孫世梅 姚文利 管中銘 孫赫 傅貴

(1.吉林建筑大學(xué)事故預(yù)防科學(xué)研究院 長春130000； 2.吉林建筑大學(xué) 長春130000； 3.中信建設(shè)有限責(zé)任公司 北京 100020； 4.中國礦業(yè)大學(xué)(北京) 北京 100083)

0 引言

全國起重傷害事故呈高發(fā)態(tài)勢，依據(jù)近幾年的特種設(shè)備安全事故統(tǒng)計(jì)，起重傷害事故起數(shù)連續(xù)5年位居各類特種設(shè)備事故首位[1]。2018年發(fā)生的建筑起重傷害事故，占建筑事故的7.5%。國際上，建筑起重傷害事故也有著較高的發(fā)生率。根據(jù)2011—2015年間美國勞工統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，起重機(jī)械42%的致命工傷事故發(fā)生在建筑行業(yè)。為減少從業(yè)人員傷亡，降低建筑工程事故損失，預(yù)防起重傷害事故的研究顯得尤為重要。

在建筑工程起重傷害事故預(yù)防方面，國內(nèi)學(xué)者做了相關(guān)研究。為保證塔吊群的安全施工，汪瀟駒等[2]合理選擇起重機(jī)的型號(hào)并合理布置起重機(jī)位置。鄧建宇等[3]認(rèn)為當(dāng)下起重機(jī)械設(shè)備在安全管理方面的主要缺陷是司機(jī)違反設(shè)備操作要求，人員缺乏完善的操作培訓(xùn)以及安拆制度。為解決起重作業(yè)吊物傷害事故，何釗暉[4]用事故樹作為工具，列出事故樹模型，并且提出了安全措施。國外學(xué)者也做了相關(guān)研究，通過優(yōu)化監(jiān)管職能或改變技術(shù)方案等方式來降低風(fēng)險(xiǎn)，減少事故的發(fā)生[5-6]。這些研究雖然指出了事故發(fā)生的重點(diǎn)，但對(duì)于不安全動(dòng)作的細(xì)化研究比較粗略，并不適用于現(xiàn)場安全管理和相關(guān)崗位人員培訓(xùn)。本文將選取行為安全“2-4”模型理論作為理論基礎(chǔ)，通過詳細(xì)的案例分析，找出不安全動(dòng)作所在的組織，并將發(fā)生次數(shù)較多的不安全動(dòng)作對(duì)應(yīng)到相關(guān)責(zé)任人。相關(guān)責(zé)任人的不安全動(dòng)作得到改善，事故就可以得到很好的預(yù)防。

1 研究方法

基本是運(yùn)用安全管理的方法來實(shí)現(xiàn)事故預(yù)防，現(xiàn)階段的安全管理包括兩類，一是用工程技術(shù)的方法對(duì)不安全物態(tài)進(jìn)行管理，二是用行為控制的方法對(duì)不安全行為進(jìn)行安全管理。

任何事故都至少發(fā)生在社會(huì)組織之內(nèi)，因此控制組織內(nèi)的所有行為就顯得尤為重要，事故是組織根據(jù)適用要求規(guī)定的、造成確定負(fù)效應(yīng)的一個(gè)或者一系列意外事件[7]?！?-4”模型中的一次性的行為和物態(tài)即動(dòng)作和物態(tài)對(duì)事故發(fā)生的作用是一次性的。不安全動(dòng)作和習(xí)慣性行為都會(huì)出現(xiàn)一次性物態(tài)[8]，一次性行為和物態(tài)的存在和人的能力有關(guān)。這些能力按照管理體系的要求反復(fù)、持續(xù)的作用于人，如同每日的習(xí)慣，這就是“2-4”模型中的習(xí)慣性行為。運(yùn)行行為是企業(yè)的管理體系對(duì)人員進(jìn)行管理并對(duì)員工起作用。管理體系受安全文化指導(dǎo)，即“2-4”模型中的指導(dǎo)行為。綜合上述，行為安全“2-4”模型中事故來自于不安全動(dòng)作和物態(tài)，不安全動(dòng)作和物態(tài)來自于能力，能力受管理體系影響，管理體系來自于安全文化。

2 樣本來源和不安全動(dòng)作分析

為使研究結(jié)果真實(shí)可靠，本文選取國內(nèi)有詳細(xì)事故經(jīng)過描述的建筑起重機(jī)械事故樣本70起。這70起事故涉及多種機(jī)械類型，其中塔式起重機(jī)事故30起，汽車起重機(jī)事故14起，施工升降機(jī)事故6起，門式起重機(jī)3起，吊籃事故1起。樣本主要來源于各安監(jiān)網(wǎng)站上的公開資料，通過這70起事故來獲取相關(guān)信息。

