劉鑫鑫 張盤(pán)德 董安石 劉震

腦卒中是中國(guó)成年人致殘的主要原因之一,可造成肌張力障礙,給患者的步行功能帶來(lái)嚴(yán)重的影響,腦卒中后肌張力障礙以上肢屈肌、下肢伸肌痙攣為主,常伴隨足下垂、內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋等異常步態(tài),致使步行能力和日常生活自理能力明顯下降,回歸社會(huì)困難。目前對(duì)痙攣的治療以局部注射A 型肉毒素、口服藥物、綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)等為主［1］。但A 型肉毒素具有費(fèi)用昂貴、療效維持時(shí)間短、需要反復(fù)注射的缺點(diǎn),部分患者不能接受?？祻?fù)治療是最基礎(chǔ)的治療手段,可促進(jìn)受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)加強(qiáng)代償功能及可塑性［2］,適合于各種原因引起的痙攣狀態(tài),其治療效果已經(jīng)得到公認(rèn)。因此進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)臨床研究,指導(dǎo)臨床應(yīng)用是迫切需要的。全身振動(dòng)訓(xùn)練(whole-body vibration training,WBVT)是利用放置于地面上的專(zhuān)業(yè)振動(dòng)臺(tái)［3］,使外源性機(jī)械振動(dòng)和外加抗阻負(fù)荷刺激機(jī)體,傳遞到肌群上,進(jìn)而增加主動(dòng)肌的激活程度并提高高閾值運(yùn)動(dòng)單位的生物學(xué)活性,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性改變,參與運(yùn)動(dòng)單位肌群以高頻率收縮,達(dá)到神經(jīng)肌肉系統(tǒng)興奮性提高的訓(xùn)練方法。最初的研究方向集中在體育競(jìng)技方面及醫(yī)學(xué)美容機(jī)構(gòu),研究認(rèn)為振動(dòng)可提高肌力、改善骨質(zhì)疏松、提高協(xié)調(diào)性、減輕肌疼痛,用于運(yùn)動(dòng)員狀態(tài)快速恢復(fù)［4］。自21 世紀(jì)開(kāi)始進(jìn)一步研究于康復(fù)醫(yī)學(xué)逐步到神經(jīng)康復(fù),研究表明,全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)人體代謝和激素水平以及骨重塑、呼吸、心血管等組織系統(tǒng)疾病的康復(fù)具有一定的積極作用；在神經(jīng)康復(fù)方面,研究主要關(guān)注肌力、肌張力、平衡功能、姿勢(shì)控制能力等方面。有研究表明,全身振動(dòng)能夠降低腦卒中患者軀干肌痙攣程度,提高軀干穩(wěn)定性；國(guó)內(nèi)外研究表明,全身振動(dòng)訓(xùn)練后腦卒中患者的肌力增加,且肌痙攣減輕,同時(shí)可改善腦卒中后平衡及運(yùn)動(dòng)功能［5］；并且能降低腦癱患兒的肌張力,利于運(yùn)動(dòng)功能維持及提高。全身振動(dòng)訓(xùn)練具有較強(qiáng)的可行性和安全性,治療費(fèi)用低,具有較大的研究?jī)r(jià)值,而國(guó)內(nèi)使用全身振動(dòng)訓(xùn)練改善卒中后肌張力障礙并用步態(tài)分析儀評(píng)估步行功能相關(guān)報(bào)道較少。近年來(lái)本科應(yīng)用全身振動(dòng)訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者,患者的肌張力和步行功能明顯改善,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2019 年12 月在佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的腦卒中偏癱患者40 例,患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦CT 或磁共振成像(MRI)確診；②年齡18～70 歲,首次發(fā)病、病程≤6 個(gè)月；③單側(cè)肢體癱瘓,偏癱下肢痙攣狀態(tài)改良 Ashworth 評(píng)定量表(Modified ashworth scale,MAS)分級(jí)≤3 級(jí)；④Holden 步行功能＞2 級(jí)、能在有或無(wú)輔助裝置下行走至少12 m；⑤能理解并執(zhí)行治療師的口令。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的患側(cè)下肢疼痛,骨關(guān)節(jié)病、人工關(guān)節(jié)置換后等；②正在接受抗痙攣藥物治療者；③合并有惡性腫瘤、心臟起搏器；④合并有嚴(yán)重心、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)等疾病；⑤合并周?chē)窠?jīng)病、脊髓損傷、癲癇、帕金森病史等；⑥有新近的動(dòng)靜脈血栓。將患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組20 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者在療程期間均完成實(shí)驗(yàn)無(wú)脫落。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),±s］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),±s］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予全身振動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 由PT 治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：包括患肢被動(dòng)活動(dòng)、痙攣抑制訓(xùn)練、步態(tài)平衡練習(xí)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、Bobath療法等。上述訓(xùn)練1 次/d,訓(xùn)練5 d/周,4 周為1 個(gè)療程。

