周 璀 梁 鈺 侯利丹 鐘 婷 孟祥軍

結(jié)直腸息肉是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，隨著消化內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，結(jié)直腸息肉的檢出率也逐年升高。息肉是從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變，結(jié)直腸息肉的癌變遵循Morson提出的“腺瘤-癌”學(xué)說(shuō)。因此，早期發(fā)現(xiàn)并治療結(jié)直腸息肉尤其是腺瘤性息肉，對(duì)于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率至關(guān)重要。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸息肉的發(fā)生與代謝綜合征有關(guān)。研究表明結(jié)直腸息肉的發(fā)生與糖耐量異常、肥胖等相關(guān)[1-2]，但關(guān)于血脂水平與結(jié)直腸息肉發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系目前尚無(wú)定論。本研究通過(guò)分析臨床病例的基本特征，探究血脂水平與結(jié)直腸息肉發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，為早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉高危人群并及早干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究應(yīng)用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院的病史采集系統(tǒng)，收集2018年1月1日至2019年9月30日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院消化科住院接受電子結(jié)腸鏡檢查的患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)展期腺瘤 腺瘤直徑>10 mm、管狀絨毛狀或絨毛狀腺瘤及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變統(tǒng)稱為進(jìn)展期腺瘤[3]；(2)血脂異常的分層標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[4]：總膽固醇(TC)<5.2 mmol/L為合適范圍，≥5.2 mmol/L為異常；三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L為合適范圍，≥1.7 mmol/L為異常；低密度脂蛋白膽固醇(LDL)<3.4 mmol/L為合適范圍，≥3.4 mmol/L為異常；高密度脂蛋白膽固醇(HDL)<1.04 mmol/L為降低，1.04～1.55 mmol/L為合適范圍，≥1.55 mmol/L為升高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者(心功能Ⅲ級(jí)以上，急性心力衰竭；肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>正常值上限1.5倍；腎功能指標(biāo)血肌酐>正常值上限1.5倍)；(2)合并嚴(yán)重糖尿?。?3)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病(血小板計(jì)數(shù)<正常值下限1.5倍)；(4)合并活動(dòng)性惡性腫瘤者。

1.2 方法

記錄基本情況：記錄研究對(duì)象的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。記錄實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：應(yīng)用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院病史采集系統(tǒng)，搜索研究對(duì)象的病歷資料，記錄血脂指標(biāo)的檢測(cè)數(shù)據(jù)，包括TC、TG、LDL、HDL、小而密低密度脂蛋白膽固醇(sd-LDL)、載脂蛋白AI(ApoAI)、ApoB、ApoAI/B、ApoE、脂蛋白a(Lpa)、游離脂肪酸(FFA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究共納入460例患者，根據(jù)病理診斷結(jié)果分為結(jié)直腸息肉組247例(腺瘤性息肉組151例，非腺瘤性息肉組96例)和結(jié)直腸癌組47例，166例結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)息肉者為非息肉組。息肉組中男性161例(65.18%)，女性86例(34.82%)，非息肉組中男性80例(48.19%)，女性86例(51.81%)，息肉組中男性占比高于女性，提示男性比女性更易罹患結(jié)直腸息肉，卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

413例非結(jié)直腸癌患者中，吸煙患者共68例，其中55例(80.88%)患者經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉。247例結(jié)直腸息肉患者中，有55例有吸煙史(22.27%)，而在166例非息肉患者中，僅有13例有吸煙史(7.83%)，卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這提示吸煙人群更易發(fā)生結(jié)直腸息肉。見(jiàn)表1。

247例息肉組患者的平均年齡為(63.41±10.06)歲，年齡主要分布在60～65歲(113例，45.75%)，見(jiàn)圖1。166例非息肉組患者平均年齡為(55.89±14.69)歲。

