彭樂(lè)樂(lè) 康 進(jìn)

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410011）

1 病歷報(bào)告

患者 ,女，40 歲，因“頭痛 10 年余，開(kāi)顱術(shù)后 4 月，全身水腫2 月” 于2017 年11 月17 日首次入中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院治療。患者10 年間常自覺(jué)頭痛，感冒、勞累后癥狀加重，休息可緩解，未予診治。4 月前患者頭痛加重，劇烈難以忍受，入住A 三甲醫(yī)院神經(jīng)外科行右側(cè)基底節(jié)病變切除術(shù)（術(shù)前術(shù)后頭部影像學(xué)見(jiàn)圖1），入院尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)術(shù)后病理（見(jiàn)圖2），診斷考慮“中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎”。出院后患者可行常規(guī)家務(wù)勞動(dòng)，其間兩次突發(fā)抽搐，伴左側(cè)肢體偏癱，于A 院神經(jīng)外科予大劑量激素（未使用免疫抑制劑）治療后，偏癱癥狀好轉(zhuǎn)，生活基本自理。為全面評(píng)估血管炎病情，第一次入院一般情況輔助檢查：血常規(guī)、腎功能基本正常，p-ANCA（+），MPO（-），PR3（-），白蛋白 34.3 g/l，CRP（-），24 h 尿蛋白 2 391 mg；頭部MRI：右側(cè)額葉腦軟化灶形成，間質(zhì)腦水腫。由此綜合ANCA 陽(yáng)性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，以及大量蛋白尿等臨床表現(xiàn)，我們予以修正診斷ANCA 相關(guān)性血管炎：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎損害。予甲潑尼龍靜滴（500 mg×3 d）沖擊，環(huán)磷酰胺治療血管炎等對(duì)癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者規(guī)律隨診服藥。

圖1 患者手術(shù)前后MRI 及CT 成像

圖2 右側(cè)基底節(jié)病理

2 月后，患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉，咳嗽、咳黃色膿痰，小便量減少，雙下肢水腫，并于2018 年2 月6 日第二次入中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.47×109/L ↑，血紅蛋白 58 g/L ↓，24 h 尿蛋白 3 305.82 mg/d ↑，白蛋白 29.4 g/L ↓，肌酐 162.8 umol/L ↑，降鈣素原 0.574 ng/mL ↑；頭部MRI 平掃+增強(qiáng):顱底腫瘤切除術(shù)后改變，右側(cè)額頂部軟化灶形成并局部腦萎縮、間質(zhì)性腦水腫；右側(cè)額葉環(huán)形強(qiáng)化明顯減低，余況同前；肺部CT 顯示雙下肺及右肺中葉片狀密度增高影，考慮炎癥或肺膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。入院后予以甲潑尼龍治療血管炎，同時(shí)加用丙種球蛋白20 g /d×5d，輔以血漿置換。入院第4 天，患者凌晨解黑色黏液血便，總量約1 500 g。第5 天，急查腸系膜CTA ：CTA 腸系膜上、下靜脈未見(jiàn)明顯異常；考慮橫結(jié)腸腫塊并出血。急診胃鏡：胃及十二指腸未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。急診腸系膜血管DSA（-）。第6 天，全院大會(huì)診考慮：下消化道出血，胃腸外科認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)中可能找不到出血部位。家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

出院后，患者持續(xù)尿少，下肢水腫及腹脹進(jìn)行性加重。1 月后，患者于2018 年3 月5 日第3 次入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。查體：雙肺散在濕啰音。腹部膨隆，全腹輕壓痛，反跳痛，腸鳴音弱。全身重度浮腫。病理征陰性。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.99×109/L ↑，血紅蛋白64 g/L ↓，中性粒細(xì)胞比值96.70% ↑，白蛋白15.0 g/L ↓，肌酐 403.7 umol/L ↑，鉀 2.68 mmol/L ↓，C 反應(yīng)蛋白160.31 mg/L ↑，高敏肌鈣蛋白 T128.80 pg/mL ↑，N 端腦利鈉肽前體 ＞35 000 pg/mL ↑，床旁心電圖示可疑下壁及側(cè)壁缺血。入院后即予抗感染，補(bǔ)鉀利尿等對(duì)癥支持治療，入院當(dāng)日20:00 患者血壓突然下降，搶救無(wú)效身亡。

