寧晨曦 李霞

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓病一科 太原 030001；2.口腔疾病防治與新材料山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 太原 030001

牙根折裂是根管治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致治療失敗及患牙被拔除。根管治療過(guò)程中的很多操作，如使用大錐度根管預(yù)備器械、次氯酸鈉沖洗[1]、根管充填時(shí)壓力過(guò)大等，會(huì)導(dǎo)致剩余牙體組織抗折性降低[2]，從而增加牙根折裂的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)有研究[3-4]表明，根管充填材料中的根管封閉劑與牙根抗折性關(guān)系密切，根管封閉劑可在一定程度上增加根管預(yù)備后的牙根抗折性。本文就根管封閉劑對(duì)牙根抗折性的影響做一綜述。

目前根管治療中以牙膠和不溶性的封閉劑作為根管充填材料的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。因?yàn)檠滥z尖與根管壁之間無(wú)黏結(jié)性，因此需要與封閉劑結(jié)合使用，以充填牙膠尖之間、牙膠尖與根管壁之間的空隙。封閉劑具有流動(dòng)性，與牙本質(zhì)形成化學(xué)機(jī)械結(jié)合，這對(duì)形成根管三維充填的致密性有重要的臨床意義。Shipper和Trope等學(xué)者提出“Monoblock”（根管充填整體化）的新理念，是目前根管治療的新趨勢(shì)。該理念強(qiáng)調(diào)根管充填后充填材料與牙本質(zhì)壁結(jié)合形成一個(gè)整體，即牙本質(zhì)-根管封閉劑-核心充填材料共同形成一個(gè)整體，充填材料與牙本質(zhì)共同承受咬合力，增強(qiáng)牙根抗折性并提高根管封閉性。封閉劑在上述黏結(jié)界面中起關(guān)鍵作用，它在與核心充填材料產(chǎn)生黏結(jié)的基礎(chǔ)上，滲入牙本質(zhì)小管，形成彌漫性黏結(jié)界面，不僅增大了與牙本質(zhì)的黏結(jié)面積，同時(shí)形成封閉劑突起，增大根管充填物質(zhì)的機(jī)械滯留力，增強(qiáng)牙根的抗折性[6]。根管封閉劑的黏結(jié)性能在實(shí)現(xiàn)根管充填整體化中起重要作用。封閉劑具有流動(dòng)性與黏結(jié)性，從而可以滲入牙本質(zhì)小管是形成“Monoblock”的關(guān)鍵。封閉劑的主要作用是與根管壁實(shí)現(xiàn)即刻的和長(zhǎng)久的黏結(jié)封閉。封閉劑滲透深度越深，與根管內(nèi)牙本質(zhì)的接觸面積越大，根管封閉性越好，同時(shí)根管封閉劑與牙本質(zhì)小管形成機(jī)械扣鎖，可增強(qiáng)牙根的抗折性[7]，防止牙根折裂，使根管治療后的患牙得以長(zhǎng)期保存。

隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展，臨床常用根管封閉劑由氧化鋅丁香酚類、氫氧化鈣類、玻璃離子類封閉劑逐漸演變?yōu)闃?shù)脂類、生物陶瓷以及硅酮類封閉劑。不同類型的封閉劑與牙本質(zhì)及牙膠的黏結(jié)性能不同，對(duì)牙根抗折性的影響也不盡相同，本文分別對(duì)其進(jìn)行敘述。

1 氧化鋅丁香酚類封閉劑

氧化鋅丁香酚類封閉劑含有丁香油，該成分具有抑菌、安撫和麻醉作用，但細(xì)胞毒性大，可刺激根尖周組織[8]，此外還有一定的溶解性，根尖長(zhǎng)期封閉性差。此類封閉劑與牙本質(zhì)壁黏結(jié)強(qiáng)度極小[9]，不能形成進(jìn)入牙本質(zhì)小管的封閉劑突起，整體化充填效果較差，根管充填后牙根抗折性遠(yuǎn)低于樹(shù)脂類封閉劑[10]，目前臨床應(yīng)用較少。

