李進嵐 吳天泉 宋美娟 程德良 方曉

經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneuskyphoplasty，PKP）具有微創(chuàng)性、易行性、止痛效果確切等優(yōu)點，已廣泛應用于骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic verterbral compression fractures，OVCFs）患者的臨床治療。麻醉方式是影響PKP 術療效的重要因素之一，全身麻醉下不但更易發(fā)生神經(jīng)損傷，而且住院時間要顯著長于局部麻醉下手術。因此PKP 術多采取局部麻醉，要求患者術中意識清醒，以便能與手術醫(yī)師配合。但是，在注入骨水泥時會引起疼痛，致使患者無法得到滿意的鎮(zhèn)痛效果，不僅會影響手術順利進展，還會引起較多并發(fā)癥發(fā)生。如何選擇最佳麻醉方式，最大限度提升患者的麻醉效果，保證手術安全性，以取得良好的手術舒適度及效果成為本資料的出發(fā)點，本文旨在通過前瞻性研究，探討復合局部麻醉下瑞芬太尼復合右美托咪定在經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2019 年8 月期間浙江省紹興市柯橋區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院脊柱外科行PKP術的OVCFs 患者192 例，其中男69 例，女123 例；年齡58～88 歲，平均（72.1±15.9）歲。根據(jù)麻醉方式不同隨機分為兩組，A 組（利多卡因組）、B 組（在利多卡因聯(lián)合羅哌卡因麻醉的基礎上瑞芬太尼復合右美托咪定麻醉）。其中A 組96 例，男32 例，女64 例；年齡58～84 歲，平 均（69.0±15.7）歲；B 組96 例，男37 例，女59 例；年齡65～88 歲，平均（76.2±12.4）歲。兩組患者的既往史（高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎等）、年齡、性別、體質量指數(shù)（BMD）、骨密度（BMI）、骨折發(fā)生部位、椎體壓縮程度等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：（1）明確腰背部外傷史或在彎腰、拾物等脊柱正常活動后或無外傷因素出現(xiàn)腰部疼痛、活動受限者；（2）查體：脊柱胸腰段可見后凸畸形，損傷節(jié)段水平棘突間壓痛、叩擊痛陽性，活動受限者；（3）X 線、CT 及MRI 提示：胸腰椎新鮮椎體壓縮性骨折者；（4）雙能X 線骨密度測定提示T 值≤-2.5，骨質疏松者。納入標準：（1）符合診斷標準；（2）發(fā)病至手術時間≤3 個月；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）≥2 個節(jié)段OVCFs患者；（2）因腫瘤、結核等其他因素導致繼發(fā)性脊柱骨質疏松者；（3）影像學檢查提示存在骨折椎體后壁缺損、椎管占位或三柱損傷伴脊柱不穩(wěn)者；（4）轉移性骨髓瘤、骨腫瘤、椎體內(nèi)血管瘤等繼發(fā)性椎體骨折者；（5）既往接受過PVP、PKP 術者；（6）有腎上腺皮質激素類藥物服用史者；（7）不符合納入標準者；（8）中途退出或隨訪中斷者。

1.2 麻醉方法 所有患者術前8h 禁食、禁飲，入室后行無創(chuàng)傷血壓測量（NIBP）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2）等常規(guī)監(jiān)測，開放上肢靜脈通道，輸注復方氯化鈉溶液，取俯臥位后面罩吸氧4L/min。由專人負責分組及藥物配置，患者、麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師均不知曉試驗對象的分組情況。所有患者圍術期的麻醉監(jiān)護由同一名麻醉醫(yī)師實施，手術亦由同一組經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師完成。A 組將 2%鹽酸利多卡因10ml+0.9%氯化鈉注射液10ml 等比稀釋成1%鹽酸利多卡因溶液20ml。B 組按2%鹽酸利多卡因注射液10ml+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10ml 配置，在此基礎上將右美托咪定2ml 用生理鹽水稀釋成50ml配置成濃度為4μg/ml 的溶液，采用靜脈輸液泵給藥，負荷劑量為0.5～1.0μg/kg，10min 泵完，然后以0.3～0.7μg/（kg·h）維持至手術結束。在導針進行椎體內(nèi)穿刺時，靜脈緩緩推注瑞芬太尼50μg。兩組患者均選擇椎體單節(jié)段雙側入路注入局部麻醉藥10ml 作為初始劑量。進入椎體前及注射骨水泥前，分別給予局部麻醉藥5ml。圍術期準備阿托品、麻黃堿及腎上腺素等常規(guī)搶救藥品。

