余鴻 谷申森 王理瑛

[摘要] 目的 觀察抗病毒聯(lián)合蛋白營養(yǎng)支持治療乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性肝硬化失代償期營養(yǎng)不良患者的臨床效果。 方法 選取2017年3月—2019年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的HBV失代償期乙型肝炎肝硬化合并營養(yǎng)不良的112例患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（56例）和對照組（56例）。對照組給予常規(guī)抗病毒治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合蛋白營養(yǎng)食譜治療，比較兩組治療前后乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）水平、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、肝功能Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分、透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅵ型膠原（Ⅵ-C）水平，比較兩組患者腹水改善及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率。 結(jié)果 治療前，兩組HBV-DNA、TBil、ALT、AST、HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C、ALB水平及CTP評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，觀察組HBV-DNA、TBil、ALT、AST、HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C水平及CTP評分低于治療前，且觀察組低于對照組（均P < 0.05）。治療后，兩組ALB水平均高于治療前，且觀察組高于對照組（均P < 0.05）。觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、腹水改善率高于對照組（均P < 0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 乙型肝炎肝硬化失代償期患者在抗病毒治療期間聯(lián)合蛋白營養(yǎng)食譜治療，可有效改善患者肝功能，抑制肝細胞纖維化進程，促進患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，改善患者營養(yǎng)及腹水情況。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化失代償期;蛋白營養(yǎng)食譜;營養(yǎng)不良;抗病毒

[中圖分類號] R512.62 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0104-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of protein nutrition support combined with antiviral therapy in Hepatitis B virus （HBV） related decompensated liver cirrhosis. Methods From March 2017 to March 2019， 112 cases with HBV decompensated liver cirrhosis of hepatitis B combined with malnutrition who admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected as study objects. They were divided into the observation group （56 cases） and the control group （56 cases） according to random number table method. The control-group was treated with routine antiviral therapy， and the observation group was treated with antiviral combined with protein nutrition diet. The levels of hepatitis B virus dexoyribonucleic acid （HBV-DNA）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， albumin （ALB）， total bilirubin （TBil）， liver function Child-Turcotte-Pugh （CTP） score， hyaluronic acid （HA）， laminin （LN）， type Ⅲ procollagen （PCⅢ）， type Ⅵ collagen （Ⅵ-C） were compared， and the improvement of ascites and HBV-DNA negative rate between the two groups were compared. Results Before treatment， there were no statistically significant differences in HBV-DNA， TBil， ALT， AST， HA， LN， PCⅢ， Ⅵ-C， ALB level and CTP score between two groups （P > 0.05）. After treatment， HBV-DNA， TBil， ALT， AST， HA， LN， PCⅢ， Ⅵ-C levels and CTP scores of the observation group were lower than those before treatment， and the observation group was lower than the control group （all P < 0.05）. After treatment， ALB levels in two groups were higher than those before treatment， and the observation group was higher than the control group （all P < 0.05）. The HBV-DNA negative conversion rate and ascites improvement rate in the observation group were higher than those in the control group （all P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Patients in the decompensated liver cirrhosis of hepatitis B are treated with protein nutrition diet and antiviral therapy can effectively improve the liver function， inhibit the progress of liver fibrosis， promote the negative of HBV-DNA， improve the nutritional status and reduce ascites in patients with liver cirrhosis.

[Key words] Decompensated liver cirrhosis; Protein nutrition diet; Malnutrition; Antivirus

乙型肝炎（以下簡稱“乙肝”）是常見的慢性消化系統(tǒng)疾病之一，也是世界性健康難題[1]。肝硬化失代償期被認(rèn)為是慢性進行性肝臟疾病的終末期[2]，患者表現(xiàn)為肝功能損害及門靜脈高壓癥候群，常并發(fā)消化道出血、多器官功能衰竭等[3]。乙肝患者隨著病情進展，其肝功能逐漸下降且存在營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，常發(fā)生營養(yǎng)不良、免疫力低下，故抗病毒治療期間采取合理的營養(yǎng)支持十分必要[4]。常規(guī)抗病毒治療可改善病毒復(fù)制，而營養(yǎng)支持可改善患者肝功能及營養(yǎng)情況。本研究觀察蛋白營養(yǎng)食譜對乙肝肝硬化失代償期患者營養(yǎng)不良的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）乙肝失代償期患者112例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組56例。觀察組男42例，女14例;年齡（49.2±11.7）歲;體重（57.1±6.7）kg;病程（7.4±2.8）年;肝功能Child-Pugh分級[5]：B級24例，C級32例。對照組男38例，女18例;年齡（48.9±12.5）歲;體重（56.7±6.9）kg;病程（7.3±2.3）年;肝功能Child-Pugh分級[5]：B級26例，C級30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[6]乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）≥1×103/mL者;②肝功能失代償根據(jù)Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分[6]≥7分或存在腹水、上消化道出血或肝性腦病者;③符合《ESPEN 2015：營養(yǎng)不良診斷指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];④患者及家屬了解研究并簽署知情同意書;⑤意識清楚、言語溝通正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏者;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;③其他類型的肝硬化者;④預(yù)計生存期<1年者;⑤入組前進行相關(guān)治療者;⑥病歷資料不全者。

