劉華

摘要：在醫(yī)改新政的背景下，醫(yī)保基金的使用惠及了我國十幾億人民的看病需求，解決了非常重大的民生問題。因此，在醫(yī)?；鸬墓芾砩弦龅绞稚髦兀行Ч芾?，合理使用。本文通過分析醫(yī)改新政下醫(yī)?；鸸芾淼淖饔眉耙饬x，找出目前在基金管理中存在的問題，并提出相應(yīng)的解決對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改新政 醫(yī)保 基金管理

實施新的國家醫(yī)療保險制度對提高醫(yī)療衛(wèi)生水平以及解決“看病難、看病貴”的問題至關(guān)重要。隨著醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，越來越多的人參加醫(yī)療保險，這實際上給醫(yī)療保障部門的醫(yī)療保險基金管理帶來了巨大的問題[1]。建立一個良好的醫(yī)療保險制度對提高醫(yī)藥機構(gòu)市場競爭力和病人的忠誠度有著積極影響。本文詳細的探討了醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保險基金管理問題，并提出了基于目前現(xiàn)實情況的切實有效的改善對策。

一、醫(yī)?；鸸芾淼淖饔眉耙饬x

醫(yī)?；鸬闹饕猛臼菙U大醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)模、升級醫(yī)療設(shè)備、提高醫(yī)療水平，解決群眾的“看病難、看病貴”問題。因此，對醫(yī)保基金管理主要是確保醫(yī)?；鸢踩\行和有效使用，醫(yī)?；鸸芾硇实南鄳?yīng)提高可以幫助醫(yī)療保障部門合理分配醫(yī)保基金，有助于醫(yī)藥機構(gòu)削減開支，提高總收入，增加醫(yī)療綜合實力，為日常工作提供充足的基金[2]?？偟膩碚f，加強醫(yī)保基金管理可以幫助醫(yī)藥機構(gòu)更快更好地發(fā)展，使廣大參保者獲得更好就醫(yī)條件和最大程度的享受醫(yī)保改革帶來的紅利。

二、醫(yī)保基金管理中存在的問題

（一）基金管理程序復(fù)雜

根據(jù)其內(nèi)容和形式，醫(yī)療保險基金的籌款過程中有許多復(fù)雜的程序，對基金的有效財務(wù)管理和良好的工作發(fā)展產(chǎn)生了重大影響。參保人員必須按時足額繳納保險費，否則，工作人員將無法接受個人信息的變化。其次，醫(yī)療保險基金在發(fā)放過程中涉及到多個部門，由于工作人員之間缺乏協(xié)調(diào)，信息資源無法及時分配，使得管理基金的復(fù)雜性不斷增加，這種管理混亂主要是由于電子政務(wù)信息流動不足造成的[3]。

醫(yī)療保障部門和大多數(shù)醫(yī)藥機構(gòu)的財務(wù)部門沒有制定定期的檢查機制，也沒有確定檢查人員的具體職責。部分醫(yī)藥機構(gòu)存在賬簿混亂，財務(wù)核算不清楚，往來賬目不明確等問題，應(yīng)收賬款其真實性有待驗證，使得財務(wù)人員無法充分了解醫(yī)保基金的支付情況，對其催收欠款的實時性產(chǎn)生消極作用，也無法保證醫(yī)?；鸬臅r間價值。例如，目前醫(yī)藥機構(gòu)的應(yīng)收款（僅適用于醫(yī)療保障部門返還醫(yī)藥機構(gòu)墊付基金）實行的是后付制，償付周期較長，醫(yī)療保險機構(gòu)拒絕支付方面缺少嚴格的程序。

（二）基金管控制度不健全

第一，盡管醫(yī)療保障部門的工作科室劃分十分清晰，但權(quán)力和責任有很多交叉重疊。對醫(yī)療保險基金來說，權(quán)力和義務(wù)并不完全平等，工作上就會產(chǎn)生相互推諉。此外，目前對醫(yī)?；鸸芾砗涂刂葡到y(tǒng)的管理相對復(fù)雜，工作量很大，會導(dǎo)致工作延遲。第二，醫(yī)療保障部門沒有注意到對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督審計工作，病人往往會接受大量的檢查和治療，出現(xiàn)了過度的醫(yī)療服務(wù)，甚至可能推遲出院日期、濫用藥物和其他嚴重違反職業(yè)道德的行為，通過這種方式增加醫(yī)療機構(gòu)的收入。內(nèi)部審計和財務(wù)部門之間的脫節(jié)也充分揭示了管理機制中的一系列混亂和復(fù)雜情況。

三、醫(yī)改新政下醫(yī)?；鹩行Ч芾砼e措

（一）完善醫(yī)?；鸸芾?/p>

首先，加強對基金的管理，確?；I款的合法性?！渡鐣ｋU法》明確規(guī)定，各部門或個人必須支付保險費，必須加強政策的推進，提高參保熱情。如果各部門或個人拒絕繳納違反國家法律的會費，應(yīng)受到有效懲罰。

