余麗佳 帥燕珍 彭冬云 陳春娜

【摘要】 目的：探討心血管病患者心電監(jiān)護(hù)下微創(chuàng)拔牙護(hù)理安全管理及對(duì)患者滿意度的影響。方法：選取2018年7月-2019年9月本院收治的心血管疾病拔牙患者332例。所有患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理安全管理，且均在心電監(jiān)護(hù)下完成微創(chuàng)拔牙。分析綜合護(hù)理管理對(duì)患者血壓、心率、焦慮得分、滿意度以及心電異常發(fā)生情況的影響。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的收縮壓、舒張壓以及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前與術(shù)后的IL-6、CRP及TNF-α比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后的VAS、MDAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均順利完成微創(chuàng)拔牙手術(shù)，且并未發(fā)生安全事故。術(shù)中10例患者發(fā)生血壓升高、心率加快情況，在積極處理下，患者最終完成本次手術(shù)，且術(shù)后未出現(xiàn)不適情況?；颊咝g(shù)中感受良好率為80.7%，患者對(duì)本次護(hù)理干預(yù)滿意度為99.4%，其中兩名患者對(duì)于護(hù)理干預(yù)結(jié)果不滿意的原因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生口腔感染。結(jié)論：提高對(duì)心血管疾病患者拔牙過(guò)程中護(hù)理安全管理的重視程度，完善醫(yī)院管理制度，增強(qiáng)院感預(yù)防措施，可降低對(duì)患者血壓、心率的影響，增加患者對(duì)于醫(yī)療工作的認(rèn)可，可在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 心血管病 心電監(jiān)護(hù) 微創(chuàng)拔牙 護(hù)理安全管理 滿意度

[Abstract] Objective： To investigate the safety management of minimally invasive tooth extraction nursing under ECG monitoring of cardiovascular patients and its influence on patients satisfaction. Method： A total of 332 patients with cardiovascular disease tooth extraction admitted to our hospital from July 2018 to September 2019 were selected. Nursing safety management was implemented in all patients on the basis of routine nursing， and all patients completed minimally invasive tooth extraction under ECG monitoring. The effects of comprehensive nursing management on patients blood pressure， heart rate， anxiety score， satisfaction and the occurrence of ECG abnormalities were analyzed. Result： Comparing patients systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rates before， during and after surgery， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Comparing patients IL-6， CRP and TNF-α before and after operation， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Postoperative VAS and MDAS scores of patients were lower than those of before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. All the patients successfully completed the minimally invasive tooth extraction surgery without any safety accidents. During the operation， 10 patients experienced increased blood pressure and heart rate， under active treatment， the patient finally completed the operation without any postoperative discomfort. The rate of patients felt good during the operation was 80.7%. The satisfaction rate of the patients for the nursing intervention was 99.4%， and the reason of two patients dissatisfied with the results of nursing intervention was oral infection after operation. Conclusion： Improving the importance of nursing safety management in the process of tooth