1.2.2 全身振動(dòng)訓(xùn)練 應(yīng)用意大利GLOBUS 振動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)。治療前向患者說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、儀器的使用和訓(xùn)練方法,患者站立于振動(dòng)訓(xùn)練臺(tái)平臺(tái)上,雙手握住扶把,患手輔助固定,雙膝稍屈曲；不能堅(jiān)持者采用坐位,坐于木凳上,雙足踩于振動(dòng)平臺(tái)上,髖、膝關(guān)節(jié)保持90°彎曲,振動(dòng)頻率為25 Hz,低振幅,1 次/d,每次30 s×15 組,組間休息30 s。5 次/周,4 周為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療4 周后各評(píng)定1 次患者臨床指標(biāo)。

1.3.1 伸髖肌群、伸膝肌群的肌張力 采用MAS 評(píng)定,分0、1、1+、2、3、4 級(jí)6 個(gè)等級(jí),對(duì)應(yīng)賦值分別為0、1、1.5、2、3、4 分,分值越低說(shuō)明功能越良好。

1.3.2 屈髖肌群、伸膝肌群的肌力 采用下肢徒手肌力測(cè)定(MTT)評(píng)定,分為0、1、2、3、4、5 級(jí)6 個(gè)級(jí)別,對(duì)應(yīng)賦值分別為0、1、2、3、4、5 分,分值越高說(shuō)明功能越良好。

1.3.3 ADL 評(píng)分 采用ADL 評(píng)定患者的日常生活自理能力,滿(mǎn)分100 分,最低0 分,分值越高說(shuō)明生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.4 步行功能 采用Holden 評(píng)分量表評(píng)估,分為6 個(gè)等級(jí)。0 級(jí)：不能行走；1級(jí)：1人連續(xù)扶持并減重步行；2級(jí)：1 人間斷扶持步行；3級(jí)：言語(yǔ)指導(dǎo)獨(dú)立步行；4級(jí)：平地獨(dú)立步行,但在斜坡與樓梯需要幫助；5級(jí)：獨(dú)立步行。將0、1、2、3、4、5 級(jí)分別賦值0、1、2、3、4、5 分。

1.3.5 平衡能力 采用BBS 評(píng)定患者平衡能力,量表最高56 分,最低0 分,分值越高說(shuō)明平衡能力越好。

1.3.6 步態(tài)分析 采用廣州章和電氣 Gait Watch 步態(tài)分析系統(tǒng),評(píng)估步態(tài)特征和下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù),包括步幅、步頻、髖關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后下肢肌力、肌張力比較 治療前,兩組患者伸髖肌群、伸膝肌群的肌張力MAS 評(píng)分以及屈髖肌群、伸膝肌群的肌力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者伸髖肌群、伸膝肌群的肌張力MAS 評(píng)分均較治療前下降,屈髖肌群、伸膝肌群的肌力評(píng)分均較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且實(shí)驗(yàn)組伸髖肌群和伸膝肌群的肌張力MAS 評(píng)分、屈髖肌群和伸膝肌群的肌力評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后ADL 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分、BBS 評(píng)分比較 治療前,兩組患者ADL 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分、BBS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者BBS 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分、ADL 評(píng)分均較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組BBS 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分均較對(duì)照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組ADL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后步幅、步頻、髖關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期比較 治療前,兩組患者步幅、步頻、髖關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者步幅、步頻、髖關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期均較治療前改善,且實(shí)驗(yàn)組步幅、步頻、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期均較對(duì)照組改善顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組髖關(guān)節(jié)屈曲度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療前后下肢肌力、肌張力比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后下肢肌力、肌張力比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表3 兩組患者治療前后ADL 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分、BBS 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者治療前后ADL 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分、BBS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表4 兩組患者治療前后步幅、步頻、髖關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期比較(±s)

