黃勇強(qiáng)

【摘 要】目的：分析PICC在神經(jīng)外科ICU患者中常見的護(hù)理問題，并探討有效的護(hù)理措施。方法：收集2019年7月～2020年7月我院神經(jīng)外科ICU收治的320例患者的臨床資料，采用回顧性分析的方法展開研究，其中160例患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，納入對(duì)照組;其余160例患者納入實(shí)驗(yàn)組，圍繞患者PICC置管期間的常見并發(fā)癥采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果：①并發(fā)癥：實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)并發(fā)癥5例，發(fā)生率3.13%;對(duì)照組并發(fā)癥62例，發(fā)生率38.75%，x2=61.334;P=0.000。②護(hù)理質(zhì)量：實(shí)驗(yàn)組病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理態(tài)度、健康教育、文件書寫各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。③護(hù)理滿意度：實(shí)驗(yàn)組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度為98.75%（158/160）、對(duì)照組82.50%（132/160），x2=24.864;P=0.000。結(jié)論：認(rèn)真總結(jié)神經(jīng)外科IUC患者在PICC置管期間的護(hù)理問題，并采取有效的預(yù)防與處理措施，能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于持續(xù)提升臨床護(hù)理質(zhì)量具有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科;ICU;PICC;護(hù)理問題;措施

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-33--01

與其他科室的患者相比，神經(jīng)外科ICU患者病情危重，臨床癥狀復(fù)雜多變，常伴有多器官功能障礙[1]，整體健康狀況較差，隨時(shí)都可能發(fā)生意外而危及患者生命，尤其是在PICC置管期間，很容易出現(xiàn)各種各樣并發(fā)癥。正因如此，患者才更需要科學(xué)、完善、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)，以減少治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)性，保證臨床治療的安全和有效。本研究以神經(jīng)外科重癥患者為例，分析了PICC置管的常見問題以及并發(fā)癥的處理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與研究的320例患者均選自我院神經(jīng)外科ICU，患者的入組時(shí)間為2019年7月～2020年7月，住院時(shí)間>1周，患者與家屬知曉本次研究的方法和流程，自愿簽署知情同意書。將精神疾病、資料缺失的患者剔除在外。遵循隨機(jī)原則進(jìn)行分組，對(duì)照組160例，其中93例為男性、67例為女性;年齡范圍44～78歲，中位年齡（60.32±1.17）歲;疾病類型：顱腦外傷74例、腦腫瘤18例、腦出血42例、蛛網(wǎng)膜下腔出血26例。實(shí)驗(yàn)組160例，男、女患者的例數(shù)分別為91例、69例;年齡區(qū)間46～77歲，平均（61.28±2.35）歲;其中72例腦外傷、43例腦出血、20例腦腫瘤、25例蛛網(wǎng)膜下腔出血。組間比較患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示差異不明顯（P>0.05）。

1.2 方法

在B超引導(dǎo)下置管，優(yōu)先選擇貴要靜脈、肱靜脈等粗大血管穿刺。選擇帶閥導(dǎo)管，可最大程度的避免導(dǎo)管堵塞。置管時(shí)，取患者平臥位，頭部朝靜脈穿刺一側(cè)偏移，可避免損傷頸外靜脈。消毒鋪巾后穿刺，置入導(dǎo)管，并將藻酸鈣敷料覆蓋在穿刺處，貼上3M敷料，使用彈性繃帶進(jìn)行加壓包扎。

對(duì)照組患者僅采取常規(guī)護(hù)理，根據(jù)科室的規(guī)范要求為患者提供護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上分析PICC置管期間的常見問題，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

1.2.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

貴要靜脈屬于上肢淺靜脈;腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、肱靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈屬于上肢深靜脈。如果在血栓發(fā)生的急性期沒有第一時(shí)間確診和處理，那么上肢深靜脈的血栓在脫落后很可能順著血流進(jìn)入肺部，引起致命的肺栓塞。

