黃 海，鄭 煒

0 引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是各種原因導致視網(wǎng)膜血管阻塞，缺血缺氧性引起的眼壓急劇升高的難治性青光眼，常繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、外傷、炎癥等，主要表現(xiàn)為難以耐受的頭痛、眼痛，視力嚴重下降，若未及時治療最終可致盲，嚴重威脅到患者生活質量，給社會增加了沉重負擔[1]。雖然臨床治療水平不斷提高，但如何控制NVG頑固性眼壓依舊是眼科工作者亟待解決的問題[2]，也是近年來研究的焦點。本文通過回顧性分析2015-01/2018-05本院收治的21例患者，采用先康柏西普玻璃體內注射，后通過EX-PRESS房水引流釘實現(xiàn)長效眼壓控制，再行全視網(wǎng)膜光凝(PRP)聯(lián)合治療NVG進行報道，并評價多種方法聯(lián)合在治療NVG上的療效及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象臨床資料選取2015-01/2018-05我院收治的新生血管性青光眼患者21例21眼，其中男10例，女11例，患者平均年齡62.4±12.3歲。入選標準：年齡>18歲，經(jīng)眼科檢查確診為NVG患者，均為單眼發(fā)病。否認嚴重全身疾病或精神疾病。并排除合并其他類型青光眼者，既往行睫狀體冷凝手術或光凝者、B超提示玻璃體積血或重度增殖視網(wǎng)膜脫離者、角膜水腫大泡預計失代償患者、瘢痕體質及其他不適合青光眼手術患者。其中原發(fā)病為5眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，9眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，6眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，1眼視網(wǎng)膜中央靜脈合并動脈阻塞。本研究已由本院臨床試驗倫理審查委員會批準。本研究根據(jù)知情同意原則，患者在術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備患者手術前后及復診時需行眼科檢查并做好記錄包括：視力、眼壓測量、眼底檢查、裂隙燈和房角鏡檢查，所有術眼術前均行玻璃體腔內注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司10mg/mL，0.2mL/支)：術前左氧氟沙星滴眼液滴術眼3～5d，每天4次，術前1d行淚道沖洗。鹽酸丙美卡因滴術眼行表面麻醉，行前房穿刺緩慢放出少量房水，指測眼壓到Tn附近。使用1mL注射器取0.06mL康柏西普，在顳上方角膜緣后約3.5～4mm位置向眼球中心進針4～6mm，緩慢推注將藥物注入玻璃體腔內。確保注射后指測眼壓在Tn范圍；若眼壓>Tn則緩慢壓迫角膜穿刺口釋放房水至眼壓降低至Tn附近后術畢。注藥后3～5d觀察虹膜新生血管消退情況。

1.2.2 手術方法注藥后5～10d觀察虹膜新生血管消退即行EX-PRESS房水引流釘植入術：術眼使用鹽酸丙美卡因表面麻醉，4-0縫線牽引上直肌固定眼球，11∶00～1∶00位球結膜下注射20g/L利多卡因0.4mL行局部浸潤麻醉，延角膜緣弧形剪開6～8mm球結膜，結膜瓣以穹窿部為基底，鞏膜表面電凝止血；15度穿刺刀做4mm×4mm大小，1/2厚度以角膜緣為基底，前端至透明角膜的鞏膜瓣，5氟尿嘧啶(5-FU)放置鞏膜瓣下2min；做角膜緣輔助切口釋放少量房水緩慢降低眼壓；在鞏膜瓣基底中央下方透明角膜處做1mL針頭大小的穿刺口，注入黏彈劑維持前房，植入器刺入穿刺口平行于虹膜植入EX-PRESS房水引流釘，確保引流釘內口無堵塞；10-0縫線固定鞏膜瓣頂端2針，檢查鞏膜瓣水密性，確保前房深度穩(wěn)定正常，10-0縫線密閉縫合球結膜，觀察濾過泡隆起情況，確保無房水滲漏；四環(huán)素眼膏涂抹于結膜囊內，方紗遮蓋術眼。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液常規(guī)滴術眼每天4次；雙氯芬酸鈉滴眼液每天4次，術后監(jiān)測眼壓及前房情況，若眼壓偏低前房淺給予阿托品眼用凝膠散瞳或濾過泡加壓包扎；若眼壓偏高，予局部按摩或給予抗青光眼藥物。

