通，起到“內(nèi)溉臟腑,外濡腠理”發(fā)揮營(yíng)衛(wèi)的作用，促進(jìn)機(jī)體抵御外邪，祛邪通絡(luò)，調(diào)暢氣血。我們臨床運(yùn)用中，靈活運(yùn)用繆刺根本部的穴位，不拘泥于《素問(wèn)·繆刺論》原文?！镀諠?jì)方》中曾提：“治耳中聾鳴，刺一分，留一呼，灸三壯。左取右，右取左，如食頃。穴偏歷穴、商陽(yáng)穴、大陵穴[12]。”根結(jié)標(biāo)本在繆刺法的頭面五官疾病中，不僅僅可以使用針刺的方法，還能選擇不同的外治方法拓寬我們的治療手段。

表2 《素問(wèn)·繆刺論》原文中五官疾病取穴列表

2 根結(jié)標(biāo)本與繆刺法的聯(lián)系

2.1 注重四肢穴位的運(yùn)用

從表1、2中看出《繆刺論》原文中選用的穴位位于四肢，即繆刺法主要選取四肢末端、血絡(luò)處的根本部位的穴位，治療位于“結(jié)”“標(biāo)”——“命門(mén)(目)”“窗籠(耳)”“頏顙(喉嚨)”、頭頸、胸腹等部位的疾病。根結(jié)標(biāo)本理論中“根”是指經(jīng)氣的根源，“本”是經(jīng)脈的本源，《靈樞·動(dòng)輸》云:“夫四末陰陽(yáng)之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也”，指出四肢末端是十二經(jīng)絡(luò)氣血匯聚、始發(fā)的部位，陰陽(yáng)兩經(jīng)在此相交接，故根本部位的穴位是經(jīng)氣動(dòng)力來(lái)源[13]，經(jīng)氣始發(fā)之處，《靈樞·九針十二原》云：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”，四肢五腧穴“井、滎、輸、經(jīng)、合”補(bǔ)充說(shuō)明四肢部位經(jīng)氣如水流一般由小到大，由淺入深[6]的流注運(yùn)行情況。根結(jié)標(biāo)本理論重視四肢部位穴位，為繆刺遠(yuǎn)道取穴治療頭身疾病提供了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)生理學(xué)角度看，大腦皮層中四肢部位感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)代表區(qū)投射面積要比軀干的脊神經(jīng)傳入的代表區(qū)總面積大幾倍，同時(shí)四肢有著大量的神經(jīng)感受器及豐富的神經(jīng)末梢使得增強(qiáng)反射的靈敏性，調(diào)節(jié)大腦功能[14]。

2.2 上下對(duì)應(yīng)關(guān)系體現(xiàn)整體觀念

根結(jié)標(biāo)本理論中指出經(jīng)氣從四肢出發(fā)，匯聚、擴(kuò)散至頭面軀干部，更有“根、溜、注、入”表示經(jīng)氣走向流注的趨勢(shì)，指出經(jīng)氣的循行與擴(kuò)散具有方向性[15]。根結(jié)標(biāo)本中“根”與“結(jié)”，“本”與“標(biāo)”，上下對(duì)應(yīng)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的縱向聯(lián)系，上下對(duì)應(yīng)關(guān)系體現(xiàn)出“根”“本”對(duì)人體的整體作用。常見(jiàn)針刺“根”“本”部位治療全身疾病，如十二井穴治療高熱、暈厥等病癥。當(dāng)病邪入侵，使得整體氣血平衡失調(diào)，一側(cè)較另一側(cè)肢體或軀干氣血偏盛或偏衰，繆刺法左病取右，右病取左遠(yuǎn)道取穴調(diào)整左右經(jīng)絡(luò)氣血盛衰，通過(guò)根結(jié)標(biāo)本理論的經(jīng)氣運(yùn)動(dòng)的方向性，促進(jìn)氣血運(yùn)行直到病所，疏通經(jīng)絡(luò)，使得整體陰陽(yáng)平衡，治病求本的效果?，F(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，針刺信息通過(guò)神經(jīng)纖維對(duì)側(cè)交叉?zhèn)鲗?dǎo)，或是傳導(dǎo)至臨近的脊髓段，最終反饋到大腦高級(jí)中樞，通過(guò)神經(jīng)、體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)，減少刺激性傷害的信息傳導(dǎo)，從而減輕患者癥狀[16]。