據(jù)報(bào)道[11]，目前已經(jīng)研發(fā)出一種新型納米氧化鋅封閉劑（nano-sized zinc-oxide eugenol，NZOE），它與普通氧化鋅封閉劑的區(qū)別是顆粒更細(xì)小，其尺寸為納米級(jí)別。通過(guò)構(gòu)建大鼠模型，觀察AH-26（環(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑）、NZOE、Pulp Canal Sealer（氧化鋅丁香油類封閉劑）與大鼠皮下組織的反應(yīng)，對(duì)其生物相容性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NZOE與其他兩種封閉劑的生物相容性相當(dāng)[11]。在細(xì)胞毒性方面，Javidi等[12]通過(guò)體外觀察NZOE、AH-26、Pulpdent（氧化鋅丁香油類封閉劑）與人牙齦成纖維細(xì)胞接觸一定時(shí)間后的細(xì)胞活性，發(fā)現(xiàn)NZOE的細(xì)胞毒性顯著低于樹(shù)脂類封閉劑AH-26和傳統(tǒng)氧化鋅丁香油類封閉劑。 胡菁穎等[13]比較了NZOE與傳統(tǒng)氧化鋅封閉劑的封閉性，發(fā)現(xiàn)NZOE具有很好的表面活性和流動(dòng)性，對(duì)側(cè)支根管和副根管有很好的充填效果，對(duì)根管系統(tǒng)較傳統(tǒng)氧化鋅有更好的封閉性。目前對(duì)于NZOE的研究多數(shù)僅限于實(shí)驗(yàn)室研究，對(duì)其根尖封閉性的研究較少，對(duì)牙根抗折性等性能的研究更少，還需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。

2 玻璃離子類封閉劑

傳統(tǒng)玻璃離子類封閉劑與牙本質(zhì)及牙膠黏結(jié)性較弱[14]。玻璃離子類根管封閉劑與根管壁主要以化學(xué)結(jié)合的方式結(jié)合，所含羧基既能夠與牙本質(zhì)中的鈣離子發(fā)生螯合反應(yīng)，又能與牙本質(zhì)中所含的羧基及氨基發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，但其與牙膠的黏結(jié)性較低。目前尚無(wú)玻璃離子溶解劑，根管充填硬固后的玻璃離子封閉劑很難取出，不利于根管再治療，目前臨床上使用較少[15]。

近年來(lái)，針對(duì)玻璃離子封閉劑與傳統(tǒng)牙膠尖黏結(jié)強(qiáng)度較弱的缺點(diǎn)，學(xué)者們嘗試進(jìn)行改進(jìn)。Tay等[6]報(bào)道了一種新型的玻璃離子封閉劑ActiV GP系統(tǒng) ，主要包括玻璃離子聚合物涂層包被的牙膠尖與玻璃離子封閉劑（ActiV GP cone和ActiV GP sealer），但目前該種封閉劑在牙根抗折性方面的表現(xiàn)研究較少，尚存在爭(zhēng)議。Celikten等[16]分別使用ActiV GP sealer、EndoSequence BC sealer（生物陶瓷類封閉劑）和Smartpaste bio sealer（生物陶瓷類封閉劑）作為封閉劑，采用單尖法進(jìn)行根管充填，測(cè)試充填后的牙根抗折性，結(jié)果表明：ActiV GP cone和ActiV GP sealer根管充填系統(tǒng)配合單尖充填法進(jìn)行根管充填后，牙根抗折強(qiáng)度數(shù)值低于完整牙根，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ActiV GP系統(tǒng)與EndoSequence BC系統(tǒng)、Smartpaste bio系統(tǒng)相比，三者抗折強(qiáng)度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但生物陶瓷材料充填后的牙根抗折強(qiáng)度低于完整牙根。分析其原因可能是由于生物陶瓷材料在固化過(guò)程中所需水分不足導(dǎo)致固化不足，影響其抗折強(qiáng)度所致。該種新型玻璃離子材料在使用中，因其牙膠表面包被的納米玻璃離子材料可使玻璃離子封閉劑通過(guò)這層薄膜與牙膠產(chǎn)生較好的黏結(jié)，使得牙本質(zhì)-封閉劑-牙膠三者形成一整體，形成三元相Monoblock界面（根管牙本質(zhì)壁與核心充填材料間存在3個(gè)黏結(jié)界面）[17]，產(chǎn)生穩(wěn)固的Monoblock，從而提高了牙根抗折性。對(duì)于此類充填材料，推薦使用單尖法進(jìn)行根管充填，防止涂層被破壞，同時(shí)單尖充填法避免了冷側(cè)壓充填時(shí)的楔力和熱牙膠垂直加壓充填時(shí)的垂直向力，可以提高牙根的抗折性。但還有研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，雖然ActiV GP系統(tǒng)能提供較好的Monoblock界面連接，但與AH plus（樹(shù)脂類封閉劑）相比，在增強(qiáng)牙根抗折性方面表現(xiàn)欠佳。總體來(lái)說(shuō)，目前ActiV GP系統(tǒng)牙根抗折性方面可供參考數(shù)據(jù)較少，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期的臨床觀察，需要進(jìn)一步研究。

