蔡碧波 王雪梅 劉仁馨 鄭進(jìn)

摘要：在臨床辨治中，鄭進(jìn)教授抓住疾病中元?dú)夂途嘀鹣L生克這一病證主要矛盾，主張從“引火歸元”入手，治療陰虛，陽無以依附，虛陽外浮或陰盛格陽，虛陽上越等一派真寒假熱之象的疾病，重視“扶正固本、扶陽存陰”。

關(guān)鍵詞：引火歸元;主訴證治臨證;病位;病性;鄭進(jìn)

中圖分類號：R856.2 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）10-0006-03

鄭進(jìn)，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，云南省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事臨床及教學(xué)工作30余年，師承中醫(yī)診斷學(xué)大家郭振球教授，在其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的啟迪下，提出“主訴證治 ”的理念。這一理念可以闡述為抓主訴診病位，抓住主訴診病性，病證結(jié)合，規(guī)范出臨床辨治的方藥，化繁為簡，尋找一種貼合臨床診療實(shí)際、能統(tǒng)一各種辨證方法、對臨床普遍適用、過程量化并能全面反映病證特征的理想的診病辨證方法。運(yùn)用引火歸元法辨治真熱假寒之象的疾病，正是“主訴證治 ”在臨床中的延伸，每每效如桴鼓，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

“引火歸元”是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“從陰引陽、從陽引陰”治療思想延伸而來的一種針對元陽浮越、腎火上升的治療方法[1]。此處“火”又名“相火”、“龍雷之火”或“浮陽之火”等，藏在于腎水之中，起到溫煦機(jī)體的作用?！霸庇謱憺椤霸焙汀霸础?，指命門及腎，為人體生命的本源。相火系于命門，命門居于兩腎之中。腎藏真陰而寓真陽，為水火之臟，陰陽之宅[2]。心為君主之官，心之君火由相火派生，且與腎之相火相通。君火為神用，相火為根本，腎水上滋心，使心陽不至過亢，心陽溫煦于下，使腎水不致過寒，這是兩臟正常的生理狀態(tài)。正如張景岳所言“陰陽原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火不相離矣”。若腎的陰陽水火消長平衡失調(diào)，就會出現(xiàn)陰虛陽浮、失約之火上升，或陰寒內(nèi)盛、無根之火外越的火不歸元病理狀態(tài)[3]。

《景岳全書·虛火論》中指出：“虛火之病源有二，蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也;二曰陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸元也，此病原之二也”[4]。李可把火不歸源分為兩個基本證型：一是水淺不養(yǎng)龍，陰虛于下，則火失其制而離位上奔;二是水寒不藏龍，逼真火浮游于上，致成火不歸源之證[5]?！毒霸廊珪髦忆涥庩柶分兄赋觥瓣幐陉?，陽根于陰，凡病者有不可正治者，當(dāng)從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之……又如引火歸源，納氣歸腎，從陰引陽也，此即水中取火，火中取水之義”。

2 治療方法

鄭進(jìn)教授在臨床中重視治病求本，常運(yùn)用“引火歸元”針對陰或陽任何一方虛損的前提下，造成了相對一方的病變發(fā)展，或陰損及陽或陽損及陰，最終導(dǎo)致陰陽互損的內(nèi)傷諸癥進(jìn)行辨證施治。這種病機(jī)轉(zhuǎn)變多見于中老年人疾病變化。“腎為先天之本，脾胃為后天之源”，但在現(xiàn)實(shí)生活中由于生活條件的改善，人們的體質(zhì)發(fā)生根本的改變，多數(shù)先天稟賦過盛，后天脾胃攝入過盛;隨著年齡的增長，加上生活環(huán)境的污染，工作及生活壓力增加，臟腑功能不協(xié)調(diào)，代謝異常，造成免疫力，抗病能力下降，故治療中多見虛乃發(fā)病之本[6]。

鄭進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)在治療中審證求因、病證結(jié)合。腎內(nèi)寓真陰真陽，為全身陽氣陰液之根本，無論陰虛或陽虛，多在損及腎之陰陽及腎本身陰陽失調(diào)的情況下才會發(fā)生“火不歸源”。臨床上其病性的根本為虛，或陰虛或陽虛或陰陽兩虛。病位以腎為主。臨床上多見復(fù)合病位，如在肝腎、肺腎、脾腎或肺脾腎。陰虛，在治則上對于腎水虧少，陰不涵陽所致的陰虛火旺證，以“壯水之主，以制陽光”為治則，方藥選擇滋陰降火之劑以達(dá)引火歸元之效;陽虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于外的真寒假熱（戴陽）之真陽虛衰證，則以“益火之源以消陰翳”選擇溫陽補(bǔ)腎之劑達(dá)引火歸源之功;久病腎元虧損，陰陽兩虛，則溫腎助陽，引火歸元[7-9]。