3 現(xiàn)代臨床根結(jié)標(biāo)本在繆刺法的應(yīng)用發(fā)展

3.1 善用根穴治療絡(luò)脈實(shí)證

《靈樞·根結(jié)》中記載了足三陰三陽(yáng)的根與結(jié)，其中足六經(jīng)的根為均為井穴，進(jìn)一步指出十二經(jīng)脈的四肢井穴為根，稱(chēng)為“四根”，指出四肢與頭面胸腹之間的生理功能和穴位主治上的聯(lián)系，與近代經(jīng)絡(luò)研究中指出四肢末端可出現(xiàn)感傳現(xiàn)象的觀念吻合。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒(méi)有明確提出根穴的應(yīng)用，而在《素問(wèn)·繆刺論》間接反映了根穴的應(yīng)用規(guī)律與特點(diǎn)，除足少陰經(jīng)外的各經(jīng)的絡(luò)脈病癥，繆刺選取四肢末端：關(guān)沖、商陽(yáng)、至陰、大敦穴等治療病位主要集中于頭、胸部位如耳、喉、頭頂?shù)?，且繆刺治療的病癥與《靈樞·經(jīng)脈》的絡(luò)脈實(shí)證相符合[17]，如“手陽(yáng)明之別……實(shí)則齲聾”“手少陽(yáng)之別……實(shí)則肘攣”?！鹅`樞·動(dòng)輸》曰：“夫四末陰陽(yáng)之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也”，指出四肢末端的穴位——井穴，根穴是陰陽(yáng)之氣交匯之處，絡(luò)脈布散之處，繆刺法治療絡(luò)病選取井穴達(dá)到通絡(luò)祛邪，交通陰陽(yáng)之效。臨床常見(jiàn)針刺放血雙側(cè)少商治療急性咽炎，針刺雙側(cè)商陽(yáng)治療目赤腫痛，選用少商、關(guān)沖放血治療外感發(fā)熱等。外感發(fā)熱、急性咽炎、目赤腫痛等急性起病，病程較短，外感新病之邪屬于絡(luò)病實(shí)證。研究表明人體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維在中樞內(nèi)相互交叉，針刺健側(cè)肢體產(chǎn)生的針感傳導(dǎo)到對(duì)側(cè)中樞[18]，平衡機(jī)體神經(jīng)功能，最終達(dá)到針刺止痛的效果。

3.2 根結(jié)、標(biāo)本配穴的腧穴配伍方法

針灸臨床常見(jiàn)局部與遠(yuǎn)道同時(shí)取穴治療疾病，包括上下、左右、表里配穴的方法。局部指的是頭部、胸腹背部的病灶處，即“結(jié)”“標(biāo)”之處，而四肢遠(yuǎn)端、末端的遠(yuǎn)道取穴指的是“根”“本”之處，共同取穴達(dá)到循經(jīng)腧穴協(xié)同治療的效果?！稑?biāo)幽賦》“更窮四根三結(jié)，依標(biāo)本而刺無(wú)不痊?！敝赋鲠槾膛R床應(yīng)重視“根”與“結(jié)”，“標(biāo)”與“本”的作用，方能達(dá)到治療的效果。在五官科疾病中，張瑜[19]在針灸繆刺聯(lián)合高壓氧治療突發(fā)性耳聾40例臨床觀察中，取聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)，百會(huì)、外關(guān)、四神聰、耳門(mén)、翳風(fēng)、合谷、足三里、天樞，結(jié)合繆刺法：健側(cè)耳部的商陽(yáng)、關(guān)沖2穴上進(jìn)行點(diǎn)刺放血，其綜合療效總有效率為95.0%。在痛癥的交叉針刺運(yùn)用中，?？梢?jiàn)到健患側(cè)同時(shí)治療，患側(cè)局部針刺、拔罐、推拿結(jié)合健側(cè)四肢遠(yuǎn)端腧穴運(yùn)動(dòng)針?lè)ǖ慕Y(jié)合使用。如高樹(shù)中先生[20]在《一針療法》中選取健側(cè)肢體的肘靈穴治療肱骨外上髁炎，肘靈穴具體位于陽(yáng)陵泉上方，腓骨小頭處。發(fā)展至今，臨床常見(jiàn)張穎清教授創(chuàng)立的全息理論產(chǎn)生的全息針刺方法，通過(guò)把手掌部、足掌部等全息反射區(qū)體現(xiàn)統(tǒng)一的整體[21]。繆刺結(jié)合局部針刺的方法臨床診療疾病時(shí)，需要注重病變部位選取局部穴位發(fā)揮近治作用疏導(dǎo)局部經(jīng)氣，同時(shí)更應(yīng)重視遠(yuǎn)道取穴，一方面減少局部針刺選穴，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛部位的注意力，另一方面，根據(jù)根結(jié)標(biāo)本理論經(jīng)氣的擴(kuò)散與匯聚，循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴達(dá)到治病求本之效，調(diào)節(jié)經(jīng)氣的彌散，遠(yuǎn)近配穴共同發(fā)揮作用，調(diào)整全身經(jīng)氣輸布。