3 樹(shù)脂類封閉劑

樹(shù)脂類封閉劑包括環(huán)氧樹(shù)脂基樹(shù)脂和甲基丙烯酸樹(shù)脂基，是目前臨床應(yīng)用較多的類型。

環(huán)氧樹(shù)脂基的代表有AH plus，它有著優(yōu)越的物理和化學(xué)性能，可與牙本質(zhì)形成良好的黏結(jié)。Phukan等[10]的研究表明，與無(wú)機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregrate，MTA）、氫氧化鈣和氧化鋅封閉劑相比，AH plus的抗折性能最好。Nagas等[20]認(rèn)為，AH plus的高抗折性能與其固化時(shí)的低收縮和長(zhǎng)期的尺寸穩(wěn)定性有關(guān)，同時(shí)它與牙本質(zhì)良好的黏結(jié)性能提升了牙根抗折性。在充填技術(shù)方面，無(wú)論是單尖法充填還是側(cè)方加壓法充填，兩者的牙根抗折性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]，但與牙膠尖的惰性結(jié)合及微弱的聚合收縮使其封閉性受到一定影響。在側(cè)支根管充填方面，環(huán)氧樹(shù)脂基與生物陶瓷材料的充填效果類似。Candeiro等[22]通過(guò)模擬側(cè)支根管，發(fā)現(xiàn)環(huán)氧樹(shù)脂基封閉劑配合單尖法充填時(shí)對(duì)不同位置和不同直徑的側(cè)支根管都有較好的充填效果，能達(dá)到較好的三維充填，可提高牙根抗折性。AH plus是目前臨床使用最廣泛的環(huán)氧樹(shù)脂基封閉劑，但若封閉劑進(jìn)入根尖則不易被吸收，可能延長(zhǎng)根尖周病的愈合時(shí)間。

甲基丙烯酸樹(shù)脂基封閉劑經(jīng)歷了4代的發(fā)展，由無(wú)酸蝕型的封閉劑逐漸發(fā)展成為一步法自酸蝕封閉劑，其代表有Metaseal和Epiphany SE，其中加入了酸性樹(shù)脂單體4-甲基丙烯酰氧乙基三甲酸酐（4-methacryloxyethyl trimellitate anhydride，4-META），這種酸性樹(shù)脂單體最初存在于牙本質(zhì)黏結(jié)劑中，使封閉劑同時(shí)具有了自酸蝕性、親水性和自黏結(jié)性，封閉劑與根尖牙本質(zhì)產(chǎn)生自酸蝕與自黏結(jié)，減少了單獨(dú)酸蝕與粘接步驟，簡(jiǎn)化了粘接程序，縮短了操作時(shí)間[21,23]。Metaseal的制造商表示，該封閉劑可使牙本質(zhì)與牙根充填材料結(jié)合成一整體，增強(qiáng)根管治療后牙根的抗折性，但目前對(duì)該產(chǎn)品在牙根抗折性方面的研究相對(duì)較少，還需進(jìn)一步研究[21]。

