吳娟

【中圖分類號(hào)】R774.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6525（2020）08-00-01

據(jù)2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前約1.16億人患有糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率24.7-37.5%，增殖性視網(wǎng)膜病變3.3-7.4%。由于我國(guó)患病人數(shù)眾多，而且由于廣大患者健康意識(shí)欠缺，很多醫(yī)院眼科不具備進(jìn)行激光治療的條件，導(dǎo)致因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變而嚴(yán)重影響視力的情況較國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家更加明顯。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，但迄今為止尚未完全闡明。包括高血糖、多元醇途徑、糖基化終產(chǎn)物、甘油二酯、蛋白激酶C系統(tǒng)、氧化應(yīng)激和自由基、炎癥反應(yīng)以及細(xì)胞因子和細(xì)胞凋亡機(jī)制等均參與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，高血糖是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，主要引起視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)的損害，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的閉塞以及血視網(wǎng)膜屏障破壞，引起視網(wǎng)膜缺血閉塞或者視網(wǎng)膜滲漏出血，發(fā)生黃斑水腫，使視力受損，如果未及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療，會(huì)導(dǎo)致新生血管形成，引發(fā)玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明。

2 臨床表現(xiàn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的在不同的時(shí)期表現(xiàn)差異非常大，在視網(wǎng)膜病變的初期，一般無(wú)眼部自覺(jué)癥狀，隨著病情發(fā)展，可有不同表現(xiàn)，視網(wǎng)膜滲漏出血可以導(dǎo)致黃斑水腫，缺血或滲出累及中心凹，可引起不同程度的視力減退或視物變形等，視網(wǎng)膜血管破裂，少量出血入玻璃體，可使患者自覺(jué)眼前有黑影飄動(dòng)，后期可以有新生血管生長(zhǎng)，導(dǎo)致玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽引性視網(wǎng)膜脫離，可致視力嚴(yán)重喪失。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管管壁受損導(dǎo)致微血管瘤形成，血管擴(kuò)張，管壁滲漏造成視網(wǎng)膜水腫，可以發(fā)生毛細(xì)血管和小動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，從而誘導(dǎo)視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)，新生血管引起視網(wǎng)膜和玻璃體大量出血，隨著纖維組織增殖，形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，進(jìn)而發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降甚至盲。

為了統(tǒng)一糖尿病視網(wǎng)膜病變的診治標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)眼底病學(xué)組制定了《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》。分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）兩期。非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）分為：I期（輕度非增生期，Mild NPDR）：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變（對(duì)應(yīng)我國(guó)1985年DR分期I期+）;Ⅱ期（中度非增生期，Moderate NPDR）：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和（或）棉絮斑;Ⅲ期（重度非增生期，Severe NPDR）：4個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個(gè)出血點(diǎn); 2個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變; 1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）;無(wú)明顯特征的增生性DR（對(duì)應(yīng)我國(guó)1985年DR分期Ⅲ期++）。 增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）分為：Ⅳ期（增生早期，early PDR）：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（NVE）或視乳頭新生血管（NVD），當(dāng)NVD>1/4～1/3視乳頭直徑（DA）或NVE>1/2DA，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時(shí)稱“高危增生型”（high risk PDR）（對(duì)應(yīng)我國(guó)1985年DR分期Ⅳ期）;V期（纖維增生期，fibrous proliferation）：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血（對(duì)應(yīng)我國(guó)1985年DR分期V期）; Ⅵ期（增生晚期，advanced PDR）：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管（對(duì)應(yīng)我國(guó)1985年DR分期Ⅵ期）。

糖尿病黃斑水腫分型采用國(guó)際分類。糖尿病黃斑水腫定義及分類：

（1）局灶性黃斑水腫：黃斑區(qū)有出血點(diǎn)，通常有環(huán)形或三角形硬滲，F(xiàn)FA顯示局部早期分散的強(qiáng)熒光點(diǎn)，后期滲漏，液體來(lái)自毛細(xì)血管瘤樣膨出;

（2）彌漫性黃斑水腫：通常黃斑區(qū)毛細(xì)血管造影晚期廣泛滲漏，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，可以有視網(wǎng)膜內(nèi)囊性改變;

（3）黃斑缺血系指黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)的部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)擴(kuò)大無(wú)論是局灶型還是彌漫性黃斑水腫均可合并不同程度缺血性改變，這時(shí)也稱“混合型黃斑水腫” [9-10]。

3 診斷

診斷主要依據(jù)有糖尿病病史、眼底散瞳檢查所見(jiàn)表現(xiàn)、眼底熒光血管造影檢查，確定黃斑水腫可以做OCT檢查。

眼底表現(xiàn)：不同時(shí)期的糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)差異很大，非增生期DR的眼底表現(xiàn)：（1）點(diǎn)狀出血和毛細(xì)血管瘤樣膨出;（2）斑狀出血;（3）棉絨斑;（4）視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）：是增生前期的表現(xiàn)，發(fā)生在無(wú)灌注區(qū)旁，為毛細(xì)血管床或吻合支的擴(kuò)張部分，或者為新發(fā)生的血管芽，F(xiàn)FA下容易區(qū)別;（5）視乳頭改變：視乳頭水腫。