1.2.3 術后行PRP術后2～3wk內術眼角膜透明后行PRP：總點數(shù)1500點左右，分2～3次進行，能量150～300mW，曝光時間0.2s，光斑大小200μm，根據(jù)實際反應調整激光參數(shù)使患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)Ⅲ級光斑。

表1 治療前后最佳矯正視力變化眼(%)

表2 EX-PRESS房水引流釘植入術后不同時間點眼壓情況

1.2.4 觀察指標EX-PRESS房水引流釘植入術后隨訪12mo，記錄EX-PRESS房水引流釘植入術前、術后眼壓(intraocular pressure)、最佳矯正視力(best correctred visual acuity)、眼底情況、術后虹膜新生血管消退情況及復發(fā)率、再次行抗青光眼手術治療情況，并觀察并發(fā)癥情況。

1.2.5 手術效果評價完全成功(有效)：EX-PRESS房水引流釘植入術后末次隨訪，未出現(xiàn)嚴重眼部并發(fā)癥，未使用降眼壓藥物，眼壓6～21mmHg(1kPa=7.5mmHg)，EX-PRESS房水引流釘植入術后眼壓較術前眼壓下降比例≥20%；條件成功(穩(wěn)定)：EX-PRESS房水引流釘植入術后隨訪未出現(xiàn)嚴重眼部并發(fā)癥，加用抗青光眼藥物，眼壓≤21mmHg。手術失敗(無效)：EX-PRESS房水引流釘植入術后使用抗青光眼藥物，眼壓仍不能控制，或出現(xiàn)嚴重眼部并發(fā)癥，或行二次抗青光眼手術治療。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS26.0進行數(shù)據(jù)分析，術前和術后的視力比較使用配對符號秩和檢驗，治療前后的眼壓比較使用單因素重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效治療前后最佳矯正視力見表1。因新生血管性青光眼患者病情發(fā)展到此階段，術前視力損害嚴重，EX-PRESS房水引流釘植入術后視力稍有改善，EX-PRESS房水引流釘植入術前和術后視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。術前眼壓52.2±11.8mmHg，EX-PRESS房水引流釘植入術后不同時間點眼壓見表2，EX-PRESS房水引流釘植入術前術后不同時間眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=18.513，P<0.05)。EX-PRESS房水引流釘植入術后3d，1、2、3wk，1、3、6、12mo眼壓與前次隨訪眼壓兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，手術完全成功18眼(86%)，條件成功2眼(9%)，總手術成功率95%。條件成功2眼為隨訪12mo時用1種降眼壓藥物把眼壓控制在17mmHg。失敗1眼：隨訪6mo時眼壓為50mmHg。

2.2 并發(fā)癥及相應的處理治療期間有2眼(10%)玻璃體腔注射康柏西普后發(fā)生結膜下出血，術后5～7d后自行吸收。21例患者未發(fā)生眼內炎、葡萄膜炎、玻璃體出血、暴發(fā)性脈絡膜上腔出血、脈絡膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。EX-PRESS房水引流釘植入術后出現(xiàn)淺前房1眼，為濾過過強，予阿托品眼用凝膠散瞳和術眼加壓包扎后前房恢復；5眼術后第1d眼壓>30mmHg，眼球按摩后眼壓降至15mmHg以下。

