吉鳳慶 陳云云 陶國全

[摘要] 目的 探討建立醫(yī)院層面營養(yǎng)支持置管亞小組在提高危重患者床旁盲插鼻腸管技術(shù)中的應(yīng)用。 方法 于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院選擇2017年1月—2018年12月實(shí)施床旁盲插鼻腸管登記的256例患者和31名院營養(yǎng)支持小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士為研究對(duì)象。以2018年1月成立營養(yǎng)支持置管亞組為分界點(diǎn)，將2017年1—12月盲插置鼻腸管的登記共86例患者為對(duì)照組;2018年1—12月實(shí)施床邊盲插置鼻腸管的登記共170例患者為觀察組。對(duì)31名聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行盲插鼻腸管相關(guān)理論、實(shí)踐技能的系統(tǒng)化培訓(xùn)與效果評(píng)價(jià)。比較兩組患者盲插鼻腸管置管成功率及滿意度。 結(jié)果 置管小組實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)成立后1年聯(lián)絡(luò)護(hù)士掌握盲插鼻腸管相關(guān)理論得分高于成立前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。置管小組實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)后9個(gè)月聯(lián)絡(luò)護(hù)士盲插鼻腸管實(shí)踐技能得分高于培訓(xùn)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作總滿意度分別為96.7%、100.0%及100.0%。結(jié)論 建立營養(yǎng)置管技術(shù)亞組可以顯著提高臨床護(hù)士床旁盲插鼻腸管技能和置管成功率，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)在多科危重患者中應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 置管亞組;聯(lián)絡(luò)護(hù)士;盲插;鼻腸管

[中圖分類號(hào)] R459.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（b）-0153-05

[Abstract] Objective To explore the application of establishing a hospital-level nutritional support catheterization subgroup in improving bedside blind insertion of naso-intestinal tubes for critically ill patients. Methods In the Affiliated Huai′an First People′s Hospital of Nanjing Medical University， a total of 256 patients and 31 hospital nutrition support team liaison nurses who performed bedside blind intubation registration from January 2017 to December 2018 were selected as the research subjects. With the establishment of the nutritional support catheterization subgroup in January 2018 as the demarcation point， a total of 86 patients registered for blind insertion of the naso-intestinal tube from January to December 2017 were used as the control group; from January to December 2018， a total of 170 patients registered for bedside blind insertion of the naso-intestinal tube was implemented ?were the observation group. The catheterization subgroup conducted systematic training and effect evaluation on the theory and practical skills related to blind insertion of naso-intestinal tubes for 31 contact nurses. The success rate and satisfaction degree of blind insertion of nasal intestine tube between the two groups were compared. Results One year after the establishment of the standardized training of the catheterization sub group， the contact nurses who mastered blind insertion of the nasao-intestinal tubes had higher theoretical scores than before the establishment， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The practice skill scores of blind insertion of the nasao-intestinal tubes in the catheterization subgroup nine months after the standardized training was higher than those three months after the training， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The success rate of blind insertion of the naso-intestinal tube and patient satisfaction in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The overall satisfaction of doctors， head nurses and ward nurses with liaison nurses was 96.7%， 100.0% and 100.0% respectively. Conclusion Establishing a subgroup of nutrition catheterization technology can significantly improve the clinical nurses′ bedside blind insertion of the naso-intestinal tube skills and catheterization success rate， and promote the application of enteral nutrition technology in multi-disciplinary critically ill patients.

1.3.3 兩組患者置管情況

比較兩組患者盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度。該調(diào)查量表Cronbach′s α值為0.831，效度CVI值為0.828。

1.3.4 聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作滿意度評(píng)價(jià)

2018年對(duì)實(shí)施置管科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士開展盲插鼻腸管置管技術(shù)的滿意度問卷評(píng)價(jià)。非常滿意、滿意、較滿意、不滿意4個(gè)維度評(píng)價(jià)?？倽M意度=（非常滿意+滿意+較滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。該問卷Cronbach′s α值為0.847，效度CVI值為0.884。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管小組成立前后護(hù)理人員對(duì)盲插鼻腸管相關(guān)理論得分比較

置管小組實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)成立后1年聯(lián)絡(luò)護(hù)士掌握盲插鼻腸管相關(guān)理論得分高于成立前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 置管小組培訓(xùn)后護(hù)理人員盲插鼻腸管實(shí)踐技能得分比較

置管小組實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)后9個(gè)月聯(lián)絡(luò)護(hù)士盲插鼻腸管實(shí)踐技能得分高于培訓(xùn)后3個(gè)月，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度比較

觀察組盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 醫(yī)護(hù)人員對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作滿意度評(píng)價(jià)

醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作總滿意度分別為96.7%、100.0%及100.0%。見表4。