近年來(lái)Resilon根管充填系統(tǒng)成為研究熱點(diǎn)。Resilon根管充填系統(tǒng)包括固態(tài)充填材料Resilon、封閉劑Epiphany或RealSeal（第3代甲基丙烯酸樹(shù)脂類封閉劑）和引物。Resilon是一種聚合物基熱塑性樹(shù)脂，含有生物活性玻璃、氯氧鉍、硫酸鋇和不透光填料。引物為一種自酸蝕黏結(jié)劑，可滲透進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)，封閉劑是一種具有雙重固化功能的復(fù)合樹(shù)脂，與引物和Resilon發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，形成復(fù)合體，與牙本質(zhì)結(jié)合形成Monoblock單一模塊[24]。研究[25]表明，第3代樹(shù)脂類封閉劑與樹(shù)脂類根管核心充填材料Resilon聯(lián)合使用，可形成“一體化”結(jié)構(gòu)，與AH plus相比，可以顯著增強(qiáng)根管治療后牙根的抗折性，達(dá)到與完整牙根相當(dāng)?shù)目拐坌浴esilon根管充填系統(tǒng)用于根管充填時(shí)可與牙本質(zhì)形成整體化充填，相對(duì)于牙膠充填的根管，抗根折強(qiáng)度增高。有學(xué)者[26]指出，Resilon將取代牙膠和傳統(tǒng)封閉劑成為可以推廣應(yīng)用的根管充填材料。Tan等[27]對(duì)Resilon根管充填系統(tǒng)和AH plus配合傳統(tǒng)牙膠充填根管的抗折強(qiáng)度進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，Resilon充填系統(tǒng)充填的根管較AH plus有著更高的抗折強(qiáng)度，其結(jié)果可歸因于Monoblock。Resilon可通過(guò)封閉劑Epiphany或RealSeal與牙本質(zhì)形成良好的黏結(jié)，形成Monoblock單一模塊；相較于傳統(tǒng)牙膠，Resilon與樹(shù)脂類封閉劑有著更好的黏結(jié)性能。目前可查閱的研究結(jié)果差異較大，主要因?yàn)閷?shí)驗(yàn)所用牙齒類型、根管形態(tài)等多種因素的差異所致。盡管在離體牙及實(shí)驗(yàn)室的研究中，Resilon根管充填系統(tǒng)顯示出廣闊的應(yīng)用前景，但Strange等[28]和Barborka等[29]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，Resilon的臨床遠(yuǎn)期效果較差，因?yàn)槠涓獾拈L(zhǎng)期封閉性稍差，所形成的Monoblock不如預(yù)期，所以還需要進(jìn)一步研究以明確其封閉性能。

4 硅酸鈣類封閉劑

硅酸鈣類封閉劑以生物陶瓷封閉劑iRoot-SP為代表，其生物相容性好，有較好的抗菌性能和親水性，流動(dòng)性較好，顆粒小，在牙本質(zhì)壁上有較好的滲透性，易于滲透進(jìn)入到牙本質(zhì)小管中[30]。iRoot-SP因極好的物理性能與生物相容性，常與單尖充填法配合使用，進(jìn)行根管充填時(shí)以封閉劑為主，牙膠尖為輔。iRoot-SP在固化過(guò)程中形成羥磷灰石，最終與牙本質(zhì)壁形成良好的黏結(jié)，加之材料本身含有氧化鋯成分，有利于增強(qiáng)牙根的抗折性。研究[30]發(fā)現(xiàn)，iRoot-SP結(jié)合牙膠進(jìn)行根管充填時(shí)，其牙根的抗折性與不預(yù)備不根充的對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，且在根尖2 mm，iRoot-SP在牙本質(zhì)小管中的滲透性較AH plus明顯提高，說(shuō)明iRoot-SP與牙本質(zhì)小管的良好黏結(jié)可增強(qiáng)根管治療后牙根的抗折性。因iRoot-SP在高溫作用下，其理化性能、流動(dòng)性及黏結(jié)性能會(huì)受到一定影響，影響其封閉能力，故生物陶瓷類的封閉劑多用于單尖法充填；若與熱牙膠垂直加壓法配合使用時(shí)，則建議使用改良熱牙膠垂直加壓根管充填法[31]。