HEINRICH等[9]在1931年定義不安全動(dòng)作是指人在工作過程中的不安全表現(xiàn)，REASON[10]將不安全動(dòng)作定義為有潛在危險(xiǎn)的人為失誤，SHAPPELL等[11]認(rèn)為不安全動(dòng)作指的是差錯(cuò)和違規(guī)，不安全動(dòng)作指的是不符合要求或者可能引發(fā)事故的動(dòng)作。本文運(yùn)用事故致因“2-4”模型理論[12-13]中對(duì)不安全動(dòng)作的定義即不安全動(dòng)作是指引起當(dāng)次事故或?qū)Ξ?dāng)次事故發(fā)生有重要影響的動(dòng)作。

不安全動(dòng)作選擇的依據(jù)主要有3條：

(1)違章的不安全動(dòng)作。違反法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)作。

(2)不違章但是引起事故的動(dòng)作。曾經(jīng)引發(fā)過事故的動(dòng)作。

(3)不違章、未引起事故但高風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)作。依據(jù)規(guī)章、案例、分析可能引發(fā)事故的動(dòng)作。

現(xiàn)階段大多數(shù)事故是由于違反國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的，不違章引起事故和不違章未引起事故但高風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)作這兩條對(duì)于有利于規(guī)范法規(guī)制度及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測事故發(fā)生研究，在事故調(diào)查報(bào)告中也無法直觀體現(xiàn)，所以本文僅選取違章的不安全動(dòng)作。不安全動(dòng)作分析的分類主要有如下3類(見表1)：

表1 事故案例不安全動(dòng)作

(1)不安全指揮——指揮別人工作，既包括平級(jí)之間也包括上下級(jí)之間。例如，指揮工人不按規(guī)定作業(yè)等[14]。

(2)不安全行動(dòng)——發(fā)出動(dòng)作的人違反法規(guī)、制度，發(fā)出動(dòng)作的人不一定在進(jìn)行施工動(dòng)作。

(3)不安全操作——指由操作者本人實(shí)施的作業(yè)動(dòng)作。如司索信號(hào)工無證上崗等[15]。

運(yùn)用行為安全“2-4”模型理論就宿州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)7.22起重傷害事故舉例判斷不安全動(dòng)作。

2017年7月22日，宿州市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)“千畝苑公租房二期”項(xiàng)目工地發(fā)生起重傷害事故，事故造成兩人死亡一人受傷。

同時(shí)行為安全“2-4”模型[16]認(rèn)為事故是以組織為單位發(fā)生的，因此研究范圍限定在組織內(nèi)部。建筑生產(chǎn)活動(dòng)是一個(gè)多組織的協(xié)同合作，依據(jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)可知，建筑有五大責(zé)任主體，其中建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位主要參與工程施工項(xiàng)目現(xiàn)場安全生產(chǎn)。對(duì)70起事故樣本分析得出不安全動(dòng)作一共發(fā)生526次，可分為19大類。其中施工單位的發(fā)出次數(shù)為416次，占比最大，高達(dá)79.39%。建設(shè)單位和監(jiān)理單位的發(fā)出次數(shù)為55次和53次，占比分別為10.50%和10.11%。具體不安全動(dòng)作分析見下表2。

表2 建筑工程起重傷害不安全動(dòng)作分析

由表2可知，施工單位不安全動(dòng)作一共有12大類，其中“資質(zhì)不全違規(guī)施工”、“違反操作規(guī)程作業(yè)”是施工單位出現(xiàn)的高頻不安全動(dòng)作，分別是63次、56次。建設(shè)單位發(fā)出的高頻不安全動(dòng)作是“項(xiàng)目違法建設(shè)”，有33次?！斑`法承包或轉(zhuǎn)包未有效監(jiān)察”是監(jiān)理單位發(fā)出的高頻不安全動(dòng)作，有19次。在不安全動(dòng)作的發(fā)生次數(shù)和不安全動(dòng)作的類型上，施工單位都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩個(gè)組織，因此在事故預(yù)防的過程中對(duì)施工單位的行為管控應(yīng)最為重要。

3 施工單位人員高頻不安全動(dòng)作研究

前面對(duì)所有不安全動(dòng)作所在組織進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)，可用于企業(yè)等組織內(nèi)部的安全培訓(xùn)。為了使不安全動(dòng)作更加具體，更加適用于員工現(xiàn)場安全管理和個(gè)人培訓(xùn)，本文對(duì)高頻不安全動(dòng)作所屬的責(zé)任人以及各層級(jí)人員進(jìn)行分析。

