張 巖 張志偉 葉寶飛

（海南省中醫(yī)院骨一科， 海南 海口570000）

股骨頭缺血性壞死是骨科臨床常見病癥，目前尚無治愈方法，其臨床治療方式多樣，常見的有置西醫(yī)換股骨頭術(shù)，但其費(fèi)用昂貴，而且不適用于老年患者，無法滿足臨床需求［1］。中醫(yī)根據(jù)股骨頭缺血性壞死臨床癥狀，將其歸屬于“骨痹” 范疇，治療時(shí)主要遵循活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨原則［2］。

研究表明，股骨頭壞死的骨組織修復(fù)與轉(zhuǎn)化生長因子?β（TGF?β）、骨型態(tài)生成蛋白（BMP）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）有關(guān)［3］。溫針灸能溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)［4］，而本研究自擬湯劑桃仁湯具有益氣固本、強(qiáng)筋健骨等功效，將兩者聯(lián)用符合傳統(tǒng)中醫(yī)思想，理論療效較好，但缺少臨床數(shù)據(jù)支持。因此，本研究探討桃仁湯聯(lián)合溫針灸對中期股骨頭缺血性壞死患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年5 月至2019 年7 月收治于海南省中醫(yī)院骨一科的80 例股骨頭缺血性壞死患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。其中，對照組男性29例，女性11 例；年齡41～75 歲，平均年齡（66.0±5.2）歲；病程4～8 月，平均病程（5.45±2.44）月，而觀察組男性27 例，女性13 例；年齡40～75 歲，平均年齡（65.7±5.0）歲；病程4～8 月，平均病程（5.43±2.43）月，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《實(shí)用微創(chuàng)骨科學(xué)》［5］中期股骨頭缺血性壞死定義，中醫(yī)符合《骨科疾病診療指南》［6］骨痹證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)影像學(xué)確診，生命體征平穩(wěn)；（3）近1 個月內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥物；（4）患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）合并惡性腫瘤；（3）合并心、肝、腎等功能障礙；（4）不適宜采用本研究用藥。

1.5 治療手段 對照組給予溫針灸，患者取側(cè)臥位，穴位消毒后采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法［7］針刺居髂、環(huán)跳、環(huán)中、陽陵泉、絕谷，強(qiáng)度根據(jù)患者耐受力決定，每個穴位行針1 min／次；取長度2 cm、直徑1 cm 的艾段插在針柄上，點(diǎn)燃，燃燒1.5 cm 后起針，共10 次，每次間隔休息2 d，持續(xù)2 個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用桃仁湯，組方藥材桃仁、川芎、赤芍各15 g，杜仲、續(xù)斷、懷牛膝各30 g，熟地24 g，當(dāng)歸12 g，紅花10 g，制川烏9 g，制草烏、甘草各6 g，隨癥加減（疼痛加重者，加全蝎、蜈蚣各6 g；濕邪較重、肢體重濁者，加蒼術(shù)、獨(dú)活各7 g；氣虛乏力者，加黃芪、黨參各10 g），水煎煮，每次1 劑，每天2 次，早晚飯前1 h 服用，持續(xù)2 個月。

1.6 指標(biāo)檢測

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《不孕不育中醫(yī)治療學(xué)》［7］，主癥為腹股溝、臀部、大腿部位關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)活動受限；次癥為舌質(zhì)暗，邊緣瘀點(diǎn)，脈弦澀，根據(jù)病情輕、中、重程度，主癥分別計(jì)為2、4、6 分，次癥分別計(jì)為1、2、3分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 CT 復(fù)查 參照《骨科疾病診療指南》［6］，在旋股外動脈開口處作水平線，與股骨大粗隆下緣連接，而股骨頭下緣與股骨大粗隆下緣連接，計(jì)算上述3 條徑線上的血管數(shù)量。（1）明顯修復(fù)，血管數(shù)量增加70%～94%；（2）部分修復(fù)，血管數(shù)量增加30%～69%；（3）無修復(fù)，血管數(shù)量增加低于30%；（4）加重，血管數(shù)量減少超過30%。總修復(fù)率＝［（明顯修復(fù)例數(shù)＋部分修復(fù)例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.6.3 血清TGF?β、BMP、VEGF 水平 治療前后采集患者清晨空腹靜脈血各4 mL，送至檢驗(yàn)科分層，取血清，ELISA 法檢測TGF?β、BMP、VEGF 水平［5］，相應(yīng)試劑盒購自上海醫(yī)療器械有限公司，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行操作。