extraction for patients with cardiovascular diseases， perfecting hospital management system， enhancing hospital awareness and preventive measures， can reduce the impact on patients blood pressure and heart rate， increase patients recognition of medical work， and can be further promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Cardiovascular disease ECG monitoring Minimally invasive tooth extraction Nursing safety management Satisfaction

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.024

隨著人們生活質(zhì)量以及醫(yī)療水平的不斷提高，人口壽命明顯延長(zhǎng)，我國(guó)老齡化問(wèn)題逐漸加重，口腔疾病的患病率逐漸增多，特別是老年患者，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。老年人存在口腔殘冠、殘根以及牙周炎等情況，需要通過(guò)拔牙來(lái)改善臨床癥狀[3-4]。拔牙是目前頜面外科應(yīng)用最廣泛、最基礎(chǔ)的手術(shù)治療措施，但是該手術(shù)在進(jìn)行期間或涉及骨組織以及局部軟組織損傷情況，從而導(dǎo)致治療期間患者出現(xiàn)血壓、心率異常波動(dòng)情況，增加患者心血管治療風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重心血管疾病[5-6]。而這一情況在原本患有心血管疾病患者中的發(fā)生率更高，增加心血管疾病患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。心電監(jiān)護(hù)下拔牙是目前臨床常用的一種輔助措施，在麻醉醫(yī)師以及心臟內(nèi)科醫(yī)師的監(jiān)督指導(dǎo)下輔助心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，從而有效提高心血管疾病拔牙患者的治療安全性[9]。本院為有效提高心血管疾病患者的拔牙安全性，特在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理安全管理，從而為心血管疾病拔牙患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，降低拔牙風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年9月本院收治的心血管疾病拔牙患者332例，其中男212例，女120例;年齡45～92歲，平均（68.9±1.4）歲;既往心血管病史：高血壓168例，冠心病106例，心律失常34，心肌梗死4例，復(fù)雜性心血管疾病16例，其他4例;患牙類(lèi)型：復(fù)雜牙198例，普通牙134例;患牙位置：前牙93例，后牙239例;總計(jì)患牙539顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷確診伴有心血管疾病情況;（2）符合微創(chuàng)拔牙指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在拔牙禁忌證;（2）存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（3）伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;（4）近期曾接受鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及抗凝藥物治療;（5）存在溝通障礙?；颊邔?duì)于本次研究?jī)?nèi)容知情并同意，本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理安全管理。（1）對(duì)于存在心血管疾病的患者，在拔牙時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生多種不良后果。老年心血管疾病患者拔牙可能導(dǎo)致室性早搏、腦卒中、腦出血、心律失常以及心肌梗死等疾病，甚至?xí)l(fā)引發(fā)心源性猝死。因此對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)及早進(jìn)行預(yù)防措施。①術(shù)前應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)師詢問(wèn)患者心血管病史，有無(wú)癥狀以及用藥情況;②對(duì)于存在拔牙禁忌患者應(yīng)當(dāng)做好解釋工作;③對(duì)患者血壓、心電、血糖以及凝血功能等進(jìn)行檢查，確定患者符合拔牙適應(yīng)證;④對(duì)于確定接受拔牙治療的患者應(yīng)當(dāng)告知患者注意事項(xiàng)，對(duì)下次就診時(shí)間進(jìn)行預(yù)約;⑤對(duì)于病例復(fù)雜情況的患者應(yīng)當(dāng)由心內(nèi)科協(xié)助進(jìn)行患者判斷，確定患者心電監(jiān)護(hù)結(jié)果在拔牙適應(yīng)證范圍以內(nèi)。（2）心理護(hù)理：拔牙患者多為老年患者，在拔牙前患者會(huì)存在更多的擔(dān)心，對(duì)機(jī)體能否耐受存在諸多顧慮，而心理恐懼以及精神緊張是影響拔牙效果的危險(xiǎn)因素，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，①為患者介紹微創(chuàng)拔牙優(yōu)點(diǎn)，告知患者全程接受心電監(jiān)護(hù);②護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)耐心給予患者心理疏導(dǎo)，了解患者負(fù)性心理產(chǎn)生原因;③給予患者心理暗示，分散患者注意力，穩(wěn)定患者情緒，使患者保持更佳的心理狀態(tài)接受治療。