3 典型病案

3.1 病案1 蹇某，女，58歲，因失眠2年余，于2018年9月2日初診。就診時癥見：入睡難，睡眠淺，睡后易醒，睡眠時間短，伴烘熱汗出，煩躁，耳鳴，腰膝酸軟乏力，納可，咽干口干，夜尿偏頻，每晚2～3次，時有頭暈?zāi)垦?，牙齦出血2個月。舌紅少苔，脈細(xì)弦無力。血壓150/80mmHg。西醫(yī)診斷：頑固性失眠，高血壓;中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝腎陰虛，治療以滋補(bǔ)肝腎，填精益髓為主。方用六味地黃湯合左歸丸化裁。處方：熟地20 g，山藥20 g，山茱萸15 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，丹皮12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g，黃芪30 g，柏子仁 15 g，酸棗仁20 g，牛膝15 g，香附15 g，炙甘草15 g，每天1 劑，水煎，分早晚溫服。服藥1 周后于2018年9月10日復(fù)診：烘熱、汗出、煩躁易怒，夜不寐等癥緩解，但血壓仍不穩(wěn)定，夜尿偏頻。守上方加益智仁15 g，天麻20 g，如法煎服。守方治療1 月后2018年10月10日三診：精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上隨癥稍許加減，服藥3 月，諸癥明顯緩解，睡眠質(zhì)量明顯改善。

按：《景岳全書·不寐》所說：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！被颊吣杲?，天癸已絕，腎精不足。久病失養(yǎng)易導(dǎo)致腎陰虧虛，陰虛陽亢，陽不入陰，虛熱上擾而致心煩不寐。張景岳謂“陰虛發(fā)熱，真陰虧損，水不制火也”，唐宗海謂“腎水充足則火藏水中，韜光匿形龍雷不升”“若水虛則火不歸原”，陰不涵陽導(dǎo)致虛陽浮越，出現(xiàn)腎陰不足與陰虛內(nèi)熱共見。“五臟之陰氣，非此不能滋”，治療多用“壯水之主，以制陽光”之法，以解腎陰虛之證，且腎陰為一身陰氣之源。鄭教授認(rèn)為該患者病位在肝腎，病性為虛，以陰虛為主。方選六味地黃丸合左歸丸加減。取六味地黃丸肝脾腎三陰并補(bǔ)，合左歸丸之枸杞、牛膝加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰之力;鹿角膠、菟絲子補(bǔ)陽益陰，陽中求陰，即張景岳《景岳全書·新方八略》所言“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不絕”。

3.2 病案2 張某，女，56歲，以反復(fù)口腔潰瘍6年于2018年12月10日前來就診，在綜合醫(yī)院診斷為白塞氏病，糜爛性胃炎，經(jīng)西藥治療后癥狀反復(fù)發(fā)作。首診時癥見反復(fù)發(fā)作口腔黏膜、舌及外陰有多處潰瘍面，久不愈合，畏寒肢冷，伴胸骨疼痛。自覺近半年來皮膚瘙癢，口干不欲飲，胃脘脹悶，不敢進(jìn)食冷涼之物，時有呃逆，口淡無味，無反酸，身體皮膚多處潰爛不愈合，腳汗大，大便稀溏，1-2次/日。舌淡苔白膩水滑，舌底絡(luò)脈瘀阻，脈沉遲。西醫(yī)診斷：1.白塞氏病;2.糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：1.口瘡;2.胃痞，證屬脾腎陽虛。治則：溫補(bǔ)脾腎 調(diào)暢氣機(jī)兼以活血。方藥以附桂理中湯加減。附子20 g，桂枝15 g，肉桂6 g，干姜12 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙黃芪30 g，山藥20 g，黨參20 g，枳殼15 g，瓜蔞皮15 g，薤白15 g，丹參30 g，桃仁12 g，紅花10 g，蜚蠊12 g，大棗15 g，炙甘草10 g。常法煎服10劑。于2018年12月21日二診，自覺胸痛減輕，口腔黏膜潰瘍面積減少，皮膚瘙癢、畏寒及胃脘脹悶緩解，仍感口淡無味。大便稀，1次/日;舌淡肥嫩，脈沉緩。上方加大附子用量為30 g，當(dāng)歸20 g，葛根30 g。服上方14劑，2019年1月5日三診：口舌糜爛明顯減輕，畏寒肢冷、皮膚瘙癢有所好轉(zhuǎn)，偶有胃脘脹悶不適，口中稍有味，仍倦怠乏力，舌淡苔薄膩，脈沉緩。上方加太子參15 g;服上方10 劑，口瘡潰瘍?nèi)?，囑停藥?/p>

