楊勇，常曉悅，姜翠英 包頭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，內(nèi)蒙古包頭014040

肺炎型肺癌(PTLC)是最早于1903年報道的一種似肺炎的彌漫性浸潤型肺癌，為周圍型肺癌的特殊類型之一[1]，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰。PTLC咯痰量多少不等，部分患者每日可咯300～500 mL白色泡沫樣痰液。浸潤性黏液腺癌是PTLC的主要病理亞型[2]。本文報告1例PTLC患者，曾在兩家醫(yī)院診治均考慮“肺炎”，但患者病程相對較緩，且無發(fā)熱，最終在本院確診為PTLC。本文通過總結該病的診療思路，以提高基層臨床醫(yī)生對PTLC的認識，減少誤診。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者女，65歲，長期飼養(yǎng)綿羊。于2019-02-19因“咳嗽、咯痰伴氣短3個月余”入院?；颊?個月前油煙刺激后出現(xiàn)間斷咳嗽、咯白色泡沫樣痰，痰量逐漸增多，量約300 mL/d，并逐漸出現(xiàn)活動后氣短，無發(fā)熱。近2個月來患者感咳嗽、氣短較前加重，咯大量水樣痰，夜間平臥時咳嗽劇烈。2月6日就診于包頭某三乙醫(yī)院，查胸部CT(見圖1)示：①雙肺多發(fā)片絮狀密度增高影，考慮炎性病變可能性大；②雙肺陳舊病變；右肺下葉肺大皰；③縱隔區(qū)及雙肺門淋巴結鈣化。CT結果考慮“肺炎”，患者回當?shù)蒯t(yī)院住院治療，先后給予輸注青霉素、頭孢哌酮、莫西沙星等抗感染治療12 d，咳嗽咯痰仍逐漸加重，仍感活動后氣短。治療半個月后復查肺CT(見圖2)，示雙肺彌漫性病變與2019-02-06日CT片對比變化不明顯。為進一步診治于2月19日轉入我院。近半年體質(zhì)量下降10 kg。

圖1 外院就診抗感染治療前的胸部CT表現(xiàn)

圖2 外院就診抗感染治療半個月時的胸部CT表現(xiàn)

1.2 查體 胸廓對稱，右側語顫增強，左側語顫正常；右肺呼吸音弱，左肺呼吸音增粗；右肺可聞及濕啰音，左肺未聞及明顯干濕啰音。心界叩診無增大，心音有力，心率108次/min，律齊，未聞及明顯瓣膜雜音。

1.3 實驗室輔助檢查 血氣分析：pH 7.474，PaCO229.7 mmHg，PaO247.8 mmHg，SO285.3%，HCO3-21.3 mmol/L，BE-1 mmol/L。血常規(guī)：白細胞14.52×109/L，中性粒細胞數(shù)10.75×109/L，中性粒細胞比率74.1%。鱗狀上皮相關抗原0.4 ng/mL，細胞角蛋白19片段2.9 ng/mL，神經(jīng)元特異烯醇化酶25.6 ng/mL，癌胚抗原14.64 ng/mL，血沉20 mm/h，結核斑點試驗(-)，抗核抗體(-)，抗核抗體譜(-)，氨卡三項(-)，抗酸染色(-)。

1.4 診治經(jīng)過 雖然胸部CT提示炎性可能，但經(jīng)外院抗感染治療病情無好轉，且患者無發(fā)熱，慢性病程，并發(fā)呼吸衰竭，不符合“社區(qū)活動性肺炎”臨床表現(xiàn)，需考慮是否可能為非感染性疾病，活檢病理為首選。患者胸部CT提示右肺上葉實變，后段支氣管截斷，故入院次日予以完善輔助檢查行電子支氣管鏡。鏡下見雙側支氣管管腔大量泡沫樣痰液填充，右肺為著，右肺各支氣管輕度充血，未見新生物及干酪樣物質(zhì)。于右肺上葉后段行經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(TBLB)、刷檢、灌洗，送檢細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、找抗酸染色、病理檢查及灌洗液常規(guī)。脫落細胞學病理回報：可見肺泡上皮細胞、纖毛柱狀上皮細胞及巨噬細胞，其間可見大量核異質(zhì)細胞，部分呈微乳頭狀排列，考慮腺癌可能?；顧z病理回報：浸潤性腺癌；免疫組化結果(見圖3～9)：CK7(+)，Napsin-A(+)，TTF-1(+)，P40(-)，P63(-)，CK5/6(-)。進一步查胸腹部增強CT，示對側肺內(nèi)轉移，縱隔淋巴結及肺門淋巴結轉移(見圖10)；查顱腦核磁未見轉移灶；淺表淋巴結彩超未見轉移灶。最終診斷：肺腺癌(T4N3M1，Ⅳ期)。

