白內(nèi)障是一種高發(fā)于中老年群體的常見眼科疾病，病理表現(xiàn)為晶狀體混濁，嚴(yán)重影響老年患者視力[1]。超聲乳化是臨床上最常見的手術(shù)方法。相較于傳統(tǒng)的小切口手術(shù)，該方法具有手術(shù)創(chuàng)口小，時(shí)間短，療效好等優(yōu)點(diǎn)。但是由于手術(shù)中需要較大的能量，容易出現(xiàn)角膜水腫，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及視力改善造成一定影響[2，3]。為了解白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的影響因素，并及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)視和觀測(cè)，本研究通過回顧性分析，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并對(duì)危險(xiǎn)因素歸納分析，并初步建立科學(xué)的預(yù)測(cè)模型。旨在通過量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，合理安排術(shù)后治療措施，為臨床預(yù)防角膜水腫提供科學(xué)的參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集我院2018年1月至2019年1月收治的白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入患者263例(312只眼)，入選患者均有完備的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天白內(nèi)障患者；(2)入院前即有其它角膜疾病者；(3)手術(shù)中出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者；(4)惡性腫瘤患者。

在263例(312只眼)中，男性164只眼，女性148只眼，平均年齡(69±2.23)歲。按照Emery-Little分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，晶狀體硬度Ⅰ級(jí)47只眼(15.1%)Ⅱ級(jí)51只眼(16.3%)，Ⅲ級(jí)94只眼(30.1%)，Ⅳ級(jí)116只眼(37.2%)，Ⅴ級(jí)4只眼(1.3%)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，年齡在70歲以上，硬度在Ⅳ～Ⅴ級(jí)以及不同的切口位置可能會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)。在單因素分析時(shí)，進(jìn)行合理分組并比較[5-7]。

二、研究方法

本組患者均采用白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入的治療方法。手術(shù)步驟如下：(1)手術(shù)前3 d，統(tǒng)一滴用抗生素眼液沖，預(yù)防細(xì)菌感染。(2)術(shù)前30 min滴托吡卡胺(C17H20N2O2)。術(shù)中麻醉主要用20 g/L利多卡因并輔以丁卡因。(3)手術(shù)中在病眼的角膜邊緣后約3 mm處，切出約5.5 mm長(zhǎng)度的隧道式切口，在九點(diǎn)位置做輔助切口。向前方中注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊，分離晶狀體。(4)探頭清除晶狀體核，并吸除殘余皮質(zhì)。設(shè)備能量控制在30%～60%。將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，覆蓋術(shù)眼。

術(shù)后詳細(xì)記錄并歸檔患者的臨床資料，包括患者基本狀況(年齡、性別等)、術(shù)中切口狀況、晶狀體核硬度等級(jí)、家族病史等基本情況，以供后續(xù)數(shù)據(jù)分析。

三、角膜水腫的分類

角膜水腫的程度的判定見表1。本次研究中1～4級(jí)為發(fā)生角膜水腫。

表1 角膜水腫程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件整理并分析。計(jì)數(shù)資料的差異的比較使用χ2檢驗(yàn)，并篩選出可能影響白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)Logistic回歸分析分析變量，以最終確定影響角膜水腫的危險(xiǎn)因素，并建立危險(xiǎn)模型。根據(jù)該模型結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建邏輯評(píng)分預(yù)測(cè)模型的評(píng)分體系，劃分危險(xiǎn)分層。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生情況

白內(nèi)障患者312只眼中， 62只眼術(shù)后發(fā)生角膜水腫，占總?cè)藬?shù)的19.87%。其中，角膜水腫程度1級(jí)占61.29%、2級(jí)20.97%、3級(jí)12.90%、4級(jí)4.84%。

