文/谷曉陽(yáng)

在全球醫(yī)學(xué)界，有一條醫(yī)生們普遍信奉的行醫(yī)原則——不傷害原則（Nonmaleficence），它是生命倫理學(xué)四條基本原則（尊重、不傷害、有利、公正）之一，可以說(shuō)，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中所有問(wèn)題都要經(jīng)過(guò)這些原則的檢驗(yàn)。不傷害原則常與一句古老的拉丁語(yǔ)醫(yī)學(xué)箴言關(guān)聯(lián)在一起——Primum non nocere，英文通常表述為“Above all,do no harm”或“First, do no harm”（首先，不傷害）。人們通常認(rèn)為，二者表達(dá)了同樣的意涵1。這句箴言常被寫(xiě)入各國(guó)醫(yī)生誓詞之中，堪稱醫(yī)學(xué)界所共享的、跨越了語(yǔ)言壁壘的職業(yè)自律法則。此外，它在流行文化中也有相當(dāng)?shù)挠绊懥Γ３１灰暈獒t(yī)生職業(yè)形象的標(biāo)志之一，現(xiàn)身于書(shū)籍和影視作品中。

不過(guò)，這句“首先，不傷害”的醫(yī)學(xué)箴言究竟出自誰(shuí)人之口呢？醫(yī)生們對(duì)于這個(gè)問(wèn)題又做出了那些猜測(cè)？就讓我們一起走入歷史，跟隨文獻(xiàn)證據(jù)和推理，來(lái)探尋有關(guān)這句醫(yī)學(xué)箴言的奧秘吧。

“嫌疑人”：古希臘的希波克拉底

作為古希臘最著名的醫(yī)生，希波克拉底在醫(yī)學(xué)史上享有極高的聲譽(yù)。早在古希臘、古羅馬時(shí)期，他就被人們視為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“圣人”，古希臘哲學(xué)家柏拉圖對(duì)他評(píng)價(jià)極高，亞里士多德稱贊他“偉大”，古羅馬名醫(yī)蓋倫則尊他為“圣者，一切美好的奇妙創(chuàng)造者”。當(dāng)時(shí)民間甚至傳說(shuō)希波克拉底就是醫(yī)神阿斯克雷庇亞的后代，掌握著醫(yī)術(shù)的奧秘。在之后的數(shù)千年中，這位名醫(yī)的思想和故事幾乎傳遍了世界上每一個(gè)醫(yī)學(xué)院，他也被尊為西方“醫(yī)學(xué)之父”2。正因如此，他也成了我們的“頭號(hào)嫌疑人”。

許多人都認(rèn)為“Primum?non?nocere”一語(yǔ)系希波克拉底所說(shuō)，這種觀點(diǎn)在醫(yī)生和普通大眾中都頗為常見(jiàn)3。不過(guò)，在仔細(xì)研究過(guò)希波克拉底的著作之后，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)其中并沒(méi)有嚴(yán)格對(duì)應(yīng)這句拉丁文的相關(guān)表述。與之最接近的說(shuō)法出現(xiàn)在希波克拉底的《流行病》（Epidemics）一書(shū)第一卷第十一節(jié)中，書(shū)中寫(xiě)道，“面對(duì)疾病，醫(yī)者理應(yīng)有兩種常習(xí)——去幫助，或者至少不傷害。醫(yī)學(xué)這門(mén)藝術(shù)有三個(gè)要素，疾病、醫(yī)生和患者。醫(yī)生是醫(yī)學(xué)之藝的仆人。在對(duì)抗疾病的過(guò)程中，患者應(yīng)與醫(yī)生協(xié) 作（As?to?diseases,make?a?habit?of?two?things—to?help,?or?at?least?to?do?no?harm.The?art?has?three?factors,the? disease,the?patient,the? physician.The?physician?is?the?servant?of?the?art.The?patient?must?co-operate?with?the?physician?in?combating?the?disease.）?！?以上證據(jù)提示我們：希波克拉底似乎表述過(guò)類(lèi)似的思想，但無(wú)法證明他是這句箴言的創(chuàng)造者。

