余楊 徐小云

摘要：目的 運用聚類分析方法研究和探討徐小云治療尋常型銀屑病的用藥規(guī)律與特點。方法 收集并整理徐小云治療尋常型銀屑病的中藥湯劑口服處方，對使用頻率>25.00%的藥物進(jìn)行聚類分析。結(jié)果 共收集179例病例，1039張?zhí)幏剑采婕?26味藥物。通過聚類分析，最終得到4個聚類組合和2對常用藥對。結(jié)論 徐小云治療尋常型銀屑病的用藥特點有，多以具有活血、養(yǎng)血、涼血、辛散發(fā)表、健脾和胃、止癢、行氣功效的藥物相配伍，善用氣輕味薄的解表藥，重視脾胃，常用2對藥對，即川芎與厚樸、白鮮皮與地膚子，善于將現(xiàn)代藥理研究成果用于臨床實踐。

關(guān)鍵詞：尋常型銀屑病;徐小云;經(jīng)驗總結(jié);用藥規(guī)律;聚類分析

中圖分類號：R758.63

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2020）10-0020-05

【Abstract】Objective： To study and discuss Xu Xiaoyun's medication rules and characteristics in the treatment of psoriasis vulgaris by cluster analysis. Methods： Xu Xiaoyun's oral prescriptions of traditional Chinese medicine decoctions for psoriasis vulgaris were collected and sorted out， and the drugs with frequency of use> 25.00% was performed by cluster analysis. Results： A total of 179 cases and 1，039 prescriptions were collected， involving a total of 126 drugs. Through cluster analysis， 4 cluster combinations and 2 pairs of commonly used drugs were finally obtained. Conclusion： Xu Xiaoyun's medications for psoriasis vulgaris are characterized by the compatibility of drugs with the functions of promoting blood circulation， nourishing blood， cooling blood， dispersing wind， strengthening spleen and stomach， relieving itching， and promoting qi， and the use of more thin anti-epidemic drugs， focusing on the spleen and stomach， commonly used 2 pairs of drugs， namely， Ligusticum wallichii and Mangnolia officinalis， Cortex dictamni and Belvedere fruit and a better application of modern pharmacological research results to clinical practice.

【Key words】psoriasis vulgaris， Xu Xiaoyun， experience summary， medication rules， cluster analysis

尋常型銀屑病，是一種常見的紅斑鱗屑性皮膚病，多伴有劇烈瘙癢，其病程纏綿，易于復(fù)發(fā)，難以治愈，常對患者心身健康造成巨大危害，嚴(yán)重影響日常生活。徐小云是上海市基層名老中醫(yī)傳承研究工作室專家，2016年經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局確定為全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，從事中醫(yī)外科臨床工作近60年，在治療銀屑病、濕疹、瘡瘍病等方面具有豐富的經(jīng)驗。基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，筆者對徐小云治療尋常型銀屑病的中藥湯劑口服處方用藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計和聚類分析，以期探索其用藥特點和組方規(guī)律，為臨床治療尋常型銀屑病組方用藥提供較為客觀的參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2016年1月—2018年12月上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院徐小云門診患者。本研究共收集病例179例。其中，男111例，女68例;年齡最小者2歲，最大者90歲，平均（44.51±16.05）歲。收集的中藥湯劑口服處方共計1039張。

1.2 診斷依據(jù) 尋常型銀屑病的診斷參考《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理 （1）處方中的中藥名稱參照《中華人民共和國藥典（2015年版）》、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》進(jìn)行規(guī)范，如夜交藤改為首烏藤，元胡改為延胡索，仙靈脾改為淫羊藿，銀花改為金銀花，丹皮改為牡丹皮等。（2）中藥飲片炮制前后功效有差異者，按生熟分開，如生甘草、炙甘草，生黃芪、炙黃芪，生麻黃、炙麻黃，生地黃、熟地黃，生牡蠣、煅牡蠣，生石決明、煅石決明，生梔子、焦梔子，生白芍、炒白芍，生白術(shù)、炒白術(shù)，生薏苡仁、炒薏苡仁，生山楂、炒山楂，生何首烏、制何首烏，清半夏、制半夏等。（3）以不同藥用部位入藥者，按部位分開，如紫蘇葉、紫蘇梗，桂枝、肉桂等。（4）因產(chǎn)地不同，功效有差異者，按產(chǎn)地分開，如浙貝母、川貝母等。

1.3.2 數(shù)據(jù)的錄入 使用Microsoft Office Excel錄入數(shù)據(jù)。然后進(jìn)行審核，以保證錄入數(shù)據(jù)與原始病歷一致。