1.3 觀察指標 根據(jù)Genant 半定量椎體骨折分類法將椎體壓縮程度分為四級：正常（0 級），輕度（Ⅰ級，高度減少＜25%，或面積減少＜20%），中度（Ⅱ級，高度減少25%～40%，面積減少20%～40%），重度（Ⅲ級，高度/面積減少＞40%）。使用美國GE 公司生產(chǎn)的DXA prodigy 雙能X 線骨密度測量儀器分別測量L2、L3、L4 椎體的骨密度，取其平均值，并計算T 值。臨床療效：觀察兩組術中失血量、手術時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、住院時間、術后脊柱后凸角度，術中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，進行VAS 評分及舒適評分，并觀察呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況。血流動力學：觀察兩組麻醉前30min（T0）、局部麻醉后（T1）、穿刺針進入椎體時（T2）、球囊擴張時（T3）、應用骨水泥時（T4）和術畢（T5）的心率、平均動脈壓、血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率變化。

1.4 評分標準 VAS 評分：0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分為較疼痛，患者尚能忍受；7～10 分為劇烈疼痛，患者疼痛難忍。鎮(zhèn)靜程度評分采用Ramsay 法評定：不安靜、煩躁1 分；安靜合作2 分；嗜睡、能聽從命令3 分；嗜睡、可喚醒4 分；喚醒反應遲鈍5 分；深睡狀態(tài)、呼之不應6 分，其中2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。舒適（BCS）評分：0 分為持續(xù)疼痛；1 分為安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2 分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分為深呼吸時也無疼痛；4 分為咳嗽時也無疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1-4。

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

A 組（n=96） B 組（n=96）術中失血量（ml） 11.0±4.7 13.8±4.3手術時間（min） 51.2±10.0 49.4±8.7骨水泥滲漏（n） 7/89 6/90神經(jīng)損傷（n） 0/96 0/96住院時間（d） 5.3±1.5 5.8±1.6脊柱后凸角度（°） -7.3±0.3 -7.8±0.6

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較［分，（±s）］

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2.2 兩組患者血液動力學指標比較 見表5。

表5 兩組患者血液動力學指標比較（±s）

表5 兩組患者血液動力學指標比較（±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5心率（次/min） A 組 88.4±9.2 89.1±8.0 89.7±8.8 92.3±10.6 95.2±11.0 89.4±10.1 B 組 86.1±7.9 70.5±4.3 71.1±5.2 72.1±5.8 73.6±5.4 69.4±6.2呼吸（次/min） A 組 17.2±2.1 19.4±2.8 20.1±3.5 21.1±3.5 21.5±2.9 18.9±2.4 B 組 16.5±1.8 13.5±1.4 13.6±1.6 13.2±1.7 13.7±2.1 13.4±1.6平均動脈壓（mmHg） A 組 99.4±8.9 104.5±11.6 105.9±10.3 110.1±12.3 109.4±10.8 100.0±9.9 B 組 98.7±7.6 71.4±6.6 68.4±7.0 69.4±7.0 70.9±6.1 65.3±5.6氧飽和度（%） A 組 99.0±0.6 98.2±0.9 98.2±0.9 97.2±1.1 95.9±0.9 98.5±1.0 B 組 98.9±0.8 99.1±0.6 99.0±0.5 98.5±0.9 98.3±0.8 99.0±0.4