希波克拉底雕像

不過(guò)，我們也不必就此否定不傷害原則與希波克拉底的關(guān)聯(lián)。在舉世聞名的《希波克拉底誓言》中有這樣一句話：“吾將竭盡吾之能力與智慧，以己之才幫助病患，戒用醫(yī)術(shù)對(duì)任何人等以毒害與妄為（I?will?use?treatment?to?help?the?sick?according?to?my?ability?and?judgment,?but?I?will?never?use?it?to?injure?or?wrong?them）?！?經(jīng)典倫理學(xué)著作《生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》一書(shū)中指出，這則誓言里即蘊(yùn)含了不傷害原則1。

中世紀(jì)的希臘文《希波克拉底誓言》

不過(guò)，需要注意的是：無(wú)論是《流行病》還是《希波克拉底誓言》，都并非希波克拉底一人的作品。正如許多科學(xué)史家、醫(yī)學(xué)史家已經(jīng)指出的，整個(gè)《希波克拉底文集》所收錄的作品之中，希波克拉底本人“不大可能親自寫(xiě)了其中的任何一篇”，我們不應(yīng)當(dāng)把《希波克拉底文集》看成是這位醫(yī)學(xué)大師的原始教諭的匯集，而更應(yīng)該把它看做公元前5世紀(jì)末或公元前4世紀(jì)一些醫(yī)學(xué)作品的合集。它們可能表達(dá)了許多秉持希波克拉底學(xué)派思想的醫(yī)生的觀點(diǎn)。而《希波克拉底誓言》很可能是一個(gè)醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體在道德觀念上的最古老的歷史文件，宣誓了醫(yī)療行業(yè)的某種行業(yè)準(zhǔn)則6,7。從這個(gè)意義上來(lái)講，我們可以說(shuō)“不傷害”作為一種醫(yī)生的職業(yè)理念，在古希臘時(shí)期就已經(jīng)存在了，它存在于醫(yī)生的誓言之中，從古傳頌至今。至于“Primum?non?nocere” 這 句箴言的出處，我們不妨繼續(xù)尋找，看還有那些可能的“嫌疑人”出現(xiàn)。

“嫌疑人”：法國(guó)病理學(xué)家肖梅爾

2002年，《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（The British Medical Journal）刊載了一位西班牙倫理學(xué)教授的來(lái)信，他在信中頗為無(wú)奈地抱怨道：“‘Primum?non?nocere’這句話一次又一次地被歸于希波克拉底名下，頻繁到令人煩擾?！本o跟著，他指出19世紀(jì)美國(guó)倫理學(xué)家胡克早就在其1847年的著作《醫(yī)生與患者》（Physician and Patient）中就這一問(wèn)題給出了答案：這句箴言出自法國(guó)病理學(xué)家肖梅爾之口8。

肖梅爾像，版畫(huà)

肖梅爾于1788年出生于法國(guó)的一個(gè)醫(yī)學(xué)世家，在病理解剖學(xué)、神經(jīng)病學(xué)方面頗有建樹(shù)，他曾擔(dān)任巴黎主宮醫(yī)院臨床部門(mén)主管、法國(guó)國(guó)王的御醫(yī)，是歷史上最早描述吉蘭-巴雷綜合征這種神經(jīng)系統(tǒng)病癥的醫(yī)生之一9。19世紀(jì)中期，胡克在書(shū)中寫(xiě)道：“根據(jù)肖梅爾提倡的‘黃金法則’，有益的治療只是第二要緊的事，第一位的原則應(yīng)是——不傷害，這種觀點(diǎn)已經(jīng)逐步沁入醫(yī)學(xué)界的思想之中了（The golden rule of Chomel, that it is only the second law of therapeutics to do good, its first law being this—not to do harm—is gradually finding its way into the medical mind）”10。 胡克的這段話引自更早出版的一本書(shū)籍——1844年由美國(guó)醫(yī)生、政治家巴特利特撰寫(xiě)的《論醫(yī)學(xué)哲學(xué)》（An Essay on the Philosophy of Medical Science）11。檢索同時(shí)期的書(shū)籍可以看到，19世紀(jì)40-60年代，這句話還被引述到了歐美醫(yī)學(xué)界的多篇醫(yī)學(xué)論文、論著之中12，13。