二、白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的單因素分析

將發(fā)生角膜水腫的62只眼納入實(shí)驗(yàn)組，未發(fā)生水腫的250只眼作為對(duì)照組。對(duì)兩組患者的基本臨床資料、病史、術(shù)前及術(shù)后的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的比較。單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、晶狀體硬度Ⅳ-Ⅴ級(jí)、前房深度淺、后彈力層撕落、有糖尿病病史、手術(shù)切口靠前可能是影響角膜水腫的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫因素的單因素分析

三、角膜水腫的多因素Logistic回歸分析

選取單因素分析中有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥70歲(OR=1.699，95%CI：1.621～1.781)，晶狀體硬度Ⅳ～Ⅴ級(jí)(OR=2.117，95%CI：1.988～2.254)，手術(shù)切口靠前(OR=1.861，95%CI：1.803～1.920)，前房深度淺(OR=1.568，95%CI：1.199～1.359)和有糖尿病病史(OR=2.077，95%CI：2.009～2.148)是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的危險(xiǎn)因素。根據(jù)結(jié)果構(gòu)建出白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的預(yù)測(cè)方程：Logit(P)= -2.217+0.530×(患者年齡≥70歲)+0.750×(晶狀體硬度Ⅳ～Ⅴ級(jí))+0.621×(手術(shù)切口靠前)+0.450×(前房深度淺)+0.731×(有糖尿病病史)。

表3 角膜水腫影響因素相關(guān)變量賦值

表4 影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫因素的Logistic回歸分析

四、危險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建

根據(jù)已建立的危險(xiǎn)因素評(píng)分體系，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的低、中、高危人群進(jìn)行界定。低危組<5分，中危組6～6分，高危組≥7分

表5 白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫預(yù)測(cè)模型的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表6 危險(xiǎn)因素評(píng)分發(fā)生角膜水腫預(yù)測(cè)概率分布

五、預(yù)測(cè)模型的效能評(píng)價(jià)

ROC曲線對(duì)建立的白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的預(yù)測(cè)模型進(jìn)行預(yù)測(cè)和效能的評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：ROC曲線下面積為0.808，95%的置信區(qū)間為0.732～0.884，敏感性和特異性分別為73.3%和81.2%。見圖1。

討 論

白內(nèi)障術(shù)后常出現(xiàn)角膜水腫并發(fā)癥。20%左右的患者在超聲乳化術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫[6]。短期內(nèi)輕微的角膜水腫可自愈，但嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)出現(xiàn)對(duì)眼睛長(zhǎng)久的損傷，影響視力的恢復(fù)[8]。為構(gòu)建客觀的預(yù)測(cè)模型，首先需要明確角膜水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。為此本研究在通過專家調(diào)研、文獻(xiàn)查閱以及結(jié)合對(duì)本院的白內(nèi)障患者進(jìn)行研究后，確認(rèn)危險(xiǎn)因素包括：患者年齡大于或等于70歲，晶狀體硬度Ⅳ～Ⅴ級(jí)，手術(shù)切口靠前，前房深度淺和有糖尿病病史。

白內(nèi)障常被視為一種老年疾病，其發(fā)病率與年齡有很大的關(guān)系。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，高齡患者更容易在術(shù)后發(fā)生角膜水腫等并發(fā)癥。這在一方面與高齡患者身體機(jī)能衰退，術(shù)后機(jī)能恢復(fù)較差相聯(lián)系。另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越高，角膜內(nèi)皮的細(xì)胞數(shù)量越少，且不可逆[9]。此外，陳昌海學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高齡可以改變角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度和形態(tài)。其細(xì)胞面積變異系數(shù)攀升[10]。因此在一定程度上增加了超聲乳化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