圖3 TBLB術后病理切片(HE染色，200×)

圖4 TBLB術后病理免疫組化示CK7(+)(50×)

圖5 TBLB術后病理免疫組化示Napsin-A(+)(50×)

圖6 TBLB術后病理免疫組化示TTF-1(+)(50×)

圖7 TBLB術后病理免疫組化示P40(-)(50×)

圖8 TBLB術后病理免疫組化示P63(-)(50×)

圖9 TBLB術后病理免疫組化示CK5/6(-)(50×)

圖10 入院時胸部CT表現(xiàn)

因基因檢測費用及靶向藥治療費用較大，家屬不同意基因檢測，遂于3月4日給予全身化療方案：培美曲塞二鈉800 mg d1，靜脈滴注；順鉑40 mg d1，靜脈滴注；順鉑30 mg d2～3，靜脈滴注；每21 d化療一次。第一化療周期順利完成，患者咳嗽、咯痰、氣短癥狀有所減輕出院。3月21日來院擬進行下一周期化療，復查胸部CT提示左肺斑片狀滲出，降鈣素原0.61 ng/mL。考慮患者合并感染，且患者身體狀態(tài)欠佳，不適合化療，再次建議患者行基因檢測?；颊呒凹覍倏紤]后同意基因檢測，結果回報：EGFR突變(+)。給予?？颂婺?125 mg口服，3次/d)治療?；颊邿o明顯不良反應，咳嗽、咯痰逐漸減輕，痰量逐漸減少，活動耐力逐漸改善。電話隨訪半年，患者目前可自行做家務，臨床癥狀明顯改善，療效明確，但患者不同意來醫(yī)院復查。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及體征 咳嗽、咯痰是PTLC最常見的臨床癥狀，咯痰量每日5～500 mL，咯痰多時可持續(xù)咯大量白色泡沫樣痰，為該病的特征性臨床表現(xiàn)。部分患者有氣短或呼吸困難，血氣分析提示低氧血癥或呼吸衰竭，少數(shù)患者可能出現(xiàn)間斷發(fā)熱，但持續(xù)發(fā)熱罕見，個別患者可有胸痛、痰中帶血。大多數(shù)患者患者肺部聽診可聞及濕啰音，而其他體征不明顯[2]。該患者慢性咳嗽起病，痰量逐漸增多，達每日約300 mL，白色泡沫樣痰，逐漸出現(xiàn)活動后氣短，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，肺部聽診可聞及濕啰音，病程中無發(fā)熱，無胸痛、咯血，具有典型的PTLC臨床表現(xiàn)。因此該患者從臨床癥狀上需要考慮PTLC的可能。

2.2 影像學表現(xiàn) PTLC的影像學表現(xiàn)以磨玻璃影或?qū)嵶冇盀樘卣鳎捎诜闻萸粌?nèi)腫瘤細胞及黏液的填充而形成獨特影像表現(xiàn)[3]，如實變內(nèi)出現(xiàn)走形僵直的支氣管充氣征，伴有支氣管擠壓、分支角擴大或葉間裂膨出等特殊的CT表現(xiàn)[4]。Kim等[5]通過比較肺炎和類似于肺炎表現(xiàn)的細支氣管肺泡癌的影像表現(xiàn)，結果表明囊泡樣改變對于惡性病變有提示意義，而病灶附近胸膜增厚、支氣管管壁增厚提示可能為肺炎。腫瘤細胞對于肺結構的破壞或者細支氣管-肺泡堵塞產(chǎn)生活瓣效應，導致在磨玻璃或者實變影中，出現(xiàn)囊樣破壞或多發(fā)空洞樣融合，此類影像學表現(xiàn)高度提示PTLC。由于腫瘤的增生和黏液的分泌，可以出現(xiàn)葉間裂膨脹或者枯樹枝征，這在肺部感染中也較為少見。本例患者CT可見肺葉實變，支氣管充氣征，容易誤認為大葉性肺炎。仔細閱讀CT可見支氣管走形僵直，右肺上葉后段支氣管截斷、閉塞，左肺多發(fā)小結節(jié)影，這些影像學表現(xiàn)均不能用肺炎完全解釋。