圖1 息肉組患者的年齡分布圖

2.2 息肉組與非息肉組的血脂水平比較

如表1所示，息肉組的TG、sd-LDL、ApoB、ApoAI/B、ApoE、FFA水平高于非息肉組，而HDL水平低于非息肉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組的TC、LDL、apoAI、Lpa水平相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 血脂異常與結(jié)直腸息肉發(fā)生的相關(guān)性分析

根據(jù)結(jié)直腸息肉患者結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及病理結(jié)果，將息肉組分為非腺瘤組與腺瘤組，再將腺瘤組分為非進(jìn)展期腺瘤組與進(jìn)展期腺瘤組，比較各組的血脂水平，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，非腺瘤組與腺瘤組的血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中非腺瘤組的TC、HDL、FFA水平較腺瘤組高。非進(jìn)展期腺瘤組與進(jìn)展期腺瘤組的TC、ApoB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余血脂指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中非進(jìn)展期腺瘤組的TG、LDL、HDL水平比進(jìn)展期腺瘤組高。非息肉組與結(jié)直腸癌組的TC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 息肉組與非息肉組的臨床資料比較

表2 各組的血脂水平比較

血脂異常的分層標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[4]，分別以TC=5.2 mmol/L、TG=1.7 mmol/L、LDL=3.4 mmol/L、HDL=1.04 mmol/L為二元?jiǎng)澐纸琰c(diǎn)，采用二元Logistic回歸法分析血脂水平與結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示TC、TG、LDL異常與結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌的發(fā)生無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；HDL≥1.04 mmol/L是預(yù)防結(jié)直腸息肉發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.61，95%CI：0.41～0.95，P=0.028)，HDL與結(jié)直腸癌的發(fā)生無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血脂水平在息肉組與非息肉組、非進(jìn)展期腺瘤組與進(jìn)展期腺瘤組、非息肉組與結(jié)直腸癌組中的相關(guān)性分析

3 討論

結(jié)直腸息肉是由遺傳、不良飲食習(xí)慣、感染等多種致病因素作用于腸黏膜，造成腸黏膜異型增生，突出腸腔形成的隆起性病變[5]。隨著電子結(jié)腸鏡的普及，結(jié)直腸息肉的檢出率逐年升高，目前認(rèn)為腺瘤性息肉尤其是進(jìn)展期腺瘤是結(jié)直腸癌的癌前病變。

近年來(lái)許多研究分析了結(jié)直腸息肉的流行病學(xué)特征及其危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、吸煙、代謝等。Almadi等[6]分析了沙特阿拉伯2 654例結(jié)直腸息肉患者的一般臨床特征，結(jié)果顯示結(jié)直腸息肉的高發(fā)年齡為50～55歲，還發(fā)現(xiàn)在35～45歲年齡段，男性結(jié)直腸息肉的發(fā)病率明顯高于女性；在45歲以上年齡段，女性結(jié)直腸息肉的發(fā)病率高于男性；與單純息肉相比，腺瘤性息肉的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，且男、女性之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是預(yù)防因?yàn)橄鄬?duì)年輕的患者對(duì)于腸道準(zhǔn)備的耐受性較高，因此結(jié)腸鏡檢查時(shí)更易發(fā)現(xiàn)息肉。而不同性別結(jié)直腸息肉患者的年齡分布差異，可能與體內(nèi)激素水平差異有關(guān)，尤其是絕經(jīng)期女性的結(jié)直腸息肉發(fā)病率升高，提示雌激素可能是預(yù)防結(jié)直腸息肉發(fā)生的保護(hù)因素，但具體機(jī)制目前尚不明確。Mosli等[7]的研究顯示，20.9%的結(jié)腸癌患者年齡<45歲，這可能與結(jié)直腸息肉的發(fā)病年齡相對(duì)年輕有關(guān)。本研究顯示結(jié)直腸息肉的高發(fā)年齡在60～65歲(113例，45.75%)，相關(guān)研究結(jié)果之間的差異可能與本研究的對(duì)象來(lái)自單中心而存在選擇偏倚有關(guān)。目前流行病學(xué)及大數(shù)據(jù)的臨床研究證實(shí)，男性比女性更易發(fā)生結(jié)直腸息肉[8]，這與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步研究提示女性發(fā)生腺瘤性息肉及結(jié)直腸癌的發(fā)病率低于男性，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可能是由于女性體內(nèi)較高的雌激素水平在息肉進(jìn)展中發(fā)揮了一定的抑制作用。此外，男性中吸煙者比例較高，可能也是男性結(jié)直腸息肉發(fā)病率較高的因素，國(guó)內(nèi)外研究已表明吸煙是消化道息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9-10]。Di Giulio等[11]的研究顯示在萎縮性胃炎患者中，吸煙的患者更易發(fā)生胃息肉(OR=2.8，95%CI：1.2～6.9)。Karagianni等[12]對(duì)結(jié)直腸息肉患者與健康人群進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示吸煙是結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也顯示吸煙的患者更易發(fā)生結(jié)直腸息肉。Zhan等[13]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查分析結(jié)直腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)患者的危險(xiǎn)行為，發(fā)現(xiàn)45%患者有吸煙史，另有研究也提示吸煙是結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[14]。