1.2 方法

觀察組給予基礎(chǔ)抗病毒治療，口服恩替卡韋片（中美上海施寶貴制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20161206）0.5 mg/（次·d），飲食上使用蛋白營養(yǎng)食譜加強飲食管理，予高蛋白、高熱量飲食，每日攝入蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/kg，其中植物蛋白60%，動物蛋白40%，如豆制品、雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，配合新鮮蔬菜和水果;每天飲食攝取總熱量38.64 kcal/kg，含糖類攝入400 g，脂肪提供熱量僅占9.2%，少食動物脂肪、咸肉、全脂牛奶和油炸類食物;注意將一周所需蛋白質(zhì)和能量均分7等份，每日攝取相等分量。對照組給予與觀察組相同的抗病毒治療方案。常規(guī)飲食，清淡為主。兩組均不使用血漿、白蛋白制劑以及促血漿白蛋白生成類藥物，連續(xù)治療24周。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效指標(biāo)：采用實時熒光定量PCR法[8]檢測兩組治療前后HBV-DNA水平，B超檢查腹水改善情況。HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率=轉(zhuǎn)陰例數(shù)/總例數(shù)×100%;腹水改善率=腹水改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肝功能指標(biāo)：采用酶速率法-IFCC法[9]檢測兩組治療前后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）;溴甲酚綠比色法[10]檢測白蛋白（ALB）含量;重氮鹽法檢測總膽紅素（TBil）含量;計算肝功能CTP評分，包括一般狀況、腹水、膽紅素、ALB濃度及凝血酶原時間，根據(jù)不同狀態(tài)分為3個等級，分別記1～3分，總分5～15分，分?jǐn)?shù)越高提示肝臟儲備功能越差[5]。③血清肝纖維化指標(biāo)：采用化學(xué)發(fā)光法[11]檢測兩組治療前后透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅵ型膠原（Ⅵ-C）水平。④并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道出血、感染、肝性腦病的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HBV-DNA水平比較

治療前，兩組HBV-DNA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，觀察組HBV-DNA水平低于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），見表1。觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為51.79%（29/56），高于對照組的19.64%（11/56），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 8.231，P = 0.004）。

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組TBil、ALT、AST、CTP評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組TBil、ALT、AST、CTP評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

治療前，兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后ALB水平及腹水改善效果比較

治療前，兩組ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組ALB水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），見表4。觀察組腹水改善率為92.86%（52/56），高于對照組的69.64%（39/56），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 9.905， P = 0.002）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組上消化道出血3例，感染2例;觀察組2例出現(xiàn)上消化道出血。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 1.371，P = 0.438）。

3 討論

慢性乙肝是慢性進行性肝功能損傷疾病[12]，久之可致肝硬化，病理多為肝細胞壞死、結(jié)締組織增生與纖維隔的形成[13]，失代償期肝硬化則是肝硬化發(fā)展最嚴(yán)重的階段，以明顯的乏力或伴發(fā)熱、惡心、腹脹、食欲不振等消化道癥狀最常見[14-17]。蛋白營養(yǎng)治療具有增加食欲，改善消化功能，增加抵抗力，促進藥物吸收的效果[18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組TBil、ALT、AST及CTP評分等改善情況均優(yōu)于對照組，且血液HA、LN、PCⅢ與Ⅵ-C水平均低于對照組（均P < 0.05）。究其原因是豐富的蛋白質(zhì)有利于微量元素的吸收，促進肝臟修復(fù)。肝硬化患者肝臟無法有效合成蛋白質(zhì)，合理的蛋白質(zhì)攝入，可有效防止肝性腦病的發(fā)生[19]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組ALB高于對照組，HBV-DNA的轉(zhuǎn)陰率高于對照組（均P < 0.05），提示積極聯(lián)合蛋白營養(yǎng)支持治療可促進患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰?？紤]與HBV是一種DNA病毒，抗病毒過程中需消耗大量的能量物質(zhì)，因此營養(yǎng)蛋白的攝入會聯(lián)合抗病毒藥物發(fā)揮協(xié)同作用[20-21]。

乙肝肝硬化失代償期治療難度顯著，預(yù)后較差，5年生存率僅為14%[22]，且易出現(xiàn)腹水，影響消化和進食，同時消化道出血造成的大量蛋白丟失，患者的高代謝狀態(tài)導(dǎo)致機體能量消耗，易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組腹水癥狀改善明顯，提示高蛋白、高熱量飲食滿足患者機體的消耗需求，血清ALB明顯改善，營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)有利于改善腹水癥狀，進一步證實蛋白營養(yǎng)支持治療的重要性。周秀琳[24]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，失代償期乙肝肝硬化患者腹水的形成與蛋白質(zhì)攝入不足、消化功能下降等因素導(dǎo)致低蛋白血癥明顯相關(guān)。因此，合理采用蛋白營養(yǎng)治療，對減輕患者病情、改善生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，臨床治療該類疾病除了抗病毒，還要防治并發(fā)癥[25]。本研究結(jié)果顯示，對照組共有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組有2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）?？紤]本研究以植物蛋白為主，其含有大量的磷脂等脂類物質(zhì)，是細胞膜、細胞器的主要成分，有利于促進細胞修復(fù)和再生。

綜上所述，失代償期肝硬化患者給予抗病毒聯(lián)合蛋白營養(yǎng)支持治療可提高治療效果，改善患者肝功能，促進患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，減輕腹水癥狀及營養(yǎng)不良情況，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] ?林春蕾，王巖，李濤，等.接受抗病毒治療的代償期乙肝肝硬化患者進展為肝癌的危險因素分析[J].山東醫(yī)藥，2017，57（32）：81-83.

