陽(yáng)君蓉

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.6;R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6525（2020）08-00-01

糖尿病在我國(guó)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，且該病對(duì)患者的身體產(chǎn)生相對(duì)較大的損傷，同時(shí)往往需要長(zhǎng)期治療。對(duì)于很多糖尿病患者來(lái)說(shuō)往往會(huì)把精力主要放在降糖方面，但是經(jīng)常會(huì)忽略糖尿病以及治療糖尿病的藥物對(duì)心臟功能的影響，忽略了心力衰竭的可能性，下面我們就來(lái)對(duì)糖尿病合并心力衰竭進(jìn)行講解，希望能夠引起廣大糖尿病患者的注意。

1為什么糖尿病患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加這么多

首先要明白的是，患有糖尿病的患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的幾率要遠(yuǎn)高于其他人群，同時(shí)還可能會(huì)合并出現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重的彌漫性動(dòng)脈血管狹窄，這是導(dǎo)致缺血性心肌病這一心肌供血障礙的直接原因，缺血性心肌病的出現(xiàn)，也是最終導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)心衰的誘因;除此之外，就算是糖尿病患者的冠心病癥狀相對(duì)較輕，由于受到高血糖的長(zhǎng)期影響，也會(huì)導(dǎo)致患者身體出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙、自主神經(jīng)病變以及代謝功能障礙等等，加之早已存在的“胰島素抵抗”——意味著心肌細(xì)胞在工作的時(shí)候不能充分利用到糖，好比機(jī)車(chē)的油點(diǎn)不著了，機(jī)車(chē)自然容易磨損和不工作。有報(bào)道稱(chēng)未來(lái)20年里，全世界范圍內(nèi)二型糖尿病患者將增加至5億之多，而糖尿病合并心衰已然是不可避免的趨勢(shì)，可以想見(jiàn)如果不能很好地干預(yù)，屆時(shí)將有多少人因此而喪命！

2糖尿病合并心衰如何應(yīng)對(duì)？

糖尿病患者合并心衰，多半是因?yàn)槠綍r(shí)預(yù)防工作做得不好，不能積極改善生活習(xí)慣，降糖降脂工作不到位。就像張阿姨，后來(lái)我仔細(xì)詢(xún)問(wèn)她，原來(lái)她的血糖一直有波動(dòng)，春節(jié)前后飲食不規(guī)律，體重有了明顯增加。因?yàn)閹O子也比較勞累、家庭瑣事多的緣故，情緒也不是很穩(wěn)定等。其實(shí)大家除了做好預(yù)防，還要注意可能隱藏的心力衰竭。如果患者出現(xiàn)全身性水腫、氣短、手腳冰涼、體力差夜間經(jīng)常被憋醒以及神智恍惚，抑郁等精神癥狀時(shí)，則需要警惕是心力衰竭的出現(xiàn)。需要及時(shí)到醫(yī)院，接受超聲，心電圖，胸片等檢查來(lái)確診。一旦確診心衰，除了更加謹(jǐn)慎地加強(qiáng)生活管理，還要積極應(yīng)用藥物治療。其實(shí)對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)血糖的控制是非常重要的，一般要求需要遵循以下幾點(diǎn)原則：保證患者體重不增加，日常飲食合理降糖，預(yù)防心衰出現(xiàn)。雖然各個(gè)種類(lèi)的降糖藥物都能起到一定的降糖作用，但其機(jī)制可能不同，有的藥物會(huì)對(duì)心衰產(chǎn)生一些不良作用。所以我們?cè)谶x擇降糖藥物時(shí)，需要根據(jù)其發(fā)揮作用的機(jī)制來(lái)進(jìn)行區(qū)別。

2.1胰島素依賴(lài)的降糖藥，比如GLP-1受體激動(dòng)劑、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)胰島素、胰島素以及格列奈類(lèi)胰島素等等;

2.2非胰島素依賴(lài)的降糖藥，比如二甲雙胍、阿卡波糖和SGLT-2抑制劑等。我們講講幾種常見(jiàn)降糖藥的優(yōu)劣。

2.2.1胰島素：目前最常用的降糖藥之一，對(duì)于Ⅰ型糖尿病患者來(lái)說(shuō)無(wú)可替代;對(duì)于Ⅱ型糖尿病患者主要應(yīng)用于口服藥不能控制血糖的患者。但是胰島素能夠增加水鈉潴留，因此使用的時(shí)候要警惕心衰的發(fā)生，如有異常須及時(shí)與醫(yī)生溝通并酌情調(diào)整治療。

2.2.2噻唑烷二酮類(lèi)：無(wú)論單用還是聯(lián)用，都能較好地降低血糖。但是有一個(gè)劣勢(shì)在于能增加患者體重和加重水腫，因此對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的心衰患者盡量不要選用。