4 典型病案

王某，男，50歲，2019年1月初診。既往熬夜加班工作史。主訴：突發(fā)性左耳聽(tīng)力下降1周?，F(xiàn)病史：患者7天前在無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳聽(tīng)力下降遂住院治療，診斷為突發(fā)性耳聾，住院期間予激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。出院時(shí)左耳聽(tīng)力較前稍好轉(zhuǎn)，但聽(tīng)力仍較前下降，伴有耳鳴，遂至針灸門(mén)診行針灸治療?？滔乱?jiàn)：左耳聽(tīng)力下降，耳鳴、脹堵感，伴口干口苦，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛胸悶等不適，發(fā)病以來(lái)眠欠佳，多夢(mèng)，易心煩，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治療則繆刺點(diǎn)刺放血結(jié)合傳統(tǒng)針刺：(1)繆刺淺刺放血：選穴：關(guān)沖(雙)，消毒后采用一次性注射針頭在穴位上點(diǎn)刺放血，擠至血變而止，再用消毒棉簽按壓止血。(2)傳統(tǒng)針刺：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，取0.3 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針，針刺取穴：百會(huì)、四神聰、率谷(右)、聽(tīng)會(huì)(右)、翳風(fēng)(右)、外關(guān)(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)，該針刺療程隔日1次，10次為1療程。放血+針刺第二次時(shí)耳堵脹感減輕，第三次治療后，患者訴耳內(nèi)脹堵感好轉(zhuǎn)，耳中鳴響減輕，睡眠改善，放血+針刺第四次后，耳鳴發(fā)作減少，自覺(jué)聽(tīng)力好轉(zhuǎn)。

按：暴聾起病急，病程短，多為實(shí)證，病位在耳，是手少陽(yáng)三焦經(jīng)的“是動(dòng)則病”原文中提及的病候之一，即邪中少陽(yáng)之經(jīng)絡(luò)。耳，即窗籠處，為少陽(yáng)經(jīng)的“結(jié)”“標(biāo)”處，《靈樞·根結(jié)》云:“少陽(yáng)根于關(guān)沖，……此所謂十二經(jīng)者，盛絡(luò)皆當(dāng)取之?！贬槾倘￡P(guān)沖，手少陽(yáng)三焦經(jīng)的“根”，井穴，具有“瀉絡(luò)”之效，繆刺的方法雙側(cè)根、本部位放血可疏風(fēng)清熱，通絡(luò)開(kāi)竅之效，使邪隨血出，而泄邪，郁得以化解[22]，暢通經(jīng)絡(luò)。同時(shí)針刺處方中選取頭部、耳部腧穴，“結(jié)”“標(biāo)”處穴位，疏通局部氣血，使得耳周經(jīng)氣協(xié)調(diào)[23]。根結(jié)標(biāo)本配穴，促進(jìn)整體氣血平衡。從中看出，突聾的針刺療法選穴，均涉及到“標(biāo)本根結(jié)”理論所載腧穴，配合繆刺遠(yuǎn)道取穴放血，促使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血平和。

5 小結(jié)

《靈樞·根結(jié)》有“岐伯曰：奇邪離經(jīng)，不可勝數(shù)，不知根結(jié)，五臟六腑，折關(guān)敗樞，開(kāi)合而走，陰陽(yáng)大失，不可復(fù)取。九針之玄，要在終始；故能知終始，一言而畢，不知終始，針道咸絕?！备Y(jié)與標(biāo)本對(duì)針刺臨床的應(yīng)用有著重要的指導(dǎo)意義，掌握、熟悉了針灸臨床中的始終，方能達(dá)到針道。繆刺在現(xiàn)今臨床運(yùn)用中得到很好的發(fā)展，如針療法、平衡針等交叉刺法，其中治療疾病的理論機(jī)制在歷代的文獻(xiàn)中沒(méi)有得到完善的討論，我們應(yīng)共同探討其治病的機(jī)理及其研究。筆者在繆刺法的臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)其與根結(jié)標(biāo)本存在聯(lián)系，本文試從繆刺治療疾病的病因病機(jī)，選穴，針刺方法角度出發(fā)，探討繆刺法與根結(jié)標(biāo)本理論的關(guān)系，及現(xiàn)當(dāng)代根結(jié)標(biāo)本在繆刺法中選穴的應(yīng)用體現(xiàn)及發(fā)揮。同時(shí)，我們需要深入學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，用經(jīng)典指導(dǎo)臨床，若能認(rèn)真學(xué)習(xí)并臨床運(yùn)用，不拘泥于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的特定選穴，使得繆刺法等經(jīng)典刺法運(yùn)用提供思路借鑒，更好地為臨床服務(wù)，發(fā)揮其針刺的臨床療效。