2.3 流行病學特征 PTLC在年齡、性別和吸煙狀況與其他肺癌沒有差異性[6]。盡管PTLC患者呈肺部彌漫性受累，但通常無肺外淋巴結轉移或全身轉移[7]。綿羊逆轉錄病毒(JSRV)感染的綿羊中會出現(xiàn)羊肺腺癌，而且已經(jīng)被認為可作為人類PTLC的動物模型[8]，另外有研究顯示與山羊密切接觸與PTLC有相關性[9]。該患者為達拉特旗農(nóng)牧民家庭，長期接觸綿羊，此次發(fā)生PTLC也可能與某些人畜共患病毒感染相關，但這一觀點尚需進一步研究論證。

2.4 診斷 PTLC與其他肺癌一樣，診斷依賴于病理。對于懷疑PTLC的患者，應積極活檢明確診斷，電子支氣管鏡是簡單易行的操作，且可同時完成檢查及診斷。部分患者雖然可通過肺泡灌洗液獲得病理診斷，但很少能夠明確病理分型以及滿足進一步基因檢測。為了提高診斷率，應盡可能做TBLB。如果TBLB小標本仍無法明確診斷，可行CT引導的肺穿刺活檢。另外，由于部分患者已有較嚴重的呼吸衰竭，無條件進行有創(chuàng)操作，收集痰液找瘤細胞也可以作為一種策略，反復留取，診斷率可達45%[2]。本例患者采用支氣管鏡檢查，可直觀地觀察左右肺各支氣管腔內(nèi)的改變情況，不僅可以取活檢，還可以留取痰液、灌洗液標本。痰液、灌洗液培養(yǎng)無致病菌生長，未找到抗酸染色，病理回報腺癌。經(jīng)過一次支氣管鏡檢查，既排除了肺部感染性疾病，也明確了肺炎型肺癌診斷，且支氣管鏡檢查活檢的費用明細低于CT引導下經(jīng)皮外周肺穿刺活檢的費用。對于該類患者支氣管鏡檢查有明顯的優(yōu)勢。

2.5 治療 如果患者的病變尚具有手術治療時機時，PTLC與其他肺癌一樣，手術仍是最有效的治療方法[10]。無手術機會的患者可選擇化療、靶向治療等治療方案，延長生存期。研究表明，培美曲塞聯(lián)合鉑類為主的化療方案對于PTLC患者的生存期延長獲得了比較滿意的結果[2,11]。PTLC以腺癌為主，因此靶向治療是不錯的選擇。研究表明，PTLC患者中75%發(fā)現(xiàn)了EGFR突變[12]。PTLC患者高EGFR突變率，提示很多晚期患者均可進行靶向治療來延長生長期。該患者經(jīng)活檢標本EGFR基因檢測突變陽性，使用?？颂婺嶂委熅腿〉昧藵M意的療效。

綜上所述，PTLC誤診率高，應高度重視。當遇到咯大量的泡沫樣痰或者水樣痰液的患者，CT提示肺炎樣改變，但患者無發(fā)熱，炎性指標增高不明顯，病程轉歸相對肺炎緩慢，應警惕PTLC可能。反復仔細閱讀CT，并第一時間留取痰液送檢病理找脫落細胞，及時查支氣管鏡并行TBLB，及早明確病理，同時進行基因檢測，盡可能縮短疾病的診斷時間，讓患者盡早接受針對性的治療，延長生存期。PTLC基因突變率高，沒有手術治療機會的PTLC患者，應盡早進行基因檢測,靶向治療多可以達到較為滿意的療效。