徐歡 鄭翔 應(yīng)錦河 鄭榮宗

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于半月板損傷的治療[1-3]。雖然關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷創(chuàng)傷小，但術(shù)后患者仍可出現(xiàn)疼痛、腫脹、跛行等并發(fā)癥。良好的康復(fù)治療可減輕半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛和腫脹，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者早期重返運(yùn)動(dòng)以及恢復(fù)日常的工作和生活[4]。目前半月板損傷術(shù)后的康復(fù)治療方案較多，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。文獻(xiàn)表明，中醫(yī)藥在半月板損傷術(shù)后的康復(fù)治療中有明確療效，中醫(yī)推拿對(duì)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的功能恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用[6-7]。針對(duì)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)治療，筆者擬尋找一種臨床上簡(jiǎn)便易行的中醫(yī)推拿手法。一指禪推法是中醫(yī)一指禪推拿流派的主要推拿手法，廣泛應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎、前交叉韌帶損傷等膝關(guān)節(jié)疾病的治療[8-9]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)一指禪推法應(yīng)用于半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)治療的報(bào)道較少。本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者實(shí)施一指禪推法治療，旨在促進(jìn)患者的早期康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月至2018年7月在本院住院的膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者40例，其中采用常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合一指禪推法康復(fù)治療20例（觀察組），采用常規(guī)功能鍛煉20例（對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡、損傷側(cè)別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)》膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，半月板Ⅲ級(jí)損傷[11]；（2）行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板全部切除、次全切除、部分切除手術(shù)治療；（3）同意參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心肺疾病或肌肉骨骼疾?。唬?）合并膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂；（3）合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折、血管神經(jīng)損傷；（4）嚴(yán)重精神或心理障礙；（5）膝關(guān)節(jié)感染；（6）合并風(fēng)濕免疫性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后予常規(guī)功能鍛煉，麻醉消失后開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵功能鍛煉。股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉：患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直貼于床面，主動(dòng)用力使股四頭肌繃緊同時(shí)不帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，堅(jiān)持5 s后放松為1次，20次/組，3組/d。踝泵功能鍛煉：患側(cè)大腿肌肉放松，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)用力緩慢做背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，在背伸和跖屈的最大限度保持5 s為1次，20次/組，4組/d。術(shù)后第1天患肢完全負(fù)重，開始直腿抬高和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。直腿抬高鍛煉：患側(cè)大腿肌肉繃緊并且膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢，下肢抬離床面約45°后保持5 s后緩慢放下為1次，10次/組，3組/d。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉：坐在床邊，患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)緩解屈伸運(yùn)動(dòng)，20次/組，3組/d。術(shù)后2周繼續(xù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及肌力訓(xùn)練，術(shù)后6周恢復(fù)正常生活。

1.2.2 觀察組 半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上外加一指禪推法康復(fù)治療。一指禪推法（圖1-4）：患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，對(duì)血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉作一指禪推法治療，操作時(shí)術(shù)者肩關(guān)節(jié)放松并使上臂略外展前屈，肩胛骨下沉，肘關(guān)節(jié)自然下垂并且高度略低于腕關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)掌屈懸垂，第2～5指自然彎曲握拳，大拇指指端著力并吸定穴位，以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，通過(guò)前臂擺動(dòng)帶動(dòng)腕部的擺動(dòng)和大拇指指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，頻率 120 次/min，4 min/穴，1 次/d，療程 4 d。

圖1 肩關(guān)節(jié)放松下沉并略外展（A）

圖2 肩關(guān)節(jié)略前屈（A），肘關(guān)節(jié)自然彎曲下垂并且高度略低于腕關(guān)節(jié)（B），腕關(guān)節(jié)自然掌屈懸垂并且高度略高于肘關(guān)節(jié)（C）

圖3 腕關(guān)節(jié)自然掌屈懸垂（A），第2～5指放松下自然彎曲握拳（B），大拇指指端著力并吸定穴位（C）

圖4 對(duì)血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉作一指禪推法治療

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[12]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周和6周膝關(guān)節(jié)疼痛情況；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周和6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）；采用Lysholm評(píng)分[13]評(píng)估兩組患者術(shù)前和術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能；比較兩組患者術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)腫脹消退率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whtiney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較 術(shù)后1周觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)前和術(shù)后6周兩組患者VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM比較 術(shù)后1周觀察組患者膝關(guān)節(jié)ROM高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)前和術(shù)后6周兩組患者ROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM比較（°）