3 討論

阿片類及苯二氮卓類是目前臨床常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，瑞芬太尼是阿片受體激動劑，在人體組織和血液中易于水解，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、體內(nèi)無蓄積等特點［1］，但瑞芬太尼半衰期短，停藥后作用部位出現(xiàn)血藥濃度急速降低［2］。右美托咪定為咪唑類衍生物，屬于α2 腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用，鎮(zhèn)靜效果如同人的自然睡眠，且喚醒能力強，有助于術中神經(jīng)學檢查的進行［3］，同時能夠在無呼吸抑制的狀態(tài)發(fā)揮其作用。右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)合使用時，既可以縮短局部麻醉藥的起效時間，又能夠延長局部麻醉藥的作用時間，減少局部麻醉藥的用量，改善手術后的鎮(zhèn)痛，是理想的局部麻醉藥佐劑［4］。臨床研究表明右美托咪定應用于PKP 患者對患者的血流動力學影響小，安全有效［5］。

本資料中A 組采用2%利多卡因10ml 等比稀釋成1%單純利多卡因麻醉，B 組在2%利多卡因聯(lián)合0.75%羅哌卡因麻醉的基礎上予以瑞芬太尼復合右美托咪定麻醉。雖然結果顯示兩組患者的術中失血量、手術時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、住院時間、術后脊柱后凸角度、術后2h VAS 評分比較無顯著性差異，但是在球囊擴張及骨水泥推注時VAS 評分、BCS 舒適評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分方面、血液動力學指標（尤其是主要指標心率和平均動脈壓）二者存在顯著性差異，分析其原因是：B 組較A 組不存在低濃度利多卡因的缺點，同時進行復合羅哌卡因，避免單一使用局部麻醉藥出現(xiàn)的作用時間短需加大劑量或提高濃度帶來的相關風險及并發(fā)癥，提高了麻醉效果，0.75%羅哌卡因小劑量使用（10ml）不但取得良好的感覺及運動神經(jīng)阻滯麻木，而且避免了濃度過大劑量過多導致的中樞神經(jīng)中度癥狀；另外，B 組通過復合利多卡因羅哌卡因局部麻醉，同時采用負荷劑量為0.5～1.0μg/kg 的右美托咪定10min 泵完，然后以0.3～0.7μg/（kg·h）維持至手術結束。并且在術中疼痛值最高的球囊擴張及骨水泥推注來臨之前（穿刺針進入椎體內(nèi)階段）靜脈緩慢推注起效快、鎮(zhèn)痛效果好的小劑量瑞芬太尼，不但最大限度有效維持機體的血液動力學，而且達到良好的術中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，取得良好的舒適評分。與此同時，小劑量而且是緩慢推注使用瑞芬太尼有效避免了其劑量過大或者復合其他藥物使用時導致的血氧飽和度下降甚至呼吸抑制等不良反應，小劑量緩慢使用右美托咪定最大限度避免了大劑量快速輸注導致的心率下降、血壓明顯升高或降低，本資料結果也表明，三組患者在呼吸抑制、低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐等不良反應方面無顯著性差異；再者，B 組較A 組有更好的術中鎮(zhèn)靜，部分處于淺睡眠狀態(tài)患者能及時喚醒與醫(yī)護人員正常交流配合手術，術中鎮(zhèn)靜未影響手術進行，也不增加術中的操作風險，由此可見，臨床使用利多卡因羅哌卡因局部浸潤下瑞芬太尼復合右美托咪定進行麻醉是安全、有效的。

由此可見，PKP 術中應用利多卡因羅哌卡因局部浸潤下瑞芬太尼復合右美托咪定進行麻醉，有助于維持血流動力學穩(wěn)定，對患者的細胞免疫影響小，有效提高患者的舒適度，是安全、有效的麻醉方法。