韓猛

膿毒癥目前被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染失衡免疫狀態(tài)的反應(yīng),膿毒癥休克作為嚴(yán)重膿毒癥的類型,其死亡率一直居高不下,而早有研究指出合并心肌抑制的患者病死率可能更高［1］,左西孟旦因其正性肌力、擴(kuò)張血管、抗炎和抗細(xì)胞凋亡以及對(duì)細(xì)胞代謝的積極作用［2］,近些年來(lái)其用于膿毒癥休克等危重癥患者的研究成為熱點(diǎn),但對(duì)膿毒癥心肌病患者心功能影響的專項(xiàng)研究較少。本文選取47 例患者作為研究對(duì)象,探討左西孟旦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的心肌抑制(sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)患者心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以本院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)2017 年3 月～2020 年4 月收治的47 例膿毒癥休克存在SIMD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2016 國(guó)際膿毒癥和感染性休克管理指南》中有關(guān)膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡＞18 歲；③LVEF：按照指南建議進(jìn)行液體復(fù)蘇及應(yīng)用血管活性藥物,治療前后使用心臟超聲評(píng)價(jià)心臟功能,選擇液體復(fù)蘇前LVEF＞0.50 以及復(fù)蘇后LVEF≤0.45 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并既往嚴(yán)重阻塞性肺疾病、心肌疾病、先天性心血管病、縮窄性心包炎、明確的瓣膜性心臟病以及心力衰竭的患者；③在最近2 周內(nèi)確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者；④限制應(yīng)用正性肌力藥物者(如左室流出道狹窄)；⑤嚴(yán)重心律失常；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦研究48 h 內(nèi)出現(xiàn)臨床死亡的病例,因病情發(fā)展迅速而無(wú)法完成本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(23例)和對(duì)照組(24例)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

注：兩組比較,P＞0.05；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評(píng)分量表；SOFA：器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)

1.2 方法 對(duì)照組患者均給予常規(guī)治療,包括早期液體復(fù)蘇(EGDT),血管活性藥物選用去甲腎上腺素；早期病原學(xué)留取及廣譜抗生素應(yīng)用,后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗感染方案；機(jī)械通氣：采用壓力同步間歇指令通氣(P-SIMV)模式；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：選用芬太尼和咪達(dá)唑侖；其他對(duì)癥支持治療等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司,規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)治療,初始15 min 給予6 μg/kg 負(fù)荷劑量,后24 h 以0.1 μg/(kg·min)持續(xù)泵入。其余治療兩組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療72 h后心功能指標(biāo)和心肌損傷指標(biāo)。①心功能指標(biāo)：應(yīng)用床旁超聲采用辛普森法測(cè)量LVEF、LVESI、LVEDI。②心肌損傷指標(biāo)：TnI、BNP；所有檢驗(yàn)于本院中心化驗(yàn)室統(tǒng)一檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LVESI、LVEDI 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療72 h 后，對(duì)照組LVEF、LVESI、LVEDI 與本組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組LVEF、LVESI、LVEDI 均優(yōu)于本組治療前，且觀察組LVEF(46.6±6.5)%、LVESI(35.5±14.2)ml/m2、LVEDI(67.5±12.7)ml/m2優(yōu)于對(duì)照組的(38.3±5.3)%、(46.2±13.7)ml/m2、(76.6±11.4)ml/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較 治療前，兩組cTnI、BNP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療72 h 后，兩組cTnI、BNP 水平均較本組治療前降低，且觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療72 h 后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療72 h 后比較,bP＜0.05

3 討論

膿毒癥尤其是膿毒癥休克作為ICU 住院患者中發(fā)病率及死亡率均較高的嚴(yán)重疾病,其可通過(guò)免疫功能失調(diào)導(dǎo)致的炎性因子過(guò)度釋放、組織缺氧等途徑引發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙,SIMD 即為常見的并發(fā)癥之一,其主要表現(xiàn)為左右心室的擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)的降低以及舒張功能的減退,多伴有心臟對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性的下降,往往液體復(fù)蘇效果欠佳,但其又是一種可逆性心肌功能障礙［4,5］。