按：鄭進(jìn)教授認(rèn)為陽虛的共性皆因伴有不同程度的畏寒肢冷及遇寒病情易發(fā)作或加重，但因涉及臟腑不同而表現(xiàn)有異，如心陽虛可見心慌心悸，胸悶氣短，動則尤甚;肺陽虛可見咳喘無力，自汗怕風(fēng)等;脾陽虛可見脘腹脹滿，喜溫喜按，納差，易便溏等;腎陽虛可見腰膝酸痛，陽痿早泄，尿頻便溏。本病為腎陽不足，陽虛不能制水，腎水壅盛于內(nèi)，逼陽浮越于外，導(dǎo)致雷龍之火上行。故患者上焦虛熱而見口舌生瘡。命門火衰，脾失溫養(yǎng)，火不生土而至脾陽不足，脾失鍵運(yùn)，出現(xiàn)口干不欲飲，胃脘脹悶，不敢進(jìn)食冷涼之物，時有呃逆，口淡無味，畏寒肢冷等中焦虛寒之癥。故當(dāng)治以溫補(bǔ)脾腎、引火歸元之法。方用附子、桂枝補(bǔ)腎助陽、引火歸元;黨參、干姜、炒白術(shù)、茯苓、山藥、炙黃芪補(bǔ)脾健脾，培固中焦，枳殼、瓜蔞皮、薤白疏調(diào)氣機(jī)。在溫補(bǔ)脾腎之陽的同時，輔以白芍、丹參、桃仁、紅花、蜚蠊，活血通陽。本方在培固中焦的基礎(chǔ)上施以肉桂，使所降之火下趨入腎，加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功。該患者病位在脾腎，病性為虛實(shí)夾雜，以陽虛為本。

3.3 驗(yàn)案3 普某，男，67歲，喘促多年于2018年8月3日前來就診。就診時癥見：動則喘促，入夜加重，痰多，胸悶氣短乏力，潮熱汗多，畏寒肢冷，大便稀溏，3-4次/日。舌淡體胖，苔薄多津，舌底絡(luò)脈瘀曲，脈沉細(xì)緩。西醫(yī)診斷：慢性支氣管哮喘;肺纖維化 中醫(yī)診斷：喘證，證屬肺脾腎虛，胸陽不振。方藥：右歸丸化裁：附子30 g，肉桂15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g山藥15 g，熟地20 g，丹皮15 g，菟絲子15 g，鹿角霜15 g，丹參20 g，桃仁12 g，紅花10 g，地龍15 g，土鱉蟲10 g，黃芪30 g，白芍15 g，瓜蔞皮15 g，枳殼15 g，薤白15 g，蘇子15 g，甘草15 g，每天1 劑，水煎，分早晚溫服。服藥7劑后于2018年8月11日二診，癥狀稍減，喘促及胸悶氣短乏力、畏寒肢冷稍減，痰較前減少，汗多，大便稀溏，2-4次/日。舌淡體胖，苔薄膩，脈沉細(xì)。上方加半夏15 g，厚樸15 g，代赭石20 g，旋覆花15 g。繼續(xù)服用14劑后于2018年8月26日三診，喘促及胸悶氣短、畏寒肢冷減輕，痰明顯減少，潮熱汗出偶有，大便稀，1-3次/日。舌淡尖紅，苔薄膩，脈沉緩。繼續(xù)服用10劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，汗出潮熱消失，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，偶有畏寒及喘促。上方隨癥加減，患者繼續(xù)服用3月，生活能夠自理。

按：鄭進(jìn)教授認(rèn)為患者年近古稀，陰陽氣血皆虛，即臟腑功能減弱與氣血津精物質(zhì)化生不足。故見陽虛之畏寒汗出，陰虛之潮熱;加之久病喘促，肺虛及腎，腎氣虛衰，氣不歸元，故見動則喘促。由于本虛故易生邪，源于命門火衰，脾失健運(yùn)，陽虛不能氣化，水停體內(nèi)，泛濫為痰飲;腎陽虛衰，心陽亦不足，心腎陽虛，血行瘀滯，伴見瘀，痰之實(shí)邪。其病性屬虛實(shí)夾雜，病位肺脾腎，但以腎陽虛衰為本，陽損及陰，故臨床可見陰陽兩虛之證。因此在治療時方選右歸飲加減，以溫補(bǔ)腎陽為本，補(bǔ)充陽氣生發(fā)之源，兼化痰理氣，活血化瘀為輔。

4 小結(jié)

引火歸元是中醫(yī)治療疾病所提出的方法之一。在治療上常選擇用溫補(bǔ)腎陽之藥入命門，以使虛火重歸命門，或用滋陰、潛鎮(zhèn)之品以攝納虛陽[10-12]。在臨床辨證真寒假熱過程中，鄭進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)抓住疾病中元?dú)夂途嘀鹣L生克這一病證主要矛盾，治療陰虛陽無以附至虛陽外浮或陰盛格陽于外至虛陽上越等一派真寒假熱之象，主張從“引火歸元”入手，重視“扶正固本、扶陽存陰”。鄭進(jìn)教授認(rèn)為在診療過程中，要從患者繁瑣的主訴、凌亂的癥狀中找出病癥的主要矛盾，參考相關(guān)輔癥，通過識辨、取舍，提取病機(jī)特點(diǎn)，抓主訴診病位，抓住主訴診病性，病證結(jié)合，化繁為簡，這是值得推薦的臨床診病辨證方法。鄭進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)臨證時唯有仔細(xì)揆度，分清標(biāo)本緩急，治有主次先后，才有助于提高臨療效。

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