表4 兩組患者治療前后步幅、步頻、髖關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

痙攣是一種運(yùn)動(dòng)控制障礙癥狀,由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷造成,表現(xiàn)為肌肉的間歇性或持續(xù)性不隨意運(yùn)動(dòng),多見(jiàn)于腦卒中、脊髓損傷、腦外傷等疾病,嚴(yán)重影響個(gè)體運(yùn)動(dòng)功能,給日常生活帶來(lái)極大困擾,全身振動(dòng)對(duì)于骨骼肌的影響是通過(guò)加強(qiáng)重力負(fù)荷及觸壓覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭感覺(jué)的輸入引發(fā)激素或“神經(jīng)性適應(yīng)”的變化,加強(qiáng)初級(jí)肌梭傳入纖維的靈敏度,同名運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元隨著振動(dòng)誘導(dǎo)增強(qiáng)電位放電可以反過(guò)來(lái)抑制肌肉的牽張反射和H 反射［7］。Miyara 等［8］研究表明振動(dòng)誘導(dǎo)Ⅰa 傳入神經(jīng)突觸前抑制作用減少了單突觸反射興奮,繼而減少傳遞牽張性放射及I a 纖維攜入的動(dòng)作電位。并且振動(dòng)也減少了H 反射,除了上述神經(jīng)因素外還有生理因素,包括荷爾蒙濃度的改變,主要是睪固酮與生長(zhǎng)激素的增加［9］,生理因素可促進(jìn)神經(jīng)效率的提升。上述學(xué)說(shuō)為振動(dòng)訓(xùn)練減輕痙攣的可能生理機(jī)制。尚無(wú)研究報(bào)道振動(dòng)會(huì)加重肢體痙攣程度,在實(shí)際應(yīng)用中要謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)全身振動(dòng)訓(xùn)練的振動(dòng)參數(shù)。20 Hz 以上的振動(dòng)頻率不容易引發(fā)共振現(xiàn)象,此外,如果振動(dòng)時(shí)間比較長(zhǎng)、振動(dòng)加速度過(guò)大,也容易引發(fā)不良反應(yīng),甚至?xí)?duì)臟器造成傷害［10］。

人類(lèi)行走過(guò)程中,從一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地所經(jīng)歷的時(shí)間稱(chēng)為一個(gè)步態(tài)周期,步態(tài)就是描述人走路特點(diǎn)的一種周期性現(xiàn)象,擺動(dòng)相是指足部離開(kāi)支撐面的時(shí)間,約占步態(tài)周期的40%,下肢適當(dāng)離開(kāi)地面以保證肢體向前進(jìn),主要包括屈髖、提膝、踝背屈3 個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),在擺動(dòng)相中期,髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中最大屈曲為30°,膝關(guān)節(jié)最大屈曲約65°,上述關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)應(yīng)肌群分別為髂腰肌、股四頭肌、脛前肌。髖膝強(qiáng)直導(dǎo)致步態(tài)異常影響步行擺動(dòng)相,是步行時(shí)步態(tài)出現(xiàn)異常及步行速度下降的原因之一。有研究表明,腦卒中患者的步頻、步速顯著降低,步態(tài)周期延長(zhǎng),步長(zhǎng)縮短,患側(cè)擺動(dòng)相縮短,支撐相延長(zhǎng)；患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)最大伸展角度明顯受限,關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的平均角速度降低?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲角度較健康人群減小,但差異無(wú)顯著性意義［11］。在本項(xiàng)研究中,通過(guò)Gait Watch步態(tài)分析評(píng)估系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)步行時(shí)空參數(shù)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較,其對(duì)于腦卒中偏癱患者步行功能的評(píng)估具有客觀性及高敏感度［12］。分別將內(nèi)含有加速度計(jì)和陀螺儀等慣性測(cè)量模塊和處理模塊的7 個(gè)傳感器綁定在患者的骶骨、雙股骨中段前側(cè)、雙脛骨近端內(nèi)側(cè)和雙足背處,實(shí)時(shí)同步采集患者骨盆、髖、膝、踝各關(guān)節(jié)在矢狀面、冠狀面和垂直面的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù),并將數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線傳輸技術(shù)同步傳輸至電腦軟件中進(jìn)行分析。