巴特利特的畫(huà)像

巴特利特的論著在美國(guó)醫(yī)學(xué)界傳播甚廣，但他書(shū)中沒(méi)有標(biāo)明肖梅爾這段話的引文出處，那么他的說(shuō)法是否可信呢？他又是從哪里知曉了肖梅爾有關(guān)“第一位的原則應(yīng)是不傷害”的說(shuō)法呢？梳理巴特利特的生平即可發(fā)現(xiàn)，他曾經(jīng)赴巴黎求學(xué)，拜訪過(guò)法國(guó)著名的醫(yī)生、病理學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家路易斯，與之有較長(zhǎng)時(shí)期的學(xué)術(shù)交流，而路易斯的老師正是肖梅爾14。應(yīng)該說(shuō)，巴特利特的說(shuō)法有頗高的可信性。行文至此，我們至少可以做出如下論斷：在19世紀(jì)中葉左右，歐美醫(yī)學(xué)界已經(jīng)有不少醫(yī)生提及過(guò)“首先，不傷害”這一說(shuō)法，而肖梅爾對(duì)“不傷害”這一理念的推廣起到了一定作用。可是，肖梅爾的用詞，似乎仍與“Primum non nocere”不盡相同，有沒(méi)有可能還有更早的“嫌疑人”呢？

“嫌疑人”：英國(guó)名醫(yī)西登哈姆

在2005年的一篇論文中，醫(yī)學(xué)博士史密斯對(duì) “Primum non nocere”一語(yǔ)的淵源做出了有趣的考證推理15。他使用 PubMed、Medline、JSTOR、ProQuest APS Online、The Free Dictionary、the National Library of Medicine’s Index Cat等數(shù)據(jù)庫(kù)和線上資源開(kāi)展搜索，對(duì)150多種醫(yī)學(xué)期刊和大量醫(yī)學(xué)書(shū)籍進(jìn)行了梳理，在19世紀(jì)英國(guó)外科醫(yī)生英曼的一本論著中找到了線索。在這本名為《醫(yī)學(xué)的新理論與實(shí)踐的基礎(chǔ)》（Foundation for A New Theory and Practice ofMedicine）的書(shū)中，英曼寫(xiě)道：“我們相信，所謂‘雖傷害身體，但可能獲得好的結(jié)果’，這種說(shuō)法在醫(yī)學(xué)上、神學(xué)上都是錯(cuò)誤的。我們認(rèn)為，自人們研究醫(yī)學(xué)科學(xué)以來(lái)，這一觀點(diǎn)就已被醫(yī)學(xué)界無(wú)意中吸納了，只要這一理念還在控制著從業(yè)者的頭腦，醫(yī)學(xué)的根基就永遠(yuǎn)不穩(wěn)。為免有人反對(duì)，說(shuō)我們的觀點(diǎn)標(biāo)新立異，因而不值得采信，我們要聲明，我們是在繼承西登哈姆的衣缽，我們的座右銘正是譯自他關(guān)于醫(yī)生職責(zé)的拉丁文箴言，即：‘首先，不傷害’（We believe that the principle of doing evil to the constitution that good may come,is as false in medicine as it is in theology.We believe that this vicious principle has been adopted,unintentionally,ever since our science has been studied,and that medicine will never rest on a firm basis so long as this doctrine retains its hold on the minds of practitioners.Lest it should be objected that our opinions are newfangled，and therefore unworthy of credence，we crouch under the cloak of Sydenham，and say，that our motto is none other that a translation of his Latin aphorism respecting a physician’s duties，viz.：‘Primum est ut non nocere.’）”16

