黃詩程，鄭少烈，劉星慧，張羨，王曉玉

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510632

雙子宮(didelphic uterus)是一種較多見的子宮畸形類型，由于胚胎時期兩側副中腎管未融合導致，患者一般無自覺癥狀。雙子宮合并子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)月經(jīng)異常、痛經(jīng)等癥狀，對此應明確病因，是否合并生殖道梗阻異常，精準施策。本文回顧分析1 例雙子宮畸形合并子宮內(nèi)膜異位癥反復發(fā)作病例特點及治療策略。

1 病例簡介

患者，女性，32歲，因“下腹痛1個月余加重伴反復發(fā)熱10 d”于2019 年5 月5 日入我院婦科。2019 年4月9日患者因下腹痛于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮巧克力囊腫，予口服藥物治療。5 月5 日因腹痛加重伴發(fā)熱于我院就診，B 超提示：雙子宮畸形并左側子宮宮腔積血，擬“宮腔積血并感染”收入院。既往史：2015 年3 月4 日行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中見雙子宮畸形；2016 年、2017 年曾行腹腔鏡下左側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術，第二次術中切除左側輸卵管，術后1個月放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)至今?；颊咴蠧T示左腎缺如?；颊呒韧陆?jīng)正常。G2P2，順產(chǎn)1次，剖宮產(chǎn)1次。

入院查體：體溫39℃，下腹壓痛，無反跳痛。婦科檢查：單一陰道，陰道暢，陰道內(nèi)見一宮頸常大光滑，雙合診左側宮體區(qū)觸痛，余未及異常。輔助檢查：血常規(guī)示：白細胞17×109/L，嗜中性粒細胞85.54%。陰道超聲示：雙子宮雙宮頸，左側宮腔及宮頸管積血；盆腔巧克力囊腫？宮腔鏡檢查：宮頸內(nèi)口水平左側9 點方向見一小竇道，宮頸內(nèi)口上方見一曼月樂環(huán)。子宮長筒狀，右側輸卵管開口可見，未見左側輸卵管開口。結合臨床及輔助檢查考慮患者左側子宮開口位于右側子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處(圖1)。初步診斷：(1)左側宮腔積血并感染；(2)雙子宮雙宮頸；(3)盆腔占位：巧克力囊腫？(4)宮內(nèi)節(jié)育器；(5)瘢痕子宮；(6)左側腎缺如。

入院后予抗感染治療，癥狀好轉后，于2019 年5月14 日行剖腹探查術，術中見雙子宮，左側大小約3 cm×4 cm，右側大小約5 cm×6 cm，左側子宮后壁與腸管及盆壁致密黏連，腸管表面散在紫藍色子宮內(nèi)膜異位病灶，行腹式左側子宮筋膜內(nèi)切除術、盆腔黏連松解術及子宮內(nèi)膜異位病灶清除術，術中因左側子宮后壁下段與腸管黏連致密，未見完整左側子宮宮頸。術后診斷：(1)左側宮腔積血；(2)雙子宮雙宮頸；(3)腸的子宮內(nèi)膜異位癥；(4)瘢痕子宮(右側子宮)；(5)宮內(nèi)節(jié)育器；(6)左側腎缺如?；颊咝g后恢復可。因?qū)m內(nèi)已放置有曼月樂，術后未予其他藥物治療，現(xiàn)隨訪患者情況良好。

圖1 左側子宮開口位于右側子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處

2 討論

子宮畸形根據(jù)AFS分類可分為7種類型[1]。其中，雙子宮畸形占15%～25%[2]。雙子宮畸形是由于胚胎時期兩側副中腎管未融合導致。兩側宮頸可各自分開或相連，也可有交通管；可一側宮頸發(fā)育不良或缺如，常有一小通道與對側陰道相通，可伴有陰道縱隔或斜隔[3]。雙子宮畸形常合并腎缺如[4]。雙子宮患者多無自覺癥狀，超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，合并陰道異常時可有閉經(jīng)、痛經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、性生活不適等癥狀。婦檢結合超聲、MRI、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查[5]可診斷雙子宮。雙子宮畸形一般不需處理，影響性生活、月經(jīng)、生殖等，可予以手術矯正。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制中，種植學說的經(jīng)血逆流是經(jīng)典學說，該學說認為內(nèi)異癥發(fā)生機制是經(jīng)期子宮內(nèi)膜組織隨經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流進盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，繼續(xù)生長、蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥[6]。據(jù)HEINONEN等[7]研究發(fā)現(xiàn)雙子宮畸形合并內(nèi)異癥的發(fā)病率達16%。雙子宮伴梗阻異常的內(nèi)異癥患者癥狀常較重，早期可出現(xiàn)痛經(jīng)、下腹痛或閉經(jīng)等癥狀；而無梗阻的患者癥狀輕微，病程進展緩慢，可出現(xiàn)不孕、痛經(jīng)或慢性盆腔痛等。該疾病通過患者病史、癥狀、體征及相關影像學檢查可以診斷。雙子宮畸形合并內(nèi)異癥遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療原則，治療以手術為主，藥物為輔，解除梗阻，去除內(nèi)異癥病灶，視術中情況考慮是否矯正畸形，術后可輔以GnRH-α、復方口服避孕藥等繼續(xù)藥物治療防止內(nèi)異癥復發(fā)。而無梗阻癥狀或手術指征時，可密切觀察[8]。

本例雙子宮畸形患者，既往月經(jīng)正常，剖宮產(chǎn)后因周期性下腹痛而反復就診，左側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫已行兩次手術，現(xiàn)因腹痛并發(fā)熱就診，結合病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查，考慮左側子宮經(jīng)血潴留并感染導致腹痛，潴留的經(jīng)血通過左側輸卵管殘端逆流至盆腔，造成子宮內(nèi)膜異位癥。根據(jù)患者病史，2015 年剖宮產(chǎn)之前，其無明顯腹痛癥狀，也沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥。2016 年開始因下腹痛就診，考慮內(nèi)異癥行手術治療，術后診斷子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期，術后不到一年，因經(jīng)期腹痛加重就診發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥復發(fā)，此時應引起醫(yī)生的警覺，然而手術僅做了內(nèi)異癥病灶清除、左側輸卵管切除等處理，術后6 個月患者再次腹痛就診，B 超提示左側宮腔積液，予抗感染治療后定期復查，相隔一年多出現(xiàn)劇烈腹痛輾轉至我院。通過病例分析考慮生殖道梗阻導致該患者腹痛和內(nèi)異癥反復發(fā)作，可能由于剖宮產(chǎn)術中縫合右側子宮下段切口時，將左側子宮出口縫扎形成梗阻，導致經(jīng)血潴留并逆流引起反復的腹痛和內(nèi)異癥。因此，本次手術切除左側子宮，清除可見的盆腔內(nèi)異癥病灶，恢復解剖，保留曼月樂繼續(xù)術后治療。目前患者術后近1 年，隨訪無腹痛等癥狀，B超檢查盆腔未見明顯異常。

通過病例學習，雙子宮畸形合并妊娠行剖宮產(chǎn)術時，應充分探查宮腔、宮頸及陰道解剖結構，謹慎選擇手術切口位置，注意恢復器官的解剖學結構，避免發(fā)生醫(yī)源性損傷或梗阻導致內(nèi)異癥等的發(fā)生。雙子宮畸形合并內(nèi)異癥反復出現(xiàn)時，應仔細詢問病史，明確病因，因情施策，制定精準的診療方案。