【摘要】責任分擔和風險防控機制是否健全可以有效保障社區(qū)衛(wèi)生服務機制健康、長遠的運行。中國的衛(wèi)生管理法秉持“司法為主，保險作輔”的基本原則，導致我國現(xiàn)階段的社區(qū)衛(wèi)生服務的風險防控方面的防控機制運行困難重重。本文研究立足于社區(qū)衛(wèi)生服務在責任分擔和防控風險方面機制的不足和其存在的問題，指出基層衛(wèi)生防控機構在運營中所面臨的風險，進而解決其中存在的問題提高衛(wèi)生服務水平。

【關鍵詞】社區(qū);衛(wèi)生服務;風險防控;責任分擔

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.13.277

前言

社區(qū)衛(wèi)生服務是英美法系國家引進的一項制度。目前，我國的公共衛(wèi)生服務很大程度上依靠基層社區(qū)的衛(wèi)生服務機構來具體執(zhí)行。由于重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，例如“有缺陷的疫苗”，中國已先后采取了一系列法律法規(guī)，包括“疫苗管理法律的中華人民共和國”和“中華人民共和國的法律基本醫(yī)療保健和健康促進”，來解決相關問題。然而，一些法律制度仍然有討論的空間。

1 我國目前的社區(qū)衛(wèi)生服務的責任分擔與風險防控機制

“從自由到福利，從福利到擔?！保@一演變不僅反映了術語的變化，而且也反映了國家作用的變化。在堅決維護我國社會主義基本制度的前提下，可以通過購買衛(wèi)生服務、國家和公私合作等形式保障公共服務的順利進行。這種現(xiàn)象在法律上被稱為“私成公法”，在管理學領域中被歸類至“新公管”的研究范圍。公共衛(wèi)生服務是“以公謀私”的典型表現(xiàn)。政府以向外界招標的方式向為公民提供公共衛(wèi)生服務，具體實踐的是基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。但是這樣機制安排致使社區(qū)衛(wèi)生服務機構在風險和責任同政府負責部門的邊界模糊，導致在具體實施時會產(chǎn)生各種各樣的問題。

2 當前社區(qū)衛(wèi)生服務的責任分擔與風險防控機制存在的問題

2.1缺少政府層面的風險分擔機制

在目前的以私人醫(yī)療責任制管理為主的法律責任風險承擔管理模式下，醫(yī)療服務帶來的一切法律責任風險由各級社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務管理機構獨自自行承擔，這是不合理的。首先城市社區(qū)衛(wèi)生公共服務管理機構實際上應該是地方政府公共服務崗位的一部分，，如公共衛(wèi)生管理服務由地方政府自身直接提供，在公共衛(wèi)生服務中提供風險，也應該分擔相應國家的風險，即，從“過程負責導向結果”看，這是“責任論”政府的必然要求;另一方面，在社區(qū)衛(wèi)生服務供給中引入公私合作模式，加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的風險分擔和風險補償。但由于我國目前的農村社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務賠償法并沒有明確規(guī)定社區(qū)政府部門應對其承擔的賠償責任。在部分案件中，有一些案件的訴求得不到法院的支持，其原因通常為——訴訟請求缺乏法律依據(jù)。截止發(fā)展到目前，我國仍然缺乏完善相關針對人民政府損害賠償承擔責任的也缺乏系統(tǒng)的完善相關法律規(guī)定，使得司法實踐難以有所作為。