晶狀體硬度是公認(rèn)影響白內(nèi)障術(shù)后的因素之一[11，12]。硬度較高(Ⅳ-Ⅴ級(jí))的患者術(shù)后角膜水腫的概率遠(yuǎn)高于硬度較低的患者。主要原因是乳化超聲的能量會(huì)隨晶狀體核硬度的增加而相應(yīng)加強(qiáng)。伴隨著術(shù)中的能量釋放過程，儀器探頭在手術(shù)過程中的震動(dòng)中和乳化顆粒會(huì)造成機(jī)械性損傷且該過程中能量大小顯著影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞的密度低于每平方毫米400個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞后，即可導(dǎo)致角膜水腫[13，14]。而手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)和胞間出現(xiàn)空泡。因此晶狀體核硬度通過影響超聲乳化的能量大小和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后角膜水腫造成影響。李謨漢學(xué)者[15]在對(duì)292例患者進(jìn)行研究后同樣得出結(jié)論，晶狀體核硬度較大會(huì)影響角膜水腫，并推薦核硬度≥Ⅳ級(jí)的患者使用小切口術(shù)式手術(shù)切口對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的影響同樣不可忽視。鞏膜隧道過長(zhǎng)在使用儀器吸取晶狀體時(shí)常常對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成一定程度的損傷。未及時(shí)處理可能導(dǎo)致角膜水腫[16]。張琳琳對(duì)240只眼手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口靠前的患者角膜水腫發(fā)生率為35.48%，約為切口正?；颊叩膬杀禰17]。

前房深度是角膜后至晶狀體前的距離。前房深度淺意味著超聲乳化手術(shù)的操作空間較小。進(jìn)來研究表明，充足的操作空間可以減少手術(shù)中的能量和機(jī)械損傷，從而減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[18]。趙慶一學(xué)者根據(jù)不同的前房深度將患者分為正常組和淺前房組，在同樣的條件下進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，淺前房組患者會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況[19]。本次研究也得出了相似的結(jié)論。

白內(nèi)障患者因患者年齡普遍較高，多數(shù)合并有慢性病如糖尿病。血液中糖含量過高容易導(dǎo)致正常的房水代謝受阻，房水中葡萄糖水平較高影響了內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性，致使其功能性減弱。本次研究中發(fā)現(xiàn)，有糖尿病病史的患者白內(nèi)障手術(shù)后更容易發(fā)生角膜水腫。一些學(xué)者近來發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)較正常人減少約18%[20]。Calvo學(xué)者[21]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程大于十年，此現(xiàn)象更為明顯。他們?cè)诮?年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，病程長(zhǎng)，血糖濃度不穩(wěn)定的患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞厚度增加，細(xì)胞密度降低，在一定程度上增加了角膜水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

多因素Logistic回歸分析得出以上5個(gè)白內(nèi)障患者術(shù)后危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，本研究通過邏輯評(píng)分建立了客觀的角膜水腫預(yù)測(cè)模型。根據(jù)數(shù)據(jù)，低危組<5分，中危組6～6分，高危組≥7分。5分時(shí)，患者出現(xiàn)角膜水腫的概率大于50%。而在總分7分及以上的情況下，該風(fēng)險(xiǎn)上升至79%。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，該預(yù)測(cè)模型對(duì)角膜水腫有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積為0.808。該模型的優(yōu)點(diǎn)在于綜合了幾項(xiàng)臨床中常用數(shù)據(jù)，再帶入模型中即可較簡(jiǎn)便的判斷出角膜水腫可能的危險(xiǎn)人群。該模型可以作為一種較簡(jiǎn)易的方法，對(duì)術(shù)后角膜水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)盡早評(píng)估，為早期診斷和對(duì)重點(diǎn)人群的監(jiān)控，以及治療方案的調(diào)整提供參考。但需要強(qiáng)調(diào)的是，該評(píng)估模型僅在一定范圍內(nèi)預(yù)測(cè)角膜水腫的發(fā)生，針對(duì)不同的患者自身特點(diǎn)，綜合考慮各類影響因素，在專業(yè)醫(yī)生全面評(píng)估下選擇最佳的治療方法。

綜上所述，通過對(duì)白內(nèi)障患者臨床資料和統(tǒng)計(jì)學(xué)手段，建立了關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的預(yù)測(cè)模型。為高危人群的篩選重點(diǎn)防治提供參考。