王 芳， 王子金， 李學(xué)鋒

湖南湘西自治州人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 吉首 416000

病例患者，男，67歲，因“反復(fù)腹痛、納差、乏力2個月余”于2019年4月14日入院。2個月前反復(fù)出現(xiàn)劍突下及臍周隱痛，進(jìn)硬食后加重，伴有納差、乏力，無盜汗、發(fā)熱，體質(zhì)量下降5 kg。既往史：既往有右膝關(guān)節(jié)半月板撕裂傷史；入院查體：T 36.9 ℃,P74次/min R18 次/min,BP 125/69 mmHg，貧血貌，皮膚、黏膜、指甲、瞼結(jié)膜蒼白， 劍突下及臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，Murphy(-)，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。入院實驗室檢查：血常規(guī)+CRP：血紅蛋白 75 g/L,平均紅細(xì)胞體積(MCV)80.9 fL,平均血紅蛋白含量(MCH)24.7 pg,血小板544×109L-1,C反應(yīng)蛋白 71.77 mg/L，血常規(guī)提示小細(xì)胞低色素性貧血。糞沉渣：隱血(+)；尿沉渣：正常；常規(guī)生化：白蛋白 26 g/L；ENA抗體：抗SSA陽性，余正常；血清鐵：3.7 μmol/L；血沉：43 mm/h；胰代謝、心肌酶、肌鈣蛋白、輸血前四項、凝血常規(guī)、甲功、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗19-9均正常，T-SPOT、PPD：均正常。影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺彌漫性病變，考慮肺間質(zhì)纖維化可能，雙側(cè)胸腔少量積液。全腹部增強CT：升結(jié)腸、橫結(jié)腸改變，考慮炎性改變可能性大，腹腔淋巴結(jié)增大，盆腔少量積液。腹腔彩超示：末段回腸腸壁增厚，腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，腹腔少量積液。胃鏡：胃竇多發(fā)潰瘍改變，慢性非萎縮性胃炎，病理：幽門螺桿菌(H.pylori)(-)(見圖1)。腸鏡：回腸末端、回盲瓣黏膜糜爛表淺潰瘍(見圖2)，病理示炎癥,抗酸染色(-)(見圖3)。入院后予以雷貝拉唑抑酸,間苯三酚解痙止痛，雙歧桿菌四聯(lián)活菌調(diào)節(jié)腸道菌群,補充人血白蛋白、右旋糖酐鐵補充造血原料等對癥治療后,患者腹痛稍好轉(zhuǎn)并要求出院。出院后患者仍有進(jìn)食后腹痛，食欲差，體質(zhì)量持續(xù)下降約5 kg，于2019年6月4日再次入院。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白66 g/L，MCV 74.1 fL, MCH 22.0 pg；常規(guī)生化：白蛋白 20.6 g/L；糞沉渣：隱血(+)。再次行胃鏡檢查：胃潰瘍明顯好轉(zhuǎn)；復(fù)查腸鏡：回腸末端、回盲瓣病變與上次檢查無變化。完善膠囊內(nèi)鏡示：胃、十二指腸黏膜糜爛，空回腸多發(fā)潰瘍并狹窄、出血(見圖4)。追問病史，患者有右膝關(guān)節(jié)半月板撕裂傷，長期間斷性在藥店購買雙氯芬酸鈉腸溶片服用。結(jié)合患者腹痛、納差病史、服用雙氯芬酸鈉腸溶片藥物史和胃鏡、腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果，診斷支持非甾體抗炎藥(NSAIDs)相關(guān)性胃腸病。予以立即停用雙氯芬酸鈉腸溶片，輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，輸同型濃縮紅細(xì)胞1.5 IU糾正貧血，間苯三酚解痙止痛，口服雷貝拉唑鈉腸溶片抑制胃酸分泌，右旋糖酐鐵補充造血原料，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群及支持對癥治療。于2019年6月22日第3次入院復(fù)診，患者腹痛好轉(zhuǎn)，納差、乏力明顯改善。再次復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白 82 g/L，MCV 74.6 fL,MCH 21.8 pg；常規(guī)生化:白蛋白 33.4 g/L，大便隱血(-)，患者血紅蛋白及白蛋白無進(jìn)行性下降，缺鐵性貧血得到改善。出院半年后隨訪，患者無腹痛、納差、乏力癥狀，體質(zhì)量增加5 kg。