SIMD 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,不但有感染導(dǎo)致的心肌本身?yè)p害,也包括外周血流動(dòng)力學(xué)的改變甚至循環(huán)衰竭,目前研究指出其可能的主要機(jī)制包括線粒體功能障礙(膿毒癥對(duì)線粒體的損害效應(yīng)、“細(xì)胞病性缺氧”、線粒體動(dòng)力學(xué)改變)［6,7］、心肌細(xì)胞鈣流動(dòng)異常(Ca2+內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、線粒體鈣超載以及心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的異常)［8］、C5a 補(bǔ)體系統(tǒng)的激活［9］、心肌抑制因子［腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)等］以及一氧化氮的調(diào)節(jié)因素等。心臟作為循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分,心肌抑制是導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化的重要因素。故膿毒癥休克患者早期糾正心肌抑制狀態(tài)、優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善細(xì)胞代謝可能獲益更大。

在本次研究中,對(duì)照組患者經(jīng)常規(guī)治療后LVEF、LVESI、LVED 有一定改善趨勢(shì),這符合SIMD 具有可逆性的特點(diǎn),但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),一方面可能與觀察72 h 的時(shí)間較短有關(guān),但更提示在膿毒癥休克伴SIMD 的早期治療中僅給予常規(guī)治療對(duì)改善心功能是不夠的,這不利于早期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的優(yōu)化；而對(duì)照組患者經(jīng)常規(guī)治療后心肌損傷標(biāo)志物cTnI、BNP 水平明顯下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這可能提示心肌損傷在早期更為嚴(yán)重。

左西孟旦作為一種新型鈣增敏劑,對(duì)于心臟本身,其可以增加心輸出量,且不影響心臟舒張功能,并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌氧供,對(duì)心率及心肌氧耗無(wú)明顯影響,這本身對(duì)膿毒癥此類高消耗疾病有積極意義；對(duì)于周圍循環(huán),其可影響血管平滑肌上線粒體三磷酸腺苷(ATP)依賴性K+通道,達(dá)到擴(kuò)張血管的生理作用,且還可以抑制胞外Ca2+的內(nèi)流,從而使血管的擴(kuò)張更為持續(xù)。除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的改善外,還可能通過(guò)抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)表達(dá)、抗炎、抗氧化應(yīng)激以及改善線粒體功能等多種途徑改善組織微循環(huán)及細(xì)胞代謝功能。Pollesello 等［10］研究指出,左西孟旦可能對(duì)心肌及其他細(xì)胞的缺血-再灌注損傷有保護(hù)作用,也有研究發(fā)現(xiàn)其可有效增加膿毒癥休克患者細(xì)胞乳酸清除率,這表明其對(duì)細(xì)胞代謝可有改善作用。

在本次研究中,采用左西孟旦治療后LVEF、LVESI、LVEDI 較治療前明顯改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與相關(guān)研究結(jié)果一致。提示左西孟旦能有效的糾正膿毒癥休克患者的心肌抑制狀態(tài),改善心臟功能。并且左西孟旦治療后心肌損傷指標(biāo)BNP 及cTnI 明顯降低,且低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示左西孟旦對(duì)減輕心肌損傷,保護(hù)心肌細(xì)胞有積極作用。與研究結(jié)果相符［11］。

綜上所述,左西孟旦能夠較明顯的改善SIMD 患者的心功能狀態(tài),并達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞、減輕心肌損傷的目的,對(duì)SIMD 的治療有積極的影響,可能對(duì)優(yōu)化其早期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有益,但本研究觀察時(shí)間短,對(duì)患者總體預(yù)后的影響尚需大型試驗(yàn)以證實(shí)。本研究為單中心小樣本研究,研究結(jié)論尚需多中心及大樣本研究行進(jìn)一步驗(yàn)證。