本實(shí)驗(yàn)表明,治療后,兩組患者伸髖肌群、伸膝肌群的肌張力MAS 評(píng)分均較治療前下降,屈髖肌群、伸膝肌群的肌力評(píng)分均較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且實(shí)驗(yàn)組伸髖肌群和伸膝肌群的肌張力MAS 評(píng)分、屈髖肌群和伸膝肌群的肌力評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者BBS 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分、ADL 評(píng)分均較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組BBS 評(píng)分、Holden 步行功能評(píng)分均較對(duì)照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組ADL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？紤]ADL 同時(shí)與手功能、二便功能密切相關(guān),影響因素較多,單純的下肢運(yùn)動(dòng)功能提高不能完全體現(xiàn)日常生活能力水平。治療后,兩組患者步幅、步頻、髖關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期均較治療前改善,且實(shí)驗(yàn)組步幅、步頻、膝關(guān)節(jié)屈曲度、步態(tài)周期均較對(duì)照組改善顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組髖關(guān)節(jié)屈曲度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。首先考慮本科設(shè)備條件不足,無(wú)站立位懸吊固定帶,使不能堅(jiān)持雙膝屈曲站立位的患者采用坐位體位,維持髖關(guān)節(jié)90°,導(dǎo)致部分患者垂直振動(dòng)不能有效傳導(dǎo)至下肢近端大肌群,如髂腰肌,導(dǎo)致少重力負(fù)荷,減少了觸壓覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭感覺(jué)的輸入,相對(duì)大腿肌肉鏈條控制能力不足,減少運(yùn)動(dòng)單位募集,對(duì)髖關(guān)節(jié)無(wú)法進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。且兩組患者治療前髖關(guān)節(jié)屈曲度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組髖關(guān)節(jié)屈曲度分別為(24.95±4.66)及(22.20±9.55)°,已為髖關(guān)節(jié)正常屈曲角度的低值,進(jìn)一步驗(yàn)證了腦卒中患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲度對(duì)比健康人無(wú)差異的論述。行走及步態(tài)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在生物力學(xué)水平上的終極目標(biāo)。在全身振動(dòng)訓(xùn)練后,患者肌張力、肌力、Berg 平衡功能、Holden 步行功能、步幅、步頻、膝屈曲角度、步態(tài)周期明顯好轉(zhuǎn),有很大的臨床意義,進(jìn)一步為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

實(shí)施時(shí)仍需要考慮性別、年齡、關(guān)節(jié)角度、運(yùn)動(dòng)耐力等因素的影響,需要根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整,利用效率最高的生物諧振方案,設(shè)計(jì)更適合患者的振動(dòng)姿勢(shì)。需進(jìn)一步完善振動(dòng)訓(xùn)練臺(tái)不同參數(shù)對(duì)于腦卒中患者下肢肌張力的影響,尋找最有效的振動(dòng)類(lèi)型、頻率、振幅、時(shí)間。如能進(jìn)行本體感覺(jué)和肌電圖、足底壓力等測(cè)試分析,為本實(shí)驗(yàn)增加更多客觀評(píng)價(jià)依據(jù)。以上為本實(shí)驗(yàn)的不足之處。

綜上所述,全身振動(dòng)訓(xùn)練配合肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠更有效地改善腦卒中偏癱患者下肢肌張力,并提高步行功能,為臨床運(yùn)用提供參考。