2.3 眼底情況PRP術前隨訪患者眼底情況，存在視網(wǎng)膜缺血區(qū)、新生血管、出血、滲出灶，PRP術后21例患者隨訪6mo行眼底熒光造影檢查，其中20例視網(wǎng)膜均未見新生血管及熒光素滲漏，1例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼底出現(xiàn)新生血管復發(fā)。

2.4 虹膜新生血管復發(fā)率EX-PRESS房水引流釘植入術后隨訪6mo，虹膜新生血管復發(fā)1眼，復發(fā)率為5%(1/21)，考慮糖尿病視網(wǎng)膜病變PRP治療不徹底，導致新生血管復發(fā)，予再次行玻璃體腔康柏西普注射，并對視網(wǎng)膜缺血區(qū)、新生血管區(qū)域行補充視網(wǎng)膜激光光凝治療。

3 討論

NVG是一種難治性、較高致盲性的眼病[3-4]，難治性青光眼傳統(tǒng)手術方法雖然多，但由于其術前的高眼壓及較多的新生血管，對于傳統(tǒng)手術術中手術量的控制很難把握，往往出現(xiàn)強烈的術后炎癥反應，嚴重的并發(fā)癥多較難處理，治療上除了要降低眼壓來保護視功能，還必須治療原發(fā)病，避免病變的進一步加重或反復[5]。大量臨床研究證實，單純降眼壓藥物難以對患者眼壓水平進行有效控制，常規(guī)的手術如小梁切除時術中會引起虹膜新生血管出血，術后出現(xiàn)纖維血管膜增生，導致濾過通道阻塞，增加手術失敗的風險[6]。而采用單純的睫狀體破壞手術，若術中控制不好手術量，可因過度破壞睫狀體導致低眼壓、眼球萎縮，甚至完全喪失視功能[7]。為減輕患者的痛苦，降低手術風險及術后并發(fā)癥，并盡可能地保留、挽救患眼視功能，在對癥治療的同時需聯(lián)合病因治療。

回顧既往研究，Kanner等[8]觀察了接受EX-PRESS房水引流釘術的231眼，隨訪3a，其手術成功率為94.8%。本研究末次隨訪EX-PRESS引流釘植入術聯(lián)合康柏西普及PRP的手術聯(lián)合治療NVG完全成功率86%，總成功率達95%，優(yōu)于國內外報道的單一方案抗NVG治療有效率，周致炎等[9]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體內注射康柏西普藥物可以有效抑制虹膜表面新生血管形成,青光眼手術成功率84%，青光眼術前未應用抗VEGF藥物組手術成功率56%(P<0.05)。本研究表明,患者在EX-PRESS房水引流釘術前行玻璃體腔康柏西普治療后3～7d,虹膜及房角新生血管消退,預防纖維血管膜收縮所造成的前房角粘連，為青光眼手術提供了安全條件,在EX-PRESS房水引流釘術后適時行PRP能夠改善視網(wǎng)膜缺血，避免抗NVG術后出血，并預防新生血管形成，楊順等[10]研究發(fā)現(xiàn)康柏西普玻璃體內注射聯(lián)合復合式小梁切除術及全視網(wǎng)膜光凝治療NVG優(yōu)于單一應用復合式小梁切除術治療NVG,治療后1、2wk及1、3mo眼壓均低于單純復合式小梁切除術治療(P<0.05)。