2 討論

ANCA 相關(guān)性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病，其全球年發(fā)病率為（13 ～ 20）/100 萬(wàn)人，患病率為（46 ～ 184）/100 萬(wàn)人[1]。AAV 是一組以小血管炎癥和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA 陽(yáng)性為主要特征的疾病。AAV 以系統(tǒng)性損害為主，其中以肺部及腎臟損害最為常見(jiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)損害并不少見(jiàn)，但常常以周圍神經(jīng)損害為主。AAV 患者中60%～70%均伴有不同程度的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]，但出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者則少于15%[3]。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（Primary of angiitis of the central nervous system，PACNS）是一種罕見(jiàn)病，全世界迄今僅報(bào)道500 余例[4]。PACNS 是主要局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓和軟腦膜中小血管的罕見(jiàn)重度免疫炎性疾病。頭痛是PACNS 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)和首發(fā)癥狀[5]。PACNS 的診斷仍廣泛沿用Calabrese 和Mallek1988 年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，目前仍以腦活檢為金標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，診斷PACNS必須排除系統(tǒng)性血管及各種原因繼發(fā)的血管炎。

AAV 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變往往起病隱匿，易延誤治療，若能早識(shí)別，及時(shí)采取治療可改善預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)病變恢復(fù)。大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺是重型AAV 緩解誘導(dǎo)治療的一線治療方案[7]。神經(jīng)系統(tǒng)受累在大多數(shù)情況下是全身性疾病的一部分，暫沒(méi)有針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)受累的特異性治療方法[8]。對(duì)于PACNS，同樣以激素及環(huán)磷酰胺為一線治療藥物，且早期、聯(lián)合使用激素及免疫抑制劑可以改善PACNS 的預(yù)后[9]。據(jù)英國(guó)針對(duì)AAV 的指南，利妥昔單抗（Rituximab, RTX）可用于AAV 的誘導(dǎo)期或者維持期的治療[10]。與此同時(shí)，近期也有文獻(xiàn)報(bào)道，RTX 對(duì)部分PACNS 患者也能起到一定的治療效果[11]。

綜上，AAV 和PACNS 鑒別診斷上的關(guān)鍵點(diǎn)在于有無(wú)ANCA 等免疫學(xué)檢查陽(yáng)性依據(jù)及神經(jīng)系統(tǒng)以外器官系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。初診為PACNS 的患者很有可能在后續(xù)的隨訪過(guò)程中被重新診斷為AAV。值得慶幸的是，AAV 和PACNS 治療方案的選擇基本一致，均以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺為一線治療，并根據(jù)病情酌情選擇其他免疫抑制劑、血漿置換或生物制劑。在疾病早期，血管炎可長(zhǎng)期以神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀為主要臨床表現(xiàn)，若臨床醫(yī)生思維較為局限，則有可能將血管炎患者誤診為普通的神經(jīng)系統(tǒng)病變。

本例中，患者已在外院行開(kāi)顱手術(shù)，病理報(bào)告血管炎診斷明確，尿常規(guī)基本正常，但缺乏ANCA 等相關(guān)免疫學(xué)檢查，未能及時(shí)全面評(píng)估病情。由此，我們必須警惕，病理是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但不等于最終的診斷，在臨床工作中，臨床醫(yī)生需綜合患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查及病理診斷，才能全面評(píng)估病情，得出準(zhǔn)確的診斷。

患者頭痛10 余年，生活可自理，從頭痛難忍行開(kāi)顱手術(shù)到全身多器官衰竭病故，前后僅半年。在手術(shù)確診血管炎后3 個(gè)月的時(shí)間里，患者多次抽搐，提示疾病已經(jīng)迅速進(jìn)展、惡化。由于非風(fēng)濕?？?，僅使用了激素沖擊，未使用免疫抑制劑，在一定程度上為疾病迅速進(jìn)展、全身多器官衰竭埋下了隱患?；颊叩? 次入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院過(guò)程中，疾病迅速進(jìn)展，我科積極采用丙種球蛋白沖擊治療及血漿置換，考慮患者當(dāng)時(shí)存在一定程度感染，未嘗試?yán)孜魡慰?，也可能因此錯(cuò)過(guò)了挽救病人生命的最后機(jī)會(huì)。

AAV 具有全身性、系統(tǒng)性，短期迅速進(jìn)展惡化性的特點(diǎn)。在疾病初期，起病可能較為隱匿，一旦出現(xiàn)某一臟器功能短期迅速惡化，則高度提示疾病可能在短時(shí)間內(nèi)迅速累及其他臟器。在疾病確診初期，倘若我們醫(yī)生可以有所警惕，早期積極使用激素+免疫抑制劑+丙種球蛋白，必要時(shí)輔以生物制劑或者血漿置換，或可將疾病進(jìn)展扼殺在搖籃里，進(jìn)而挽救患者的生命。