1.3.3 數(shù)據(jù)的量化 將每1味中藥作為1個變量，采用二分類量化處理，對每一個變量賦值：處方中有某藥為“1”，處方中無某藥為“0”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。計數(shù)資料數(shù)據(jù)以個數(shù)（n）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。對收集的處方中出現(xiàn)的藥物做頻數(shù)統(tǒng)計。每一味藥物的頻次等于出現(xiàn)該藥物的處方數(shù)，頻次與收集的處方總數(shù)的比值即為該藥的使用頻率。對使用頻率較高的藥物做聚類分析。采用系統(tǒng)聚類（Hierarchical cluster）法，將每1味藥物作為1個變量，對變量分群，聚類方法選擇組間聯(lián)結(jié)，以二分類平方euclidean距離作為度量標(biāo)準(zhǔn)，輸出樹狀圖作為結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)統(tǒng)計 1039張中藥湯劑口服處方中，共使用中藥126味，累計頻次16960次。具體藥物的使用頻次、頻率及其由高到低排序見表1。

2.2 藥物聚類分析 系統(tǒng)聚類法的基本思想是先將諸多變量中相關(guān)程度最高者聚為小類，再將此小類看作變量，與剩下的變量一起繼續(xù)做聚類——將該步驟中相關(guān)程度最高的變量聚為一類——依此類推，最終把所有變量都聚合到一個大類。本研究利用此方法將眾多的藥物聚類到若干藥物組合，再分析所得的藥物組合，化繁為簡，從而使某些潛在的用藥規(guī)律與特點能比較清晰地顯現(xiàn)出來。

根據(jù)徐小云臨證經(jīng)驗，對使用頻率高于25.00%的22味藥物做聚類分析，結(jié)果見圖1。從中發(fā)現(xiàn)，①2組常用藥對，即川芎與厚樸，白鮮皮與地膚子。②在聚類過程中，當(dāng)類間距離為20時，所有藥物才被聚類到各自相應(yīng)的組合，此時共得到4個聚類組合，即聚4類，各聚類組合中的藥物及其主要功效見表2。

3 討論

尋常型銀屑病，屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”、“松皮癬”、“干癬”等范疇，雖然很早就認(rèn)識到其具有紅斑、鱗屑、點狀出血、瘙癢的臨床特征，但歷代醫(yī)家對病因病機的認(rèn)識卻不盡相同，時至今日也尚未完全達(dá)成共識。隋代巢元方《諸病源候論》載為“干癬”，明代李梴認(rèn)為“干癬”發(fā)病由內(nèi)外合邪而致，內(nèi)因為“血分熱燥”，外因為“風(fēng)毒克于皮膚”[4]。清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》提出：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。當(dāng)前多以“從血論治”思想，即以血熱證、血燥證和血瘀證為基本證型，指導(dǎo)臨床診治與相關(guān)研究[5]。

根據(jù)本研究結(jié)果，再結(jié)合徐小云臨證特點發(fā)現(xiàn)，盡管銀屑病病機復(fù)雜，徐小云在治療時用藥機動靈活，隨癥加減，涉及藥物品種多達(dá)126種，但其治療時仍謹(jǐn)守基本病機，針對3個基本證型分別予以涼血（所用藥物有生槐米、牡丹皮、赤芍、紫草、生地黃、茜草）、養(yǎng)血潤燥（所用藥物有當(dāng)歸、制黃精）、活血（所用藥物有丹參、莪術(shù)、紅花）之法;除此之外，通過分析其常用藥物所具有的功效發(fā)現(xiàn)，其臨證還頻繁運用辛散發(fā)表（薄荷、紫蘇葉、白芷、荊芥、羌活、桑葉）、健脾（茯苓、炒白術(shù)）、和胃（炒神曲）、止癢（白鮮皮、地膚子、苦參）、行氣（厚樸、陳皮）等法。

本研究所得的聚類組合C1包含13味藥物，與聚類組合C2、C3、C4中的藥物在功效上多有重復(fù)，結(jié)合徐小云臨證特點，認(rèn)為此13味藥物是其治療尋常型銀屑病處方的重要組成部分。