我們此次采用多種方法聯(lián)合治療NVG,眼壓是評價NVG的治療和預后檢查的主要指標，通過觀察分析患者術后1wk，1、6、12mo眼壓均在正常范圍，說明該治療可以有效地、平穩(wěn)地控制眼壓進而保護和改善患者視力。分析其原因玻璃體內注射抗VEGF藥物減少新生血管的活動，促使虹膜和房角新生血管的消退，抑制術后濾泡瘢痕化，進而改善小梁網(wǎng)功能，眼壓降低后續(xù)行EX-PRESS房水引流釘術中出血量，保證手術質量。EX-PRESS房水引流釘術通過限制性地引流房水到鞏膜內間隙來控制眼壓；然而，隨著抗VEGF藥物的代謝，新生血管會再次出現(xiàn)，需在術后給患者行PRP，封閉視網(wǎng)膜新生血管及無灌注區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，抑制血管內皮生長因子產生，從而預防虹膜和視網(wǎng)膜形成新生血管[11-12]，減少視網(wǎng)膜受損。EX-PRESS引流釘植入術聯(lián)合康柏西普及PRP綜合療法治療新生血管性青光眼，可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的預后，但事實是否如此，還需進一步驗證大量樣本及對照研究。入選21例患者中僅有1例患者手術失敗，為術后出現(xiàn)前房積血，給予口服藥物后積血吸收，眼壓不能控制；虹膜新生血管復發(fā)原因考慮糖尿病視網(wǎng)膜病變PRP后病情未得到控制，佐證了完成抗青光眼手術后的視網(wǎng)膜光凝是治療NVG的不可缺少的一個環(huán)節(jié)。

至今NVG的確切發(fā)病機制仍不清楚，治療效果是評價各種治療手段的有效指標，保守治療和傳統(tǒng)的手術方法包括睫狀體光凝術、小梁切除術效果均不理想[8]，根據(jù)國內外一些研究相繼報道了EX-PRESS房水引流釘植入術成功率遠高于既往小梁切除，EX-PRESS房水引流釘植入術與傳統(tǒng)小梁切除降眼壓機制基本相同，引流房水到結膜下間隙，但EX-PRESS房水引流釘?shù)慕Y構微小、組織相容性好，手術切口小，EX-PRESS房水引流釘植入術的手術步驟相較簡單化，手術時間相較縮短，術后創(chuàng)傷及并發(fā)癥明顯減少的優(yōu)點[13-15]，基于以上優(yōu)點，我們聯(lián)合治療NVG術式中采取了EX-PRESS房水引流釘植入術，經(jīng)過1a的隨訪，21例新生血管性青光眼患者末次隨訪手術完全成功率達86%；術前與術后眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3d，1、2、3wk，1、3、6、12mo眼壓與前次隨訪眼壓兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明治療有效，且術后眼壓平穩(wěn)。

早期淺前房和濾過泡瘢痕化是EX-PRESS引流釘植入術的術后主要并發(fā)癥。本研究中1眼術后早期淺前房(發(fā)生率5%),經(jīng)散瞳、加壓包扎后前房可恢復正常，因其前房操作少所以發(fā)生率也低于Elgin等[16]報道小梁切除術后淺前房發(fā)生率為18.1%。治療中未出現(xiàn)前房出血，對比既往Shen等[17]觀察了20例進行Ahmed青光眼閥植入術患者術后前房積血發(fā)生率為40%，20例行小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素術的患者術后前房積血發(fā)生率35%，前房積血發(fā)生比例均高于EX-PRESS房水引流釘植入術，進一步說明EX-PRESS房水引流釘植入術對于新生血管性青光眼這種難治性青光眼，相對于傳統(tǒng)的小梁切除術不需要切除虹膜及小梁組織，手術操作簡單、更容易于掌握，創(chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少。相較于Ahmed青光眼閥，EX-PRESS房水引流釘降低了術中出血及術后感染的風險，具有濾過通道不易瘢痕、纖維化優(yōu)點，且不同內徑的EX-PRESS房水引流釘對房水的外流量能夠進行限制，濾過量穩(wěn)定[8]。

綜上，我們的研究顯示，在NVG患眼采用抗VEGF玻璃體注射后行EX-PRESS房水引流釘植入術再PRP的多種聯(lián)合治療，各個環(huán)節(jié)相輔相成，這一治療模式能夠安全有效地降低眼壓，雖然樣本量小，但對治療NVG提供了一定的參考依據(jù)，有助于改善患者臨床相關癥狀及體征，有助于患者的恢復及預后。