2.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較 術(shù)后6周觀察組患者Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)前兩組患者Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹消退率比較 術(shù)后6周觀察組患者膝關(guān)節(jié)腫脹消退率為75.0%（15/20），高于對(duì)照組的35.0%（7/20），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

半月板損傷是常見病，中老年人群發(fā)病率高達(dá)16%[14]，關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷的手術(shù)量逐年增長(zhǎng)[15-17]。半月板損傷關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后仍可出現(xiàn)疼痛、腫脹、跛行、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少等并發(fā)癥，影響患者滿意度[18]。術(shù)后康復(fù)治療對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)起著重要作用[4]。目前半月板損傷術(shù)后康復(fù)治療方案較多，如按摩、冰敷、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、踏車訓(xùn)練等，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和最佳方案[5]。半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛是最常見的并發(fā)癥之一[19]。術(shù)后疼痛不僅影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還可降低患者對(duì)手術(shù)的滿意度。而鎮(zhèn)痛藥物存在各種藥物不良反應(yīng)。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中，膝關(guān)節(jié)腔需持續(xù)灌注0.9%氯化鈉溶液，容易引起組織水腫、關(guān)節(jié)積液，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹，不利于半月板術(shù)后早期功能鍛煉，影響早期康復(fù)。除了傳統(tǒng)的加壓包扎、抬高下肢，臨床上常采用冷敷、消腫藥物、穿戴彈力襪等方法減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)后腫脹[20-21]。但是冷敷存在肢體凍傷等安全隱患，使用消腫藥物常伴發(fā)藥物不良反應(yīng)，如使用七葉皂苷鈉可出現(xiàn)靜脈炎，而長(zhǎng)期穿戴彈力襪可出現(xiàn)疼痛并額外增加醫(yī)療費(fèi)用[21-23]。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)減少也是半月板術(shù)后常見的并發(fā)癥，治療措施一般為早期功能鍛煉，但術(shù)后疼痛、腫脹影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉效果。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血瘀可導(dǎo)致骨傷術(shù)后肢體疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利。對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利，中醫(yī)認(rèn)為治療應(yīng)以化瘀止痛、通絡(luò)活血為主。中醫(yī)推拿按摩可通絡(luò)止痛，滑利關(guān)節(jié)并促進(jìn)腫脹消退[9，24]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為半月板損傷屬于“筋傷”范疇，中醫(yī)推拿可疏通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)淋巴液、血液循環(huán)，加速組織損傷修復(fù)，可緩解半月板損傷后膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能[6，25]。陶勝國(guó)等[6]研究表明半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，相比單純的早期運(yùn)動(dòng)療法，中醫(yī)推拿結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可提高膝關(guān)節(jié)ROM，改善Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，更有效地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并獲得更好的臨床療效。一指禪推法是一指禪推拿流派臨床操作的代表性手法，是使用拇指指端或羅紋面著力，以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，前臂做主動(dòng)擺動(dòng)，帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)左右擺動(dòng)和拇指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生的力持續(xù)不斷地作用于治療部位或穴位上的一種推拿技術(shù)[26]。一指禪推法在經(jīng)絡(luò)穴位上施力，循經(jīng)推穴，且著力面積小，深透性良好，具有疏筋活絡(luò)、解痙止痛等作用，廣泛應(yīng)用于骨科疾病的康復(fù)治療，并具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[9，26]。楊吉勇等[27]將一指禪推法應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的早期康復(fù)治療，配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其可有效降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮的發(fā)生率，提高膝關(guān)節(jié)ROM，加速術(shù)后康復(fù)過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)，半月板損傷關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后1周，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且膝關(guān)節(jié)ROM高于對(duì)照組；術(shù)后6周，觀察組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，且膝關(guān)節(jié)腫脹消退率高于對(duì)照組，提示一指禪推法可減輕術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛、改善早期膝關(guān)節(jié)ROM，并提高Lysholm評(píng)分及減輕腫脹，具有解痙止痛、滑利關(guān)節(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等功效。經(jīng)絡(luò)穴位對(duì)疾病的治療作用經(jīng)過(guò)了數(shù)千年的不斷探索，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果也提示，一指禪推法針對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位施力，激發(fā)人體本身經(jīng)絡(luò)穴位，充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)具有積極的治療作用并對(duì)其康復(fù)治療措施是一個(gè)積極有益的補(bǔ)充。

綜上所述，采用一指禪推法對(duì)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療，可減輕術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛和提高膝關(guān)節(jié)ROM，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)腫脹消退，改善膝關(guān)節(jié)功能，提示一指禪推法對(duì)加快半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期康復(fù)具有積極的臨床意義。