生物陶瓷類根管封閉劑的親水性，使其與濕潤(rùn)牙本質(zhì)壁具有良好的黏結(jié)性，這是根管封閉劑研究的一大進(jìn)展。研究[32]指出，根管壁上玷污層的去除有利于根管封閉劑滲入牙本質(zhì)小管中，生物陶瓷封閉劑iRoot-SP以其親水性和納米級(jí)微粒的特點(diǎn)，在牙本質(zhì)滲透深度方面有較好的表現(xiàn)[33]。但iRoot-SP在根尖區(qū)的滲透深度不如AH plus，原因可能是玷污層可堵塞牙本質(zhì)小管，而根尖區(qū)玷污層不能通過(guò)沖洗完全去除，iRoot-SP缺乏酸性單體，不能穿透玷污層進(jìn)入牙本質(zhì)所致[33]。目前研究[34]顯示，硅酸鈣類封閉劑在成膜厚度、流動(dòng)性及鈣離子釋放等方面的性能顯著好于樹(shù)脂類封閉劑，但硅酸鈣類封閉劑溶解度較高，具有尺寸不穩(wěn)定性，在臨床推廣使用時(shí)還需要進(jìn)行改進(jìn)。

5 硅酮類封閉劑

硅酮類根管封閉劑是近年發(fā)展起來(lái)的，主要成分為聚二甲基硅氧烷，其代表是GuttaFlow。GuttaFlow即常溫流動(dòng)牙膠根管充填系統(tǒng)，由聚二甲基硅氧烷基質(zhì)和均勻分布其中的高比例微小球形牙膠顆粒組成，將根管充填糊劑與牙膠合二為一，同時(shí)含有納米銀顆粒，具有抗菌性，可防止根管再感染。GuttaFlow可與牙本質(zhì)和牙膠尖產(chǎn)生良好的黏結(jié)，可形成良好的根尖封閉，同時(shí)形成Monoblock，提高牙根抗折性[35]。此種材料具有加壓觸變性，即在壓力作用下流動(dòng)性進(jìn)一步提高，對(duì)細(xì)小側(cè)支根管有較好的充填效果，與根管壁貼合更緊密，加之固化后有0.2%的體積聚合膨脹，可配合主牙膠尖達(dá)到良好的三維充填，無(wú)需加熱和側(cè)方加壓，可減少根管充填時(shí)加壓過(guò)大引起的牙根縱裂[36]。有學(xué)者[37]通過(guò)應(yīng)用分裂牙模型進(jìn)行研究，證實(shí)在模型中GuttaFlow可以在距根尖7 mm處完全充填所有的側(cè)支根管和凹陷，在距離根尖2 mm處，GuttaFlow對(duì)側(cè)支根管的充填效果強(qiáng)于使用傳統(tǒng)牙膠和熱牙膠垂直加壓技術(shù)的充填效果。還有研究[38]發(fā)現(xiàn)，GuttaFlow因?yàn)榫哂袠O好的流動(dòng)性，所以容易造成超充，但其細(xì)胞毒性低于MTA和AH-plus。GuttaFlow是否適合于臨床應(yīng)用還需要在體外和體內(nèi)進(jìn)行更多的研究以確定。

綜合上述文獻(xiàn)，筆者將不同類型的根管封閉劑對(duì)牙根抗折性的影響進(jìn)行總結(jié)，見(jiàn)表1。

表1 不同類型根管封閉劑對(duì)牙根抗折性的影響Tab 1 Effects of different root canal sealers on root fracture resistance

綜上所述，根管封閉劑可在一定程度上增加根管治療后牙根的抗折性。樹(shù)脂類、硅酸鈣類、硅酮類封閉劑是目前應(yīng)用前景比較廣闊的三類封閉劑，也是研究的熱點(diǎn)，在增強(qiáng)牙根抗折性方面有較好的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。新型的納米氧化鋅封閉劑雖然細(xì)胞毒性低，但在牙根抗折性等方面還需更多的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究。環(huán)氧樹(shù)脂基封閉劑AH plus無(wú)論配合何種充填技術(shù)，均能增強(qiáng)牙根抗折性。硅酸鈣基iRoot-SP主要配合單尖法充填，可增強(qiáng)牙根抗折性。Resilon需與Epiphany或RealSeal（第3代甲基丙烯酸樹(shù)脂類封閉劑）聯(lián)合用于根管充填。Resilon和GuttaFlow根管充填系統(tǒng)在離體實(shí)驗(yàn)中有較好的抗折表現(xiàn)，但仍需要大量和長(zhǎng)期的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)予以驗(yàn)證。