2.2依賴責任保險作用

隨著醫(yī)療風險綜合防控在應對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務風險中的突出主導地位，一些省級地方政府開始積極嘗試通過醫(yī)療藥品安全質量責任保險、醫(yī)療衛(wèi)生責任保險等多種形式有效應對社區(qū)醫(yī)療服務風險。在相關國家政策層面，《中華人民共和國疫苗管理法》政策試圖通過疫苗產(chǎn)品質量安全保險體系在實踐中有效減少各類疫苗使用質量安全問題的發(fā)生風險。然而，藥品安全質量責任保險產(chǎn)品只能用于解決有限藥品數(shù)量的醫(yī)療問題，其風險覆蓋范圍僅限于與接種疫苗藥品質量問題有關的醫(yī)療風險，而不可能包括了在接種疫苗過程中隨時可能還會出現(xiàn)的其他醫(yī)療費用風險。在實踐中，醫(yī)療費用責任保險也常被廣泛用作一種實現(xiàn)風險直接轉移的賠償方法，即在從事醫(yī)療保險服務中每當發(fā)生經(jīng)濟索賠賠償糾紛時，保險公司通常會對從事醫(yī)療保險服務工作人員的各種職業(yè)道德過失行為承擔經(jīng)濟賠償保險責任。這類養(yǎng)老保險政策在實踐中雖然發(fā)揮著重要指導作用，但也仍然存在著一系列亟待解決的實際問題。如市場供求不充分匹配、服務類型單一、配套保障機制不完善等。

2.3缺少關于風險控制政策考量

與其他社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構不同的地方是，社區(qū)衛(wèi)生公共服務管理機制仍然承擔著社區(qū)提供社會公共服務的重要職能。因此，一旦我市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務管理機構運作出現(xiàn)行業(yè)風險綜合防控的突出問題，就可能需要政府給予特殊的行業(yè)政策支持考慮。不僅政府公共服務的有效提供得益受不到有效保障，政府的決策公信力也可能會因此受到嚴重損害。然而，從立法規(guī)則研究制定的整體角度分析來看，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務的社會責任如何分擔和社會風險綜合防控尚未完全成為相關立法的一個重點研究內容。《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）》從分支機構職能設置、操作業(yè)務流程、管理等三個方面分別提出具體要求。雖然目前存在專項服務管理失誤、事故及時預防等突出問題，但服務作為重要的服務制度保障支撐，責任錯位分擔、專項服務風險管理控制等突出問題在現(xiàn)行相關國家法律法規(guī)中并未明確出現(xiàn)。這種國家立法上的現(xiàn)狀不能完全滿足國家現(xiàn)實中的需要。

3 完善社區(qū)衛(wèi)生服務的責任分擔與風險防控機制的建議

3.1明確國家在提供社區(qū)衛(wèi)生服務方面的補充責任

國家賠償補充侵權責任補償是在泛指國家公共行政事務私有化后，負責公共行政活動或為其提供公共活動產(chǎn)品的其他民間組織不能有效補償提供公共活動產(chǎn)品時，國家對公共受害人的國家補充賠償責任。

3.2構建精細化的風險防控體系

風險防控通常是社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)章制度的組成部分。在實踐中，主要是通過完善規(guī)章制度來降低操作風險。然而，這種方法往往沒有針對性和系統(tǒng)性。針對問題總結風險，并根據(jù)風險類型建立完善的風險防控體系。

4 結束語

社區(qū)衛(wèi)生服務是新時代共同建設新型衛(wèi)生城市中完善的服務體系的基石。隨著各種公共安全衛(wèi)生事件頻發(fā)，為保障社區(qū)居民健康方面，社區(qū)衛(wèi)生服務所承擔的責任也越來越大。社區(qū)衛(wèi)生服務既需要提供公共衛(wèi)生服務，又需要保證基本醫(yī)療服務。公共衛(wèi)生服務屬于公共安全建設的一部分，本應由政府提供。由于疾病風險的系數(shù)不一、個體抵抗風險能力和社會衛(wèi)生需要的不斷變化，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務刻不容緩。政府應建立多元化、多層次的醫(yī)療保障體系。隨著醫(yī)療改革來到關鍵時期，用相關法律法規(guī)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務，分擔責任并防控風險顯得至關重要。

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作者簡介：

費哲灝（1993.02.19-），男，漢，浙江寧波，本科，初級，風險防控。