增生期DR眼底特點(diǎn)：以視網(wǎng)膜或視乳頭出現(xiàn)新生血管為標(biāo)志。（1）增生早期（Ⅳ期）視網(wǎng)膜或視乳頭新生血管;（2）纖維增生期（V期）：以纖維增生膜為特點(diǎn) 。（3）增生晚期（Ⅵ期）：以發(fā)生纖維血管膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離為特點(diǎn)。 可合并玻璃體積血，也包括虹膜新生血管。

FFA：可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血及微血管瘤、靜脈串珠、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)、視網(wǎng)膜及視乳頭新生血管等。

OCT檢查：對(duì)確定黃斑水腫的程度及治療后的反應(yīng)有重要意義。可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜呈囊樣水腫。

4 治療

高血糖、高血壓以及高血脂，是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的3個(gè)重要危險(xiǎn)因素。糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)治療還是控制血糖，良好的血糖控制，可以幫助阻止視網(wǎng)膜病變發(fā)生，減緩增生期病變發(fā)生進(jìn)程，特別應(yīng)注意在糖尿病早期進(jìn)行良好的血糖控制，對(duì)于其長(zhǎng)久預(yù)后非常重要。

4.1糖尿病患者視網(wǎng)膜病變篩查

4.1.1所有糖尿病患者確診后即進(jìn)行眼底篩查。

4.1.2根據(jù)病程時(shí)間及眼底檢查所見(jiàn)不同，建議3、6、12月檢查眼底，必要時(shí)縮短隨訪時(shí)間。

4.1.3對(duì)于妊娠糖尿病應(yīng)在妊娠前或妊娠初期3個(gè)月開(kāi)始篩查。

4.1.4視力出現(xiàn)損傷，不具備診斷和治療資源的醫(yī)院應(yīng)向有資源的醫(yī)院轉(zhuǎn)診;如果患者得不到充分的視網(wǎng)膜評(píng)估，則應(yīng)交由眼科醫(yī)師和眼底病科醫(yī)師進(jìn)行檢查。

目前已有大量證據(jù)顯示抗VEGF治療在DME治療中的療效。目前臨床有4種抗VEGF制劑：雷珠單抗、康柏西普、貝伐單抗（標(biāo)簽外用藥）、阿柏西普?？筕EGF治療需要反復(fù)注射。推薦在以下情況下應(yīng)進(jìn)行 ：水腫持續(xù)存在威脅或累及黃斑中心，包括黃斑中心OCT厚度超過(guò)250um。

由于手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，玻璃體切除術(shù)一般不作首選治療方法，但黃斑前膜和玻璃體黃斑牽引導(dǎo)致的黃斑水腫應(yīng)考慮玻璃體切除術(shù)，無(wú)牽引的持續(xù)不吸收的黃斑水腫也可以考慮玻璃體切除術(shù)，只是要考慮存在視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于虹膜新生血管的處理推薦：如果屈光間質(zhì)透明的程度允許光凝，應(yīng)立即行PRP治療，以促使虹膜新生血管退化，PRP是促使周邊缺血性新生血管退行的關(guān)鍵性治療。

術(shù)前給予抗VEGF治療可以減少術(shù)中出血，可短期內(nèi)提高新生血管消退率（不是永久性的），一旦有房角新生血管，可以使用抗VEGF藥物來(lái)控制新生血管性青光眼的發(fā)生和發(fā)展。

糖尿病患者行白內(nèi)障摘除手術(shù)中容易發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行積極的隨診，發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)處理。白內(nèi)障摘除手術(shù)可能會(huì)加重術(shù)后DR病情，應(yīng)在術(shù)后密切隨訪DR進(jìn)展，以爭(zhēng)取最佳治療效果。白內(nèi)障摘除手術(shù)同樣會(huì)加重黃斑水腫，術(shù)前已存在的黃斑水腫、DR嚴(yán)重程度和血糖水平都可影響術(shù)后黃斑水腫的進(jìn)展。白內(nèi)障摘除手術(shù)前存在DME應(yīng)盡可能先控制DME，也可以考慮在白內(nèi)障摘除手術(shù)同時(shí)治療黃斑水腫。對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后的黃斑水腫的治療，糖皮質(zhì)激素藥物和非甾體抗炎藥對(duì)囊樣黃斑水腫效果有一定作用。白內(nèi)障術(shù)后的囊樣黃斑水腫應(yīng)首選非甾體類滴眼液，并行FFA以排除糖尿病性黃斑水腫。IVTA和抗VEGF用于人工晶狀體眼的黃斑水腫患者也有療效，可于白內(nèi)障摘除手術(shù)后給予。糖皮質(zhì)激素對(duì)有晶狀體眼有導(dǎo)致白內(nèi)障的副作用，但人工晶狀體眼黃斑水腫可考慮糖皮質(zhì)激素治療黃斑水腫，如長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素植入裝置，但要注意眼壓。

5 總結(jié)

患者罹患糖尿病后，應(yīng)該定期進(jìn)行眼底檢查的指導(dǎo)。在臨床工作中，眼科醫(yī)生應(yīng)該與內(nèi)科特別是內(nèi)分泌科醫(yī)生密切協(xié)作，做好糖尿病的控制，做好糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查及早期正確的治療，避免患者發(fā)生如此嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的視功能。