3 討論

3.1 成立專業(yè)小組團(tuán)隊(duì)，確立職業(yè)發(fā)展方向

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)護(hù)士專業(yè)化要求日趨強(qiáng)烈，“十三五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱已明確提出發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平[14]。有研究顯示[15]，94%護(hù)士認(rèn)為小組培訓(xùn)有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，97%護(hù)士認(rèn)為對(duì)專業(yè)發(fā)展有促進(jìn)作用。我院招募自愿參加的營養(yǎng)支持護(hù)理工作的聯(lián)絡(luò)人員，以興趣激發(fā)其行為，通過專業(yè)小組規(guī)范化的培訓(xùn)，開拓護(hù)士國內(nèi)外學(xué)術(shù)的視野。應(yīng)護(hù)理學(xué)科的精細(xì)化，護(hù)理亞?？频陌l(fā)展，我院在營養(yǎng)支持小組中成立置管小組，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)運(yùn)用PDCA法則開展持續(xù)改進(jìn)，通過循證研究，篩選并制訂本土化的盲插鼻腸管置管操作流程、失敗補(bǔ)救方案、置管損傷的應(yīng)急預(yù)案，指導(dǎo)聯(lián)絡(luò)人員開展床旁盲插鼻腸管技術(shù)，疑難病例的床邊會(huì)診，讓該技術(shù)更科學(xué)、安全、高效的得到推廣。目前置管小組已培養(yǎng)7名取得中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)頒發(fā)的腸內(nèi)營養(yǎng)置管護(hù)士證的護(hù)士，既提高了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值和工作積極性，也為醫(yī)院重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理技能的推廣提供了后盾保障，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3.2 系統(tǒng)化培訓(xùn)內(nèi)容，多元化教學(xué)方法，學(xué)考并進(jìn)，提升護(hù)士學(xué)習(xí)效果

在國外，高級(jí)實(shí)踐營養(yǎng)師已經(jīng)把鼻腸管置管作為工作領(lǐng)域的一部分[16]。李晨露等[17]查詢我國尚無有關(guān)營養(yǎng)師進(jìn)行鼻腸管置管的報(bào)道，在國內(nèi)置管者主要為主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士。商薇薇等[18]研究指出：由經(jīng)過專門培訓(xùn)的技能熟練的高年資護(hù)士（主管護(hù)師以上）來進(jìn)行床旁置管，盲插置管成功率達(dá)到80%。由此可見，系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)對(duì)提高盲插置管的成功率是非常重要的。置管亞小組是由具有營養(yǎng)?？谱o(hù)士、胃腸外科醫(yī)師、營養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，各自從不同專業(yè)角度，共同商討設(shè)計(jì)培訓(xùn)的方案，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)分工并組織實(shí)施，小組成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)與評(píng)價(jià)。培訓(xùn)內(nèi)容緊扣主題、針對(duì)性強(qiáng);培訓(xùn)方式在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的平臺(tái)視頻授課，跨醫(yī)院的互動(dòng)學(xué)習(xí);分小組的讀書報(bào)告會(huì);設(shè)計(jì)個(gè)案進(jìn)行情景式的模擬，開展工作坊增加護(hù)士動(dòng)手能力，組織參加國內(nèi)的學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)，了解專業(yè)的新資訊、新進(jìn)展。培訓(xùn)后小組組織置管理論、模擬實(shí)境操作的效果評(píng)價(jià)。本研究顯示，31名聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)盲插鼻腸管相關(guān)理論評(píng)價(jià)較培訓(xùn)后明顯提高;培訓(xùn)后9個(gè)月操作技能評(píng)價(jià)較培訓(xùn)后3個(gè)月顯著提高，提示系統(tǒng)化的培訓(xùn)促進(jìn)了專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)。

3.3 量化評(píng)估，規(guī)范置管路徑，提高床邊盲插鼻腸管置管成功率

我院使用誤吸評(píng)估量表從患者年齡、神志、痰量、有無合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森癥、飲食狀態(tài)、體位、飲水試驗(yàn)、是否人工氣道機(jī)械通氣等模塊開展評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的患者開展幽門后營養(yǎng)。韓晚麗等[19]研究證實(shí)危重癥患者行螺旋型鼻腸管置管時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)置管的成功率。Huang等[20]對(duì)提高鼻腸管床旁置管成功率進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示注入空氣法在提高床旁置管成功率方面的效果更佳。我院選用胃內(nèi)注氣法聯(lián)合胃動(dòng)力藥的螺旋鼻腸管置管技術(shù)組合，觀察組置管率提升到85.8%。而2018年我院成立營養(yǎng)管置管亞組以來，共置管185例，成功置管168例，由原研究3個(gè)科室拓展到7個(gè)科室，神經(jīng)內(nèi)科、消化科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科等，實(shí)際置管成功率達(dá)90.8%。研究對(duì)象中ICU、神經(jīng)外科患者多存在胃腸功能障礙，置管受限，故1次置管成功率低于全院平均置管成功率。床旁盲插鼻腸管有著較介入、內(nèi)鏡下、手術(shù)等置管創(chuàng)傷性小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)。置管科室的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士開展盲插鼻腸管置管技術(shù)的滿意度均>96.75%。成立置管亞小組，護(hù)理人員不僅專業(yè)技術(shù)得到了發(fā)展，更提升了救治危重患者的護(hù)理管理能力，深得患者、醫(yī)護(hù)人員的肯定。

綜上所述，建立醫(yī)院層面營養(yǎng)支持置管亞小組，集中醫(yī)技護(hù)多學(xué)科的核心力量，制訂運(yùn)作方案，循證構(gòu)建本土化的盲插鼻腸管置管操作流程、補(bǔ)救方案、置管損傷的應(yīng)急預(yù)案，雙向選擇營養(yǎng)支持聯(lián)絡(luò)護(hù)士，規(guī)范培訓(xùn)，提升其對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)置管的識(shí)別，提高聯(lián)絡(luò)護(hù)士的臨床實(shí)境能力，危重患者床旁盲插鼻腸管技術(shù)能得到廣泛的推廣應(yīng)用。亞組的工作模式有利于專業(yè)的發(fā)展、技術(shù)提高、人才的培養(yǎng)，患者救護(hù)水平得到了提升，是護(hù)理專業(yè)精細(xì)化發(fā)展的趨勢(shì)。

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（收稿日期：2020-02-12）