聚類組合C1中多味解表藥的出現(xiàn)，表明徐小云善用解表藥治療尋常型銀屑病，這與徐小云認(rèn)為“風(fēng)邪”是尋常型銀屑病重要發(fā)病因素的思想相一致?！盁o風(fēng)不作癢”，徐小云結(jié)合尋常型銀屑病患者多伴有不同程度瘙癢的癥狀，提出尋常型銀屑病發(fā)病離不開“風(fēng)邪”為患，確立“祛風(fēng)”為治療大法，臨證使用大隊氣輕味薄的解表藥發(fā)散風(fēng)邪，處方中此類藥物常常達(dá)到4味。一來，尋常型銀屑病病位在肌膚，此類藥物味辛發(fā)散，主入肺經(jīng)，偏行肌表，直達(dá)病所，祛除風(fēng)邪及其所挾之寒、濕、熱、燥之邪;二來，此類藥物清輕升浮，不僅可祛除在表之邪，還可透泄病變過程中所化生之熱、之燥、之風(fēng)[6];三來，《靈樞·五味論》有云：“辛走氣”，此類藥物味辛行氣，又可助氣血流通，加強行氣活血功效。

聚類組合C1、C2中健脾和胃藥物的使用，體現(xiàn)了徐小云臨證對脾胃功能的重視。徐小云考慮到尋常型銀屑病病程長，“久病多虛”，加上脫落之鱗屑為氣血所化，本病患者多有氣血損耗，故其常加入茯苓、炒白術(shù)等健脾之品以資化源。再者，尋常型銀屑病患者服藥時間長，往往食欲不振，徐小云又常合用和胃之藥，如炒神曲等，使胃納增加，運化之源充沛，同時也增強了脾胃受納運化藥物的能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，徐小云治療尋常型銀屑病時常用2對藥對，即白鮮皮與地膚子、川芎與厚樸。白鮮皮具有清熱燥濕，瀉火解毒，祛風(fēng)止癢之功，《藥性論》載：白鮮皮“治一切熱毒風(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡，疥癬赤爛，眉發(fā)脫脆，皮肌急”;地膚子清熱利濕，祛風(fēng)止癢，《滇南本草》載：地膚子“利膀胱小便積熱，洗皮膚之風(fēng)”;在中醫(yī)皮膚科，兩藥常合用，以加強止癢功效，用于治療瘙癢性皮膚病。有研究表明，白鮮皮具有免疫抑制、抗炎、抗過敏、抗菌、止癢、抗腫瘤等藥理作用[7]，地膚子具有抗炎、抗過敏、抑菌、抗氧化等活性[8]，均可用于治療免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病——尋常型銀屑病[9]。

川芎味辛，功能活血，行氣，祛風(fēng)，《本草匯言》載：川芎“味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”，《本草正義》載：“上升頭頂，旁達(dá)肌膚，一往直前，走而不守”;厚樸行氣以助活血，且味辛能宣通，有助宣散風(fēng)邪;兩藥合用既能調(diào)和氣血，又能宣散致病之風(fēng)邪。徐小云在尋常型銀屑病的3個基本證型均使用過該藥對。兩藥配伍的用法亦見于中醫(yī)皮膚科常用方劑《太平惠民和劑局方》之消風(fēng)散（荊芥、川芎、羌活、僵蠶、防風(fēng)、茯苓、蟬蛻、藿香葉、人參、厚樸、陳皮、甘草）[10]，該方主治皮膚頑麻、瘙癢癮疹等疾患，其中便以川芎活血散風(fēng)，厚樸宣通理氣，兩藥相合，不僅活血行氣，還能助方中祛風(fēng)之品疏散風(fēng)邪。

聚類組合C1中還有一味炒白芍，根據(jù)徐小云臨證特點，其不僅僅用于尋常型銀屑病血燥證，在血熱證、血瘀證中，也多有使用。炒白芍的藥理成分主要為白芍總苷。藥理研究證實，白芍總苷具有多途徑雙向調(diào)節(jié)免疫、抗炎、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與凋亡等作用，現(xiàn)已用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病[11]。有研究表明，白芍總苷治療尋常型銀屑病，能有效緩解癥狀，縮短治療時間，防止復(fù)發(fā)[12]?？梢?，徐小云臨證時善于吸收現(xiàn)代藥理研究成果為其所用。

上述用藥特點對治療尋常型銀屑病臨證組方用藥可起到一定的參考作用。但應(yīng)用聚類分析研究組方用藥規(guī)律必需結(jié)合中醫(yī)理論和臨床實踐進(jìn)行綜合分析。本研究也存在一定的局限性，如未對各個基本證型分別進(jìn)行研究;所用藥物之間的關(guān)系，藥物與癥狀的關(guān)聯(lián)性，還有待進(jìn)一步探索和研究。

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