2.2.3二甲雙胍：在之前的臨床治療中，二甲雙胍對(duì)于心衰患者來(lái)說(shuō)屬于禁藥。如今已是首選藥之一。但是仍需密切關(guān)注患者的體液和腎功能狀況，有嚴(yán)重腎功能或者肝功能損害以及低氧血癥相關(guān)臨床狀況的患者均不推薦使用。

2.2.4 DDP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑：對(duì)于機(jī)體的胰島素分泌，上述兩種藥物都會(huì)起到很好的刺激作用，從而對(duì)于患者體內(nèi)胰島素抵抗起到一定的改善作用，從而使葡萄糖在新心肌處的利用率增加。然而，多個(gè)臨床試驗(yàn)尚未證實(shí)使用該藥可以確切改善患者的心臟功能，因此應(yīng)用的時(shí)候還需謹(jǐn)慎觀察和評(píng)估。

3糖尿病患者如何預(yù)防心衰

預(yù)防心力衰竭和治療心力衰竭一樣，都要從兩個(gè)方面入手，一個(gè)是糾正心衰的病因，只有原發(fā)病控制了，心力衰竭在根本上才可得以逆轉(zhuǎn)，比如冠心病要完善的預(yù)防用藥，必要時(shí)介入手段解除冠脈病變。房顫要控制好心率，最好可恢復(fù)正常心率等。另外一方面就是預(yù)防心衰加重的誘因，特別是對(duì)于老年病人，經(jīng)?？梢钥吹揭坏蕉旄忻鞍l(fā)燒、肺炎、心衰就加重。所以預(yù)防和糾正誘因也是非常重要的，比如經(jīng)常會(huì)遇到勞累、情緒激動(dòng)、感染、心動(dòng)過(guò)速、進(jìn)食過(guò)飽、短時(shí)間內(nèi)喝水過(guò)多或者輸液過(guò)多過(guò)快等，以及女性朋友的懷孕、分娩這些情況。所以只有把導(dǎo)致心衰的基礎(chǔ)的病因和加重心衰的誘因均加以控制了，才能做好心衰的預(yù)防工作。

4糖尿病心力衰竭的發(fā)病特點(diǎn)

3.1心血管老齡化的表現(xiàn)主要有收縮壓升高、脈壓增大、動(dòng)脈僵硬度增加和舒張壓下降;大小冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致心肌缺血;心肌出現(xiàn)纖維化及淀粉樣變性，同時(shí)左室質(zhì)量明顯增加;心臟的舒張功能，由于心包增厚而受到影響;對(duì)β腎上腺素反應(yīng)降低。對(duì)于老年人患者來(lái)說(shuō)，高血壓和冠心病仍然是引起心衰的主要原因，但老年退行性損害包括瓣膜及心肌不可輕視，有相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)，老年心衰患者約三分之一合并器質(zhì)性瓣膜病。

3.2老年心衰患者可能合并多種臨床疾病，如高血壓、阻塞性肺?。s39%）、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腎功能不全（約30%）、中風(fēng)、貧血（約39%）、抑郁（約25%）以及合并使用多種藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥可能加重心衰。

糖尿病合并心衰患者降糖藥的應(yīng)用技巧：高血糖和糖尿病常見(jiàn)于心衰患者，是導(dǎo)致患者功能和預(yù)后都相對(duì)較差的原因;噻唑烷二酮類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)鈉水潴留癥狀，從而可能引起心衰的進(jìn)一步惡化，應(yīng)盡量避免;二甲雙胍在有嚴(yán)重的肝腎功能不全患者中嚴(yán)禁使用，因?yàn)槠溆袧撛诘娜樗崴嶂卸撅L(fēng)險(xiǎn)，但可廣泛用于心衰患者。糖尿病合并心衰患病率和死亡率高，無(wú)確切證據(jù)表明磺脲類(lèi)藥物使糖尿病合并心衰患者臨床結(jié)局惡化;二甲雙胍用于糖尿病合并心衰患者安全有效;噻唑烷二酮類(lèi)藥物可能使糖尿病合并心衰患者病情加重;葡萄糖苷酶抑制劑可能是安全的。

糖尿病合并心衰，不是三言?xún)烧Z(yǔ)就能完全講解通透。在此討論，無(wú)非是想提醒廣大糖尿病患者，降糖治療的同時(shí)也要積極關(guān)注高血脂和高血壓這兩大影響因素。可以選擇使用冠脈造影的檢查方法來(lái)確定情況相對(duì)穩(wěn)定的合并心衰的糖尿病患者是否存在缺血型心肌病。