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前治療情況對(duì)于降低心血管疾病患者拔牙風(fēng)險(xiǎn)非常關(guān)鍵，①術(shù)前一周開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)，對(duì)于接受藥物治療患者應(yīng)當(dāng)按時(shí)服藥，保證良好的休息狀態(tài);②術(shù)前再次確定患者是否符合拔牙適應(yīng)證，確定患者術(shù)前無(wú)明顯心悸、頭暈、氣喘、頭痛以及感染等情況;③器械準(zhǔn)備，如保暖蓋單、吸痰器材、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀以及常規(guī)急救用品等;④藥品準(zhǔn)備，抗心律失常、硝酸酯類(lèi)、安定、洋地黃等;⑤對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員應(yīng)急時(shí)間處理能力。（4）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中護(hù)理對(duì)于患者非常關(guān)鍵，①協(xié)助麻醉醫(yī)師使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者進(jìn)行5 min心電監(jiān)護(hù)，確定患者全身情況穩(wěn)定后進(jìn)行麻醉劑拔牙治療;②給予患者心理暗示，詢問(wèn)患者有無(wú)不良癥狀等;③根據(jù)醫(yī)囑給予患者藥物、吸氧治療，并給予牽拉口角、吸唾等護(hù)理操作;④對(duì)患者缺血性ST-T波改變情況進(jìn)行觀察，記錄患者心律失常發(fā)生情況，對(duì)于出現(xiàn)心搏驟停、心室顫動(dòng)前兆的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)停止治療，做好搶救措施。（5）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理關(guān)乎患者手術(shù)結(jié)局，良好的護(hù)理干預(yù)可有效降低心血管病意外事件及并發(fā)癥。①術(shù)后叮囑患者進(jìn)行30 min留院觀察，期間對(duì)患者血壓、心率進(jìn)行觀察，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、頭暈、氣促等情況時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知主治醫(yī)師以及心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診;②給予患者口腔紗球止血，時(shí)間在40 min左右，告知患者術(shù)后1～2 d存在少量出血為正?，F(xiàn)象，盡量咽下唾液不要吐出;③術(shù)后控制患者血壓，以免創(chuàng)口出血，術(shù)后2 h不可進(jìn)食，避免過(guò)熱飲食，術(shù)后24 h內(nèi)不可刷牙，回家注意休息。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較患者不同時(shí)刻血壓、心率變化情況，對(duì)患者拔牙期間血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后舒張壓、收縮壓以及心率值。（2）比較患者手術(shù)前后白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，抽取患者術(shù)前、術(shù)后上肢靜脈血，采用離心機(jī)對(duì)血液樣本進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清樣本中IL-6、CRP及TNF-α水平進(jìn)行檢測(cè)。（3）比較患者手術(shù)前后的疼痛情況以及牙科焦慮情況，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分分值設(shè)置為10分，其中0分表示患者無(wú)疼痛情況，10分表示患者疼痛情況難以承受，分值越高證明患者疼痛情況越嚴(yán)重[10]。采用改良牙科焦慮量表（MDAS）對(duì)患者拔牙期間牙科焦慮評(píng)分進(jìn)行分析，由患者自行填寫(xiě)看牙醫(yī)前、候診時(shí)、麻醉前以及拔牙前的評(píng)分，分值分為5個(gè)等級(jí)，0分為輕松，4分為非常害怕，滿分為20分，13分及以上得分證明患者存在焦慮情況[11-13]。（4）分析患者手術(shù)期間心電變化情況，在拔牙期間患者持續(xù)接受心電監(jiān)護(hù)，記錄患者術(shù)中心電變化，記錄異常心電發(fā)生情況。（5）分析術(shù)中患者感受評(píng)價(jià)，對(duì)患者術(shù)中感受情況進(jìn)行調(diào)查，術(shù)中患者無(wú)不適感即為良好;術(shù)中患者出現(xiàn)頭部震動(dòng)感和疼痛感，但是可以耐受為一般，在術(shù)中患者存在難以承受的疼痛感及頭部震動(dòng)情況為感受差。感受良好率=良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。（6）分析患者滿意度，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行診療滿意度調(diào)查，主要調(diào)查方向包含診療環(huán)境、術(shù)前介紹、服務(wù)態(tài)度、術(shù)中配合、應(yīng)激能力、技術(shù)水平以及健康教育等，總分設(shè)置為100分，80分以上為非常滿意，60～80分為比較滿意，60分以下情況為不滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。