西登哈姆這個(gè)名字可能不像希波克拉底那樣為大眾熟知。但在醫(yī)學(xué)史領(lǐng)域，他算得上無(wú)人不曉。這位英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)家一生著述甚多，對(duì)發(fā)熱性疾病、流行病、痛風(fēng)、精神疾病等均有精辟的觀察和論述。他撰寫(xiě)的《醫(yī)學(xué)觀察》（Observations of Medicine）一書(shū)在17到18世紀(jì)被視為經(jīng)典教科書(shū)。在醫(yī)學(xué)史上，西登哈姆傳頌最廣的事跡大概是他極力呼吁醫(yī)生不要過(guò)度沉迷于解剖研究或書(shū)本教條，大力呼吁臨床是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。醫(yī)生要關(guān)心病人，回歸病人床旁，細(xì)心觀察并以豐富的經(jīng)驗(yàn)做出判斷。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育應(yīng)在病人身邊開(kāi)展，而不是在教室或解剖室當(dāng)中。在17世紀(jì)的歐洲，西登哈姆在醫(yī)學(xué)界聲名顯赫，深受歐洲同行的敬重，他被視為英國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的杰出代表，被譽(yù)為“英國(guó)的希波克拉底”17。

英曼的著作出版后，美國(guó)醫(yī)生哈茨霍恩發(fā)表了書(shū)評(píng)，在引用英曼原文時(shí)，他漏掉了拉丁文中的“Ut”一詞。不過(guò)，他的書(shū)評(píng)也使得更多美國(guó)醫(yī)生讀到了英曼引述的那句拉丁文18。據(jù)記載，西登哈姆主要用英語(yǔ)寫(xiě)作，但他的很多作品都被翻譯成了拉丁文。所以，“Primum non nocere”的箴言出自西登哈姆之口，似乎頗有道理。可惜，在目前的西頓哈姆著作集中，學(xué)者們也未能找到這句表述。

西登哈姆畫(huà)像

無(wú)數(shù)的“嫌疑人”

受圖書(shū)、雜志數(shù)字化的局限，我們無(wú)法在古往今來(lái)的所有著作中搜尋這句箴言的蹤跡。但是依托現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)資源，在19世紀(jì)的醫(yī)學(xué)書(shū)籍中搜索“Primum non nocere”，可以看到它在世紀(jì)中葉就已經(jīng)出現(xiàn)在不少醫(yī)學(xué)雜志和書(shū)籍中。醫(yī)生們引述時(shí)，時(shí)常會(huì)說(shuō)到“正如那句醫(yī)學(xué)界廣為人知的箴言”“它是所有醫(yī)生都應(yīng)該遵守的”……這提示我們：在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界，這句話已為不少人知曉。除了希波克拉底、西登哈姆、肖梅爾之外，還有許多醫(yī)療名人被提名為這句箴言的作者，例如古羅馬時(shí)期醫(yī)學(xué)家塞爾蘇斯、被稱為“提燈女神”的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人南丁格爾、美國(guó)名醫(yī)霍姆斯、加拿大名醫(yī)和醫(yī)學(xué)教育家?jiàn)W斯勒等等，但是研究者卻都沒(méi)能在他們的作品中找到確鑿證據(jù)19，20。

這似乎是個(gè)令人沮喪的結(jié)論，希波克拉底、肖梅爾、西登哈姆似乎都與箴言有關(guān)，但在完成更廣泛、更詳盡的搜索之前，我們尚無(wú)法確知“首先，不傷害”這句箴言的最早確切出處。謎題有待研究者們進(jìn)一步探尋。但是，我們也同時(shí)在找尋中找到了某種確切的、令人深受鼓舞的答案：不管“不傷害”的箴言最早出自于哪位名醫(yī)先賢之口，它都在大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中被反復(fù)引用，被從事不同學(xué)科、不同國(guó)籍、語(yǔ)言各異的醫(yī)務(wù)工作者們反復(fù)強(qiáng)調(diào)。一直以來(lái)，大家似乎都在不約而同地表達(dá)同一個(gè)主題：“不傷害”是我們醫(yī)生把持的底線，是我們世代傳承的職業(yè)道德。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對(duì)不傷害原則的理解必定會(huì)更加深入、豐富，每一個(gè)牢記并實(shí)踐它的醫(yī)務(wù)工作者，都是這句箴言的“發(fā)聲人”。