1.6.4 VAS 評分 治療前后采用視覺模擬評分法［8］（VAS）評價(jià)疼痛程度，以一條10 cm 線段表示，患者根據(jù)自身感受在上面畫線條，線條越長，疼痛越嚴(yán)重。

1.6.5 關(guān)節(jié)功能評分 治療前后采用Harris 評分量表［8］評價(jià)關(guān)節(jié)功能，包括疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動范圍、畸形情況、日常活動情況、影像學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r5 個部分，得分越高，關(guān)節(jié)功能越差。

1.6.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間觀察2 組腫脹、出血、腹瀉、失眠（或嗜睡）情況，計(jì)算其發(fā)生率。

1.7 療效評價(jià) 參照《骨科疾病診療指南》［6］。（1）顯效，中醫(yī)證候評分降低70%～94%；（2）有效，中醫(yī)證候評分降低30%～69%；（3）無效，中醫(yī)證候評分降低30%以下?？傆行剩剑郏@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組中醫(yī)證候積分比較（分，， n＝40）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 CT 復(fù)查 觀察組總修復(fù)率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組CT 復(fù)查比較［例（%）， n＝40］

2.4 血清TGF?β、BMP、VEGF 水平 治療后，2 組TGF?β、BMP、VEGF 水平升高（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組TGF?β 水平降低（P＜0.05），BMP、VEGF 水平升高（P＜0.05），見表4。

表4 2 組血清TGF?β、BMP、VEGF 水平比較（， n＝40）

表4 2 組血清TGF?β、BMP、VEGF 水平比較（， n＝40）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.5 VAS、關(guān)節(jié)功能評分 治療后，2 組VAS 評分降低（P＜0.05），關(guān)節(jié)功能評分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組VAS、關(guān)節(jié)功能評分比較（， n＝40）

表5 2 組VAS、關(guān)節(jié)功能評分比較（， n＝40）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），以觀察組相對更高，見表6。

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）， n＝40］

3 討論

中醫(yī)治療股骨頭缺血性壞死以“溫通” 為主。溫針灸是將艾絨在穴位上溫灸、灼燒，借助其熱力與藥物作用協(xié)同調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到暢通氣血、扶正祛邪作用［9?11］。本研究選取艾段，灸火溫而不燥、潤能通經(jīng)，燃燒艾絨熱力較溫和，可滲透皮膚，起到事半功倍的作用［12?13］。

桃仁湯中桃仁、紅花具有活血化瘀功效，制川烏、制草烏有著溫經(jīng)散寒、祛濕止痛等功效，續(xù)斷、杜仲、懷牛膝主要發(fā)揮補(bǔ)腎壯陽、益氣固本作用，熱地、當(dāng)歸、赤芍可補(bǔ)血益氣［14?16］，全方共奏活血化瘀、益氣固本、補(bǔ)腎壯陽之效。

本研究將溫針灸與桃仁湯聯(lián)合應(yīng)用于治療中期股骨頭缺血性壞死，發(fā)現(xiàn)觀察組（桃仁湯聯(lián)合溫針灸）中醫(yī)證候評分低于對照組（單用溫針灸），總有效率、總修復(fù)率也更高，提示針?biāo)幝?lián)用可有效改善臨床癥狀［17］。BMP 屬于TGF?β 家族中的亞家族，能引誘分化前間充質(zhì)細(xì)胞逐漸向軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞靠攏，形成血管內(nèi)皮生長因子，為血管化營造一個有利環(huán)境［18］；VEGF 可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管生成，有助于促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生成及創(chuàng)面愈合［19］，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組TGF?β 水平、VAS 評分低于對照組，BMP、VEGF 水平關(guān)節(jié)功能評分及更高，提示針?biāo)幝?lián)用有利于改善血清TGF?β、BMP、VEGF 水平和關(guān)節(jié)功能，降低疼痛。另外，現(xiàn)代藥理研究表明艾灸能維持人體微循環(huán)，提高細(xì)胞及體液免疫功能，故本研究中2 組均未新增不良反應(yīng)。

綜上所述，桃仁湯聯(lián)合溫針灸可有效改善中期股骨頭缺血性壞死臨床癥狀及血清TGF?β、BMP、VEGF 水平，降低疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，而且不良反應(yīng)較小。但中藥復(fù)方成分復(fù)雜，而藥理研究主要是根據(jù)臨床療效進(jìn)行推斷，故分析桃仁湯治療中期股骨頭缺血性壞死的確切有效成分需要完整的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并注重于藥物作用靶點(diǎn)及動物實(shí)驗(yàn)。另外，本研究所檢測的中醫(yī)證候評分主觀性較強(qiáng)，存在一定局限，今后將尋找更客觀準(zhǔn)確的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。