李美富

【摘 要】糖尿病容易并發(fā)各種感染，以肺部、肝臟、膽道、泌尿生殖道感染常見(jiàn);糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒是急性嚴(yán)重代謝紊亂之一。糖尿病病人既并發(fā)酮癥酸中毒，又合并肺膿腫、肝臟膿腫，這給診斷、治療帶來(lái)困難。本文報(bào)道一例糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，合并肺膿腫、肝膿腫的治療過(guò)程，為臨床提供該類(lèi)患者診療思路。糖尿病治療不規(guī)范，造成血糖波動(dòng)不穩(wěn)定，是并發(fā)酮癥酸中毒及各種感染的重要原因。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;酮癥酸中毒;肺膿腫;肝膿腫;診療思路

【中圖分類(lèi)號(hào)】R587.2【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）10-0076-01

近年來(lái)，隨著人民生活水平提高，糖尿病的患病率、發(fā)病率、和糖尿病患者數(shù)量逐年升高。糖尿病的規(guī)范治療尤為重要，不規(guī)范的治療，造成血糖控制不好，糖尿病并發(fā)癥的增加。以下是我院收治的一例糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)肺膿腫、肝膿腫的診療情況。

病例資料：患者曹某某，男，49歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱1天” 于2020年2月26日入院。患者入院前1天，無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.5℃，咳嗽，咯少許白色黏痰，伴氣促，感口渴及全身乏力，頭昏及全身酸痛不適;無(wú)頭痛，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)胸痛咯血，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛 。既往患2型糖尿病10年病，血糖控制不佳。入院查體：T37.5℃，急性病容，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音，未聞及哮鳴音。心臟無(wú)異常;腹部：腹部平坦，腹軟，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)異常。輔助檢查：甘油三酯 5.90 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇 0.29 mmol/L、腎功1：尿素 6.32 mmol/L、尿酸 502.52 umol/L、肌酐 96.88 umol/L，葡萄糖測(cè)定：葡萄糖 20.30 mmol/L，糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白 9.45 %，尿常規(guī)：PH值 5.00、比重 1.03、白細(xì)胞 -、潛血 1+、蛋白質(zhì) 2+、葡萄糖 2+、酮體 3+、上皮細(xì)胞 少許 /HP，血液分析+超敏C：白細(xì)胞 17.23 10*9/L、淋巴細(xì)胞比率 4.50 %、單核細(xì)胞比率 7.20 %、中性粒細(xì)胞比率 88.00 %、嗜酸性粒細(xì)胞比率 0.10 %、嗜堿性粒細(xì)胞比率 0.20 %、淋巴細(xì)胞 0.78 10*9/L、單核細(xì)胞 1.24 10*9/L、中性粒細(xì)胞 15.16 10*9/L、嗜酸性粒細(xì)胞 0.02 10*9/L、C反應(yīng)蛋白 187.00 mg/L、超敏C-反應(yīng)蛋白 >10.00 mg/L。降鈣素原 19.32 ng/ml， DR：胸部（正側(cè)位）：1、雙肺紋理增多。2、右肺中野似見(jiàn)結(jié)節(jié)影，炎性變？。血?dú)夥治觯篜H（血?dú)猓?7.288 .、氧分壓 89.0 mmHg、氧飽和度 96.0 %、二氧化碳總量 11.0 mmol/L、二氧化碳分壓 21.3 mmHg、碳酸氫根離子 10.2 mmol/L、剩余堿 -16.0 mmol/L、乳酸 0.56 mmol/L .彩色多普勒：腹部臟器（常規(guī)）：肝實(shí)質(zhì)回聲稍增密增強(qiáng)。肝內(nèi)實(shí)性占位：請(qǐng)結(jié)合臨床。膽囊壁點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：固醇結(jié)晶，隨訪(fǎng)，血氧飽和度98%，心電圖：竇性心律