Chen等[15]發(fā)現(xiàn)高脂飲食的小鼠的結(jié)腸息肉發(fā)病率升高，提示血脂異?？赡芘c結(jié)腸息肉發(fā)生有關(guān)，但目前的研究結(jié)果尚不一致。Huang等[16]對(duì)比了息肉患者與非息肉人群的血脂水平，發(fā)現(xiàn)兩組的TG、TC、HDL水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LDL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與本研究結(jié)果息肉組與非息肉組的TC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不一致，可能與兩項(xiàng)研究納入的研究對(duì)象來(lái)自不同的群體有關(guān)系。Lee等[17]的一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，腺瘤性息肉與血清高TG水平顯著相關(guān)，認(rèn)為血清TG水平與糞便膽汁酸水平有關(guān)，血清高TG水平繼發(fā)糞便中膽汁酸水平升高，從而促進(jìn)結(jié)直腸息肉發(fā)生。氧化型低密度脂蛋白(Ox-LDL)是反映體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，Crespo-Sanjuán等[18]發(fā)現(xiàn)血清Ox-LDL水平在結(jié)直腸息肉無(wú)異型增生階段即有升高，且在息肉發(fā)生異型增生及癌變過(guò)程中維持高水平，提示機(jī)體的過(guò)氧化狀態(tài)可刺激腸黏膜發(fā)生息肉，而這種刺激持續(xù)存在將誘發(fā)腸黏膜發(fā)生異型增生甚至癌變。Suzuki等[19]的一項(xiàng)病例對(duì)照研究證實(shí)，高TC血癥、高TG血癥與結(jié)直腸癌的發(fā)生相關(guān)，尤其是LDL水平升高是結(jié)直腸癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也顯示高TC血癥與結(jié)直腸癌的發(fā)生有關(guān)系，但Logistic回歸分析顯示LDL與結(jié)直腸癌發(fā)生無(wú)相關(guān)性，這可能與本研究納入的結(jié)直腸癌病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌患者比健康人群更易發(fā)生血脂水平異常；HDL升高是預(yù)防結(jié)直腸息肉發(fā)生的保護(hù)因素；血脂水平異常與腺瘤性息肉的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。這與國(guó)內(nèi)外許多研究結(jié)果基本符合，因此提倡高危人群宜采用低脂、高纖維飲食，定期隨訪結(jié)腸鏡，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生具有重要意義。為進(jìn)一步探索血脂異常與結(jié)直腸癌發(fā)生的潛在關(guān)聯(lián)，本課題組后續(xù)將在相關(guān)基因的差異表達(dá)方面進(jìn)一步探究。