[2] ?鄧澤潤，鄭嶸炅，唐莉，等.失代償期慢性乙型肝炎肝硬化患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防策略[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2017，27（1）：34-36.

[3] ?王婷，馬臻，其其格.營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測肝硬化失代償期患者預(yù)后的模型建立及研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（2）：95-99.

[4] ?魏新亮，史曉盟，蘇振華.抗病毒治療在丙型肝炎失代償期肝硬化患者的臨床應(yīng)用及其對瘦素和脂連蛋白的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（17）：2041-2045.

[5] ?劉麗，江穎儀，劉景.不同Child-Pugh分級慢性乙型肝炎肝硬化患者糖代謝、胰島素分泌情況及其與炎癥反應(yīng)的相關(guān)性分析[J].臨床肝膽病雜志，2020，36（2）：324-328.

[6] ?中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].實用肝臟病雜志，2016，19（3）：389-400.

[7] ?許靜涌，蔣朱明.2015年ESPEN營養(yǎng)不良（不足）診斷共識、營養(yǎng)風(fēng)險及誤區(qū)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2016，24（5）：261-265.

[8] ?謝宇端，韓艷，高原小雪.熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測慢性乙肝患者HBV DNA的意義[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2020，27（3）：513-517，527.

[9] ?曹靈芝，王靖.慢乙肝患者血清肝功能指標(biāo)、HBV 標(biāo)志物定量與肝組織病理學(xué)改變的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2014， 13（19）：40-42.

[10] ?凌利芬，趙潔，李振華，等.比色法與電泳法在不同疾病中檢測血清白蛋白及白蛋白/球蛋白的比較分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，43（9）：1175-1177.

[11] ?黎村艷，段貞，朱雅祺，等.殼多糖酶3樣蛋白1、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原在乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化中的診斷價值[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（15）：1807-1810.

[12] ?劉國旺，唐克誠，李謙，等.老年非活動性乙肝病毒攜帶者營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素分析[J].國際病毒學(xué)雜志，2017， 24（5）：339-342.

[13] ?趙艷.拉米夫定聯(lián)合安絡(luò)化纖丸治療乙肝肝硬化臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（6）：170-173.

[14] ?路振宇，朱孝軒.寬胸散結(jié)和胃通腑法在代償期肝硬化抗肝纖維化治療過程中的運用體會[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報，2017，32（5）：25-26，31.

[15] ?邢樂康，鄧永東，姚立瓊，等.乙型肝炎肝硬化患者腸道菌群變化研究[J].實用肝臟病雜志，2020，23（2）：256-259.

[16] ?王小琴，楊小麗.乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病的危險因素[J].肝臟，2019，24（11）：1328-1329，1334.

[17] ?何志穎，王冰瓊，尤紅.肝硬化失代償?shù)哪孓D(zhuǎn)：再代償[J].中華肝臟病雜志，2019，27（12）：915-918.

[18] ?王燕靈.失代償期乙型肝炎肝硬化應(yīng)用拉米夫定聯(lián)合合理營養(yǎng)規(guī)劃的臨床療效與預(yù)后分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2014，6（6）：119-121.

[19] ?Jindal A，Jagdish RK. Sarcopenia：Ammonia metabolism and hepatic encephalopathy [J]. Clin Mol Hepatol，2019， 25（3）：270-279.

[20] ?蕭雍江.用恩替卡韋對乙型肝炎肝硬化失代償期患者進行治療的效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（18）：112-113.

[21] ?中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.終末期肝病臨床營養(yǎng)指南[J].實用肝臟病雜志，2019，22（5）：624-635.

[22] ?史志紅，周曉，班志芬.乙型肝炎肝硬化與酒精性肝硬化患者營養(yǎng)狀況評估分析[J].實用肝臟病雜志，2018， 21（4）：629-630.

[23] ?梁明霞.拉米夫定聯(lián)合合理營養(yǎng)規(guī)劃治療失代償期乙型肝炎肝硬化臨床觀察[J].北方藥學(xué)，2016，13（6）：108-109.

[24] ?周秀琳.飲食干預(yù)對失代償期肝硬化患者營養(yǎng)狀況的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（13）：1608-1609.

[25] ?徐京杭，徐小元.肝硬化臨床研究進展和未滿足的需求[J].中華肝臟病雜志，2019，27（12）：913-914.

（收稿日期：2020-03-26）