圖1 胃鏡下可見胃竇多發(fā)潰瘍；圖2 腸鏡下可見回盲瓣黏膜糜爛表淺潰瘍Fig 1 Multiple ulcers in the gastric antrum could be seen under gastroscope； Fig 2 Ileocecal mucosal erosion superficial ulcer could be seen under colonoscopy

圖3 病理示炎癥，抗酸染色(-)Fig 3 Pathological examination inflammation, acid-fast staining (-)

討論NSAIDs因其強效的廣譜抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用而在臨床和生活中廣泛使用，在老年人中，尤其是受關(guān)節(jié)炎影響的老年人NSAIDs的使用明顯增加，是全球使用最廣泛的藥物之一。其價廉物美的特點而使其不良反應(yīng)常被輕視甚至被忽視。近年來，隨著雙氣囊小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查在臨床中廣泛使用，NSAIDs相關(guān)性胃腸病發(fā)現(xiàn)率呈逐漸上升趨勢。本例患者因消化道癥狀就診，多次胃腸鏡檢查示胃腸道多發(fā)潰瘍，經(jīng)抑酸治療后胃潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，但患者仍有腹痛、體質(zhì)量進(jìn)行性下降、貧血及低蛋白血癥進(jìn)一步加重。最后完善膠囊內(nèi)鏡檢查示小腸內(nèi)有多發(fā)隔膜樣環(huán)形潰瘍、狹窄，局部表面糜爛出血，與文獻(xiàn)[1-5]報道的內(nèi)鏡下表現(xiàn)相符，結(jié)合服用NSAIDs藥物史而診斷為NSAIDs相關(guān)性胃腸病。膠囊內(nèi)鏡可直接觀察腸黏膜損傷如淤點、黏膜皺襞變紅破裂、潰瘍及狹窄，有70%患者服用NSAIDs出現(xiàn)以上表現(xiàn)[2]。文獻(xiàn)報道，隔膜樣狹窄發(fā)病率約為2%[3]，僅少數(shù)長期服用NSAIDs藥物的患者會出現(xiàn)隔膜樣狹窄，此隔膜只有2～4 mm,由黏膜和黏膜下層構(gòu)成的同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)，伴有或不伴有黏膜下層纖維化，通過漸進(jìn)性纖維化擴大并最終形成一個扁平的狹窄。影像學(xué)檢查不能被發(fā)現(xiàn)，只能通過術(shù)后病檢或腸鏡才能發(fā)現(xiàn)，停藥及治療后不能完全逆轉(zhuǎn)，該病僅出現(xiàn)在NSAIDs相關(guān)性疾病中，所以又叫NSAIDs隔膜，Bjarnason等[4]在16年里通過對服用NSAIDs所致小腸狹窄患者的手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行研究，其中7例可見多發(fā)回腸隔膜形成，并將這些隔膜均歸因于服用NSAIDs。且Scheiman的[5]病例報道中也對NSAIDs腸病并腸道狹窄的患者進(jìn)行手術(shù)切除后得出同樣結(jié)論。Wang等[6]研究了77篇有關(guān)NSAIDs隔膜的相關(guān)文章，得出隔膜樣狹窄多發(fā)生于小腸(占59.7%)，其中以回腸居多(占57．9%)。有75%的患者需要行外科手術(shù)治療，其中22例患者行小腸鏡下擴張治療，53例患者停用NSAIDs藥物后病情好轉(zhuǎn)[6]。由此可見，隨著NSAIDs的大量和長期使用，且小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡等檢查技術(shù)的普及，NSAIDs隔膜及NSAIDs相關(guān)腸病必會被更多、更早地發(fā)現(xiàn)。

因NSAIDs的抗炎鎮(zhèn)痛效果明顯，其不良反應(yīng)易忽視，且NSAIDs胃腸病癥狀不典型，易被臨床醫(yī)師漏診和誤診。對長期服用NSAIDs并出現(xiàn)消化道癥狀的患者，胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯潰瘍或發(fā)現(xiàn)胃潰瘍但經(jīng)足夠療程抗?jié)冎委熀?，患者仍出現(xiàn)不明原因的貧血、低蛋白血癥等癥狀，應(yīng)及時完善膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查，注意是否存在NSAIDs相關(guān)小腸疾病的發(fā)生。

圖4 膠囊內(nèi)鏡下可見空回腸多發(fā)環(huán)形潰瘍并狹窄、出血Fig 4 Multiple annular ulcers with stenosis and bleeding in the jejunoileal could be seen under capsule endoscopy