其次，加強基金的投資活動管理，保障基金的安全，提高其回報率。從所有權(quán)的角度來看，醫(yī)療保險基金的所有權(quán)屬于投保人，與投保人密切相關(guān)。這應(yīng)該集中在安全上。為了防止基金在投資和使用過程中非法挪用，應(yīng)嚴格按照國家法律和法規(guī)使用。為了有效地保證基金的安全和提高基金使用效率，基金必須分散投資，以促進投資效率。但我們也需要更多地關(guān)注基金的流動性。

（二）建立合理的基金往來明細賬目

第一，在建立詳細賬戶的過程中，必須根據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)確定的二級科目來開展應(yīng)收醫(yī)療款項需求，在對不同特征的醫(yī)療保險基金進行管理的同時，還必須根據(jù)醫(yī)療保險基金的不同特征建立詳細的三級科目。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險等，每個月檢查醫(yī)療機構(gòu)門診和住院醫(yī)療支出的相關(guān)數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保險后臺的個人賬戶、統(tǒng)籌數(shù)據(jù)等是否相匹配[4]。第二，在財務(wù)部門的支出報告中增加詳細的醫(yī)療保險基金明細表。財務(wù)支出的明細表要與醫(yī)療保險明細表相比較，以確保數(shù)據(jù)一致。第三，建立長期對賬制度，財務(wù)部門和醫(yī)療保險部門定期檢查賬戶，確認醫(yī)療保險機構(gòu)的拒付款和拒付返還款，并及時與醫(yī)藥機構(gòu)核實并申請追回基金。在沒有詳細信息的情況下，要及時通知醫(yī)藥機構(gòu)管理部門，與各種醫(yī)藥機構(gòu)保持積極接觸，確定支付的全部金額能夠追回。最后，必須建立標準的程序來為醫(yī)藥機構(gòu)的壞賬核銷提供依據(jù)。財務(wù)部門要做好登記，醫(yī)療保險部門及時發(fā)現(xiàn)拒付原因并確認金額。

（三）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管

從內(nèi)部審計的角度來看，必須支持和增加醫(yī)療保險基金的資產(chǎn)成本。只有仔細研究醫(yī)?；鸬馁Y產(chǎn)、負債和虧損以及識別薄弱環(huán)節(jié)和現(xiàn)有問題，才能牢記在心。為了在醫(yī)療系統(tǒng)中獲得突出的審計地位，政府部門必須建立以經(jīng)濟效益為中心，鼓勵內(nèi)部審計，財務(wù)部門要抓緊對醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r，提升財務(wù)人員的素質(zhì)，提高財務(wù)工作的管理效率。開展監(jiān)督檢查，加強基金監(jiān)管。采取日常監(jiān)管和專項監(jiān)督相結(jié)合方式，財政局可每個季度開展一次對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查;結(jié)合省、市打擊欺詐騙取醫(yī)保保障基金專項活動，開展專項治理，重點查處協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)通過虛假宣傳、免費體檢、免費住院等方式誘導(dǎo)住院以及協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)利用參保人員信息虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。

四、結(jié)束語

在醫(yī)療改革的背景下，醫(yī)療保險制度的實施有效地促進了中國醫(yī)療體系的穩(wěn)定發(fā)展，提高了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在某種程度上，減輕了廣大群眾的經(jīng)濟和心理壓力。在實際發(fā)展過程中，許多醫(yī)療保障部門在實施醫(yī)療保險管理制度方面仍然存在問題，之后具體實施的過程中，要確保醫(yī)藥機構(gòu)的有效發(fā)展，并促進更好的醫(yī)療保險管理。醫(yī)療保障部門必須朝著改變醫(yī)療保險待遇計算方法、提高醫(yī)療人員、醫(yī)療保險管理人員的專業(yè)素質(zhì)、加強醫(yī)療保險政策的推廣、設(shè)立醫(yī)療保險審查機構(gòu)等方向發(fā)展。

參考文獻：

[1]蔣立鈺.新醫(yī)改背景下醫(yī)療保障部門醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘膯栴}及相關(guān)對策研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（9）：139-140.

[2]楊菲，于明霞，楊林楠，等.新醫(yī)改形勢下醫(yī)療保障部門醫(yī)保管理面臨的問題及對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017（66）：133-135.

[3]田萍.新醫(yī)改背景下醫(yī)療保障部門醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}及對策[J].中國集體經(jīng)濟，2018（21）：39-40.

[4]白莎.醫(yī)療保險基金管理存在的問題及解決措施[J].現(xiàn)代營銷，2018（12）：181.

作者單位：安徽省合肥市肥西縣醫(yī)療保障基金管理中心