不安全動(dòng)作責(zé)任者包含兩類人員，一是指發(fā)出不安全動(dòng)作的人，二是造成該動(dòng)作發(fā)生的相關(guān)人員。例如，司機(jī)在信號(hào)指揮不明確的情況下擅自啟動(dòng)起重機(jī)械，這個(gè)動(dòng)作的直接發(fā)出者是司機(jī)，但是班組長未能及時(shí)制止這一行為以及現(xiàn)場的安全員未能到場旁站監(jiān)督也促使了不安全動(dòng)作的發(fā)生，因此，這個(gè)不安全動(dòng)作的責(zé)任者有起重司機(jī)、班組長和安全員。為了對(duì)不安全動(dòng)作進(jìn)行分級(jí)預(yù)防，本文將各層級(jí)人員分為4類。將項(xiàng)目經(jīng)理和生產(chǎn)經(jīng)理列入第4層級(jí)即高層管理人員；技術(shù)負(fù)責(zé)人和安全總監(jiān)列入第3層級(jí)即中層管理人員；安全員和班組長列入第2層級(jí)即現(xiàn)場管理人員；項(xiàng)目操作工人列入第1層級(jí)即現(xiàn)場作業(yè)人員。人員資質(zhì)不全違規(guī)施工和人員違反操作規(guī)程作業(yè)是施工單位人員發(fā)出頻次最高的兩類不安全動(dòng)作。下面對(duì)發(fā)生的兩類高頻不安全動(dòng)作詳細(xì)分析，如表3和表4。

表3 施工單位人員資質(zhì)不全違規(guī)施工不安全動(dòng)作分析

表4 施工單位人員違反操作規(guī)程作業(yè)不安全動(dòng)作分析

從表3可以看出，資質(zhì)不全違規(guī)施工情況，主要是由于現(xiàn)場作業(yè)人員不具備作業(yè)資格(無證上崗)造成的。按發(fā)生次數(shù)排重要度，則最主要的不安全動(dòng)作責(zé)任者是安全總監(jiān)和操作工人。因此，安全總監(jiān)需要在特種設(shè)備人員進(jìn)場之前與相關(guān)單位核實(shí)好設(shè)備人員的上崗證，杜絕無證人員使用起重設(shè)備。操作工人應(yīng)當(dāng)受完善的教育培訓(xùn)后獲取相應(yīng)資質(zhì)再上崗。

從表4可以看出，違反操作規(guī)程作業(yè)中信號(hào)指揮不明違章起吊次數(shù)最多，安全員、班組長和操作工人是最主要的不安全動(dòng)作責(zé)任人。因此，安全員和班組長應(yīng)駐守現(xiàn)場，監(jiān)督操作工人并規(guī)范他們的動(dòng)作，操作工人應(yīng)接受培訓(xùn)考核再上崗，熟練掌握安全操作規(guī)程，保證起重機(jī)械“十不吊”。

通過對(duì)施工單位的兩類高頻不安全動(dòng)作責(zé)任者以及人員層級(jí)進(jìn)行總和，施工單位人員不安全動(dòng)作發(fā)生次數(shù)如圖1所示。對(duì)個(gè)人而言，現(xiàn)場操作工人發(fā)出不安全動(dòng)作次數(shù)最高，其次是安全總監(jiān)。從企業(yè)的角度來看，不安全動(dòng)作發(fā)出次數(shù)最多的是現(xiàn)場作業(yè)人員，但管理層的不安全動(dòng)作也很明顯。因此，施工企業(yè)的中層管理人員要做好完善管理制度和施工程序的工作，避免管理上的漏洞，而現(xiàn)場管理人員則要確保施工的安全交底工作,避免現(xiàn)場作業(yè)人員因違章導(dǎo)致事故。

圖1 施工單位人員不安全動(dòng)作發(fā)生次數(shù)

4 建設(shè)單位人員高頻不安全動(dòng)作研究

建設(shè)單位不安全動(dòng)作人員有項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全管理工程師。將項(xiàng)目負(fù)責(zé)人列入高層管理人員，安全管理工程師列入現(xiàn)場管理人員。下面對(duì)建設(shè)單位發(fā)生的高頻不安全動(dòng)作詳細(xì)分析，如表5。