入院診斷;1、肺炎2、2型糖尿病 ?3、糖尿病酮癥酸中毒4、電解質(zhì)紊亂

治療經(jīng)過(guò)：1、給予頭孢他啶2.0q12h，左氧氟沙星0.4QD 聯(lián)合抗炎治療，靜脈胰島素16單位，給予大量補(bǔ)液治療。治療2天后，患者體溫正常，咳嗽癥狀減輕，。第7天（3月3日），患者出現(xiàn)高熱，體溫39.1℃，咳嗽無(wú)加重，出現(xiàn)左側(cè)胸痛，雙肺可聞及少許濕羅音，復(fù)查下腹部CT，胸部病灶變化不大，復(fù)查血常規(guī)WBC 10.08*10^9/L，N：85.9%，CRP121.32mg/L，pct，1.27ng/ml，考慮治療效果不佳，停頭孢他啶，換為頭孢哌酮舒巴坦，2.0Q12H ，加強(qiáng)抗炎治療。同時(shí)給予白蛋白支持治療。3天后（3月6日）體溫正常。6天（3月9日）后，患者體溫正常，咳嗽明顯見(jiàn)輕，查體雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，再次復(fù)查胸腹部CT（見(jiàn)圖3、圖4） ，（1）、雙肺病變，考慮感染性病變，較前片明顯吸收。（2）、肝臟多發(fā)囊性灶，部分較前片增大，多發(fā)肝膿腫？多發(fā)肝囊腫？經(jīng)過(guò)12天的抗炎治療患者肺部癥狀緩解，CT發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)膿腫，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，在上級(jí)醫(yī)院住院期間再次出現(xiàn)高熱癥狀;隨后在CT引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流術(shù)，同時(shí)先后給予哌拉西林舒巴坦、泰能，頭孢哌酮舒巴坦抗炎治療21天，患者體溫正常，血糖控制穩(wěn)定;患者轉(zhuǎn)回本院繼續(xù)抗炎治療28天，目前患者體溫正常，血糖控制好，引流管拔出，傷口愈合良好。（見(jiàn)圖5、圖6）

討論：1、該病人患糖尿病10余年，治療不規(guī)范，血糖控制不佳;此次出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰癥狀，隨后出現(xiàn)酮癥酸中毒，在積極的抗炎的同時(shí)，輸注胰島素控制血糖，患者呼吸癥狀控制，血糖控制不佳，出現(xiàn)波動(dòng)，并再次出現(xiàn)高熱，是否是合并有其他部位的感染？通過(guò)復(fù)查感染指標(biāo)無(wú)加重（見(jiàn)表一），血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，而腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟的低密度影較前增大，其原因是什么？患者雖無(wú)腹部癥狀與體征，肝膿腫不能排除，最后在CT引導(dǎo)下給予穿刺引流，行膿液培養(yǎng)出：肺炎克雷伯菌肺炎亞種。糖尿病已成為肝膿腫最主要的發(fā)病因素，糖尿病合并肝膿腫的患者約占肝膿腫總數(shù)的 31%～42%，糖尿病患者發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的 3.6～11 倍，其原因可能為糖尿病患者免疫功能低下，長(zhǎng)期高血糖使血漿滲透壓升高，白細(xì)胞的趨化、黏附和吞噬能力受到抑制，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，形成肝膿腫，然而糖尿病患者發(fā)生肝膿腫后感染不容易控制或未得到及時(shí)有效的控制，又可引起血糖水平明顯升高，患者易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等臨床急危重癥，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，可發(fā)生嚴(yán)重感染中毒表現(xiàn)。

2、糖尿病患者出現(xiàn)呼吸道癥狀，行胸部CT檢查，肺部團(tuán)塊影，考慮為肺炎，肺膿腫？真菌感染？ 入院后多次做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均未培養(yǎng)出病原菌，而肝膿腔引流物培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌肺炎亞種，肺部感染也是該菌嗎？該患者抗炎治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)61天，肺部病灶基本吸收。為降低糖尿病伴肺膿腫的誤診及漏診率 ， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸片及 CT 檢查 ， 以便及早發(fā)現(xiàn)肺部膿腫，進(jìn)行痰培養(yǎng)，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行治療;患者在入院后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其指端末梢血血糖水平 ，應(yīng)用胰島素等控制患者的血糖水平;血糖控制水平，作為病情好轉(zhuǎn)的判斷指標(biāo)。

3、患者因?yàn)榛继悄虿。挚沽Σ?，出現(xiàn)菌血癥，在肺部，肝臟出現(xiàn)膿腫，因肺部有癥狀，常見(jiàn)給予重視，而腹部無(wú)癥狀，發(fā)病少見(jiàn)，可能被忽視。糖尿病合并肝膿腫往往癥狀體征不典型且不具備特異性易導(dǎo)致漏診;肝膿腫最常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、乏力，但癥狀特異性低。該例患者有發(fā)熱、血糖波動(dòng)，無(wú)惡心、嘔吐及上腹壓痛，但按“一元論臨床思維”有肺部感染、發(fā)熱自然考慮與肺部感染有關(guān)，有糖尿病酮癥酸中毒，酮體的堆積可出現(xiàn)消化道表現(xiàn)如腹痛、惡心、嘔吐，而頻繁的惡心、嘔吐可引起不同程度胃黏膜的損傷，出現(xiàn)上腹部的壓痛等這時(shí)多會(huì)考慮與糖尿病酮癥酸中毒所致，不易想到肝膿腫?；颊叩谝淮胃共緾T檢查提示為肝囊腫，是否就是膿腫，值得商議（見(jiàn)圖2）。

結(jié)論：糖尿病治療不規(guī)范，造成血糖波動(dòng)不穩(wěn)定，是并發(fā)酮癥酸中毒及各種感染的重要原因。糖尿病患者合并酮癥酸中毒，同時(shí)并發(fā)肺膿腫、肝膿腫的發(fā)生是少見(jiàn)的，面對(duì)此類(lèi)病人，容易出現(xiàn)誤診。

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