張秀麗 張儉

創(chuàng)傷性休克屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷的一種并發(fā)癥，若未進(jìn)行及時(shí)有效的搶救，將會(huì)造成不可逆的臟器損害及難治性并發(fā)癥，甚至直接威脅患者的生命安全。大出血使體內(nèi)的有效循環(huán)血量迅速降低，患者的重要臟器得不到有效灌注，可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥，另外大量輸血及輸液均引起ARDS。以往研究普遍認(rèn)為，對(duì)創(chuàng)傷性休克合并輕中度ARDS 的患者，當(dāng)常規(guī)吸氧不能改善時(shí)，需要無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和（或）有創(chuàng)機(jī)械通氣［1］，本資料探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療對(duì)創(chuàng)傷性休克合并輕中度ARDS 患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年1 月至2018 年12 月收入本科室的創(chuàng)傷性休克致輕中度ARDS 患者50 例，其中男24 例，女26 例；腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷18 例，骨盆骨折10 例，胸部外傷22 例。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，觀察組采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（25 例），對(duì)照組采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（25 例）。兩組年齡、性別、APACHEII 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）創(chuàng)傷性休克診斷明確［2］；（3）合并輕中度ARDS，診斷以“2012 急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義”作為標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中輕度ARDS為：200mmHg＜氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg，中度ARDS 為：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，常規(guī)吸氧（＜10L/min）后滿足以下指征中其中一項(xiàng)即行高流量濕化吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：（1）呼吸頻率＞35 次/分；（2）氧合指數(shù)＜300mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、腎功能不全及肺部感染、意識(shí)障礙、24h 內(nèi)死亡或患者及家屬因各種原因放棄治療，排除肺挫傷直接導(dǎo)致的ARDS 患者，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予止血、輸血、補(bǔ)液及外科止血、氧療等措施，氧療具體實(shí)施如下：觀察組使用Fisher＆Paykel 生產(chǎn)的高流量濕化儀，根據(jù)患者的呼吸、血?dú)馇闆r及患者對(duì)氧流量耐受情況對(duì)吸氧濃度（最高100%）水平和氧流量（最高60L/min）進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)照組使用邁瑞公司生產(chǎn)的SV300，使用無(wú)創(chuàng)模式，S/T 模式參數(shù)：吸氧濃度30%～100%，吸氣壓（IPAP）10～18cm H2O，呼氣 壓（EPAP）4～6cm H2O，根據(jù)呼吸、血?dú)馇闆r調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄包括年齡、性別、呼吸、心率、血壓、動(dòng)脈血?dú)?、ICU 住院時(shí)間、氣管插管機(jī)械通氣等，觀察兩組氧療2h 后呼吸、心率、血壓及氧合指數(shù)改變，觀察兩組ICU 住院時(shí)間、氣管插管機(jī)械通氣發(fā)生率、28d 病死率、肺炎發(fā)病率、腹脹、壓瘡發(fā)生率及氧療依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓及氧合指數(shù)比較 見表1。

表1 兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓及氧合指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓及氧合指數(shù)比較（±s）

組別 n 時(shí)間 呼吸頻率(次/min) 心率(次/min) 收縮壓(mmHg) 氧合指數(shù)(mmHg)觀察組25 治療前 25±5 100±20 110±20 180±50治療后 19±5 80±20 100±10 220±40 P 值 0.0001 0.0009 0.0300 0.0030對(duì)照組25 治療前 26±6 105±10 117±16 190±40治療后 23±3 95±15 110±5 210±20 P 值 0.0300 0.0079 0.0421 0.0300

2.2 兩組患者ICU 住院時(shí)間、氣管插管發(fā)生率、肺炎發(fā)病率及28d 病死率比較 見表2。

表2 兩組患者ICU住院時(shí)間、氣管插管發(fā)生率、肺炎發(fā)病率及28d病死率比較［n（%）］

2.3 兩組患者腹脹、壓瘡發(fā)生率及氧療依從性的比較 見表3。

表3 兩組患者腹脹、壓瘡發(fā)生率及氧療依從性的比較［n（%）］

3 討論

創(chuàng)傷性休克是臨床比較多見的一種危重急癥，可出現(xiàn)ARDS 及多臟器功能衰竭等［4］，對(duì)于休克患者，液體過(guò)負(fù)荷是病死率增加的獨(dú)立因素，ARDS 最重要的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致多臟器受損［5］。另有報(bào)道稱有60%嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在入院時(shí)已經(jīng)存在創(chuàng)傷性凝血?。?］，與不伴創(chuàng)傷性凝血病的患者比較，伴有創(chuàng)傷性凝血病的患者輸血輸液量更多，發(fā)生ARDS 的概率更大，需給予氧療，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧因氣道不能有效濕化而形成痰痂阻塞氣道，因存在張口呼吸，常規(guī)氧療也使氣道干燥，不易咳痰［7］，常規(guī)氧療不能緩解時(shí)，臨床上常需要行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可增加肺泡內(nèi)壓力而減少毛細(xì)血管滲出和氣體彌散距離，減少呼吸做功和改善氧合，可提供一定的呼氣終末正壓（PEEP）防止肺泡塌陷，在呼吸治療中發(fā)揮了重要作用。但部分患者對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的耐受性差，高速氣流對(duì)面部的沖擊使得患者難以忍受，而且長(zhǎng)時(shí)間的使用呼吸機(jī)會(huì)引起面部壓瘡，或引起腹脹等不適，影響無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用。

經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠提供高達(dá)60L/min 的流量，溫度37℃、相對(duì)濕度100%的氣體，提供一定的肺泡外和肺泡壓力，有類似PEEP 的作用，可顯著改善氧合；經(jīng)鼻高流量濕化氧療可以提供濕化的氣體以保持纖毛黏液系統(tǒng)功能完整，患者舒適度更好，因其可減輕呼吸道受到的刺激，減輕患者的異物感和焦慮感，有效預(yù)防患者發(fā)生由通氣所致的呼吸道水分丟失，提高其肺泡的通氣量，改善其肺的順應(yīng)性，促進(jìn)其盡早撤管，可應(yīng)用于急性呼吸衰竭、拔管后的氧療等。

在本資料中，兩組28d 病死率及肺炎發(fā)病率差異不明顯，且兩組患者的氧合、呼吸、心率及血壓情況均能得到改善，但采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療，可縮短ICU 住院時(shí)間、減少氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣的發(fā)生。此外，經(jīng)鼻高流量濕化氧療發(fā)生腹脹及壓瘡等不良反應(yīng)更少，患者氧療依從性更強(qiáng)。目前，經(jīng)鼻高流量濕化氧療越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，可改善患者的預(yù)后，改善肺功能和提升生活質(zhì)量。