表5 建設(shè)單位人員高頻不安全動(dòng)作分析

建設(shè)單位不安全動(dòng)作責(zé)任人相對(duì)較少，主要是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人即高層管理人員的失職導(dǎo)致，占比高達(dá)91.67%。未取得建筑工程施工許可證是出現(xiàn)次數(shù)最多的不安全動(dòng)作，占比48.49%。所以，應(yīng)讓高層管理人員形成無許可證不施工的習(xí)慣。加強(qiáng)安全文化的建設(shè)，形成“安全第一，預(yù)防為主”的價(jià)值觀。

5 監(jiān)理單位人員高頻不安全動(dòng)作研究

監(jiān)理單位不安全動(dòng)作人員有總監(jiān)(總監(jiān)理工程師)、總代(總監(jiān)理工程師代表)、專監(jiān)(專業(yè)監(jiān)理工程師)和監(jiān)理員。將總監(jiān)列入高層管理人員；總代列入中層管理人員；專監(jiān)和監(jiān)理員列入現(xiàn)場管理人員。下面對(duì)監(jiān)理單位發(fā)生的高頻不安全動(dòng)作詳細(xì)分析，如表6。

表6 監(jiān)理單位人員高頻不安全動(dòng)作分析

表6說明，未檢承包或轉(zhuǎn)包項(xiàng)目的主要原因是未審核乙方安裝資質(zhì)、未嚴(yán)查特種操作工人持證上崗和施工安全督查不力。因此，檢查企業(yè)資質(zhì)證書、人員上崗證書的完整性以及危大項(xiàng)目現(xiàn)場監(jiān)督是監(jiān)理單位需要重視的關(guān)鍵部分。

監(jiān)理單位人員不安全動(dòng)作發(fā)生次數(shù)如圖2所示。對(duì)個(gè)人而言，總監(jiān)、總代和專監(jiān)發(fā)出不安全動(dòng)作次數(shù)較高。從企業(yè)的角度來看，發(fā)生不安全動(dòng)作次數(shù)最多的是高層管理人員，其他層級(jí)發(fā)生的不安全動(dòng)作相對(duì)較少。所以，總監(jiān)(高層管理人員)應(yīng)盡職盡責(zé)到場檢查安全生產(chǎn)工作，總監(jiān)代表(中層管理人員)分配好工作任務(wù)，監(jiān)理員應(yīng)配合專業(yè)監(jiān)理工程師做好現(xiàn)場的旁站工作。

圖2 監(jiān)理單位人員不安全動(dòng)作發(fā)生次數(shù)

6 結(jié)論

(1)70起事故一共有19大類不安全動(dòng)作，發(fā)生次數(shù)為526次。施工單位是發(fā)出不安全動(dòng)作最多的組織，占比79.39%。

(2)施工單位有兩個(gè)高頻不安全動(dòng)作，分別是“資質(zhì)不全違規(guī)施工”和“違反操作規(guī)程作業(yè)”。建設(shè)單位高頻不安全動(dòng)作是“項(xiàng)目違法建設(shè)”。監(jiān)理單位高頻不安全動(dòng)作是“違法承包或轉(zhuǎn)包未有效監(jiān)察”。

(3)施工單位高頻不安全動(dòng)作責(zé)任者包括安全總監(jiān)、安全員、班組長和一線操作工人這4類，要核實(shí)好設(shè)備人員相應(yīng)的證件。特種設(shè)備操作工人應(yīng)獲資格證書后上崗操作設(shè)備。安全員和班組長應(yīng)駐守現(xiàn)場，及時(shí)制止操作工人的不安全行為。建設(shè)單位高頻不安全動(dòng)作責(zé)任者是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，占比為91.67%。監(jiān)理單位高頻不安全動(dòng)作責(zé)任者有總監(jiān)、總代和專監(jiān)，總監(jiān)、總代和專監(jiān)要認(rèn)真檢查企業(yè)資質(zhì)證書、人員上崗證書的完整性并對(duì)危大項(xiàng)目現(xiàn)場監(jiān)督。

(4)從人員層級(jí)的角度看，建設(shè)單位和監(jiān)理單位的高層管理人員失職是引發(fā)事故的根本原因，而現(xiàn)場作業(yè)人員不安全動(dòng)作發(fā)生在施工單位最多。高層管理人員應(yīng)經(jīng)常到場檢查安全生產(chǎn)工作，現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)接受培訓(xùn)考核再上崗，熟練掌握安全操作規(guī)程，保證起重機(jī)械“十不吊”。

(5)本文從組織和個(gè)人兩個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)的不安全動(dòng)作研究，將不安全動(dòng)作定位在不同組織和不同人員上面，為企業(yè)以及相關(guān)崗位人員的培訓(xùn)提供了依據(jù)。