（1）預(yù)防措施

①根據(jù)患者的血管條件和粗細(xì)程度合理選擇導(dǎo)管。

②穿刺時(shí)盡量避免損傷血管內(nèi)膜，可在B超引導(dǎo)下置管，提高一次性置管成功率。置管后行X線片檢查，保證導(dǎo)管處于上腔靜脈的上部。

③置管后適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)肢體，以免肢體長時(shí)間受壓引起血管循環(huán)障礙，同時(shí)積極補(bǔ)充水分。

（2）處理措施

①血管外科會(huì)診，經(jīng)溶栓導(dǎo)管直接灌注溶栓治療。

②急性期患者的絕對(duì)臥床時(shí)間在1～2周，期間抬高穿刺肢體20°～30°，可促進(jìn)血液的回流。做好穿刺肢體的保暖措施，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度25℃左右，患肢制動(dòng)，不可按摩，不可大幅度活動(dòng)，為了避免血栓脫落，可使用三角巾固定患肢，以提高制動(dòng)效果。每天測(cè)量患者雙上肢的維度，觀察并記錄患肢的溫度、顏色、橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況以及感覺。

1.2.2 導(dǎo)管堵塞

這是PICC置管期間最常見的并發(fā)癥，常見的導(dǎo)管堵塞有兩種類型，一種是血凝性導(dǎo)管堵塞;另一種是非血凝性導(dǎo)管堵塞。堵塞時(shí)間常見于置管后1周，數(shù)據(jù)顯示[2]，約有33%～67%的導(dǎo)管堵塞屬于血凝性導(dǎo)管堵塞。

（1）預(yù)防措施

1）血凝性導(dǎo)管堵塞的預(yù)防

①讓導(dǎo)管尖端處于理想位置，保持靜脈滴注的通暢性。

②輸液時(shí)避免完全滴空引起的血液回流。如果使用輸液泵，需要科學(xué)設(shè)置報(bào)警參數(shù)，置管肢體不要處于下垂?fàn)顟B(tài)。

③規(guī)范沖管、封管操作，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序采血。

④改善便秘、咳嗽等增強(qiáng)胸腔壓力的因素，在不影響病情的情況下，叮囑患者適量活動(dòng)。

⑤若患者處于高凝狀態(tài)，可預(yù)防性的應(yīng)用肝素，避免導(dǎo)管內(nèi)形成血栓，用藥后密切觀察不良反應(yīng)。

2）非血凝性導(dǎo)管堵塞的預(yù)防

①置管后行X線片檢查，確定導(dǎo)管位置、行程、是否彎折。

②如果輸注不相容的藥液，用藥前后需要用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。

③輸注粘滯性藥物，如血制品、脂肪乳等，輸注結(jié)束后立刻使用10～20mL的生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，以在管腔內(nèi)形成渦流。

④協(xié)助患者擺放正確的體位。

⑤按時(shí)檢查輸液裝置是否出現(xiàn)藥流受阻問題。

（2）處理措施

1）血凝性導(dǎo)管堵塞的處理

①如果是血細(xì)胞凝集塊堵塞了導(dǎo)管，可以用規(guī)格為10mL的注射器緩慢的回抽，把導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊抽出。如果使用的導(dǎo)管規(guī)格較小，可用5mL的注射器回抽。

②導(dǎo)管堵塞后的6h內(nèi)采取肝素鈉或者尿激酶溶栓，復(fù)通成功率很高[3]。負(fù)壓溶栓操作如下：用生理鹽水將10000U/支的尿激酶稀釋為5000U/mL，如果沒有尿激酶可以用12500U/支的肝素鈉。三通管的一邊連接尿激酶（肝素鈉）注射器，另一邊連接20mL的空注射器，讓導(dǎo)管和20mL的注射器連通，回抽20mL的注射器3～5mL，讓導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓。然后再連通導(dǎo)管和尿激酶（肝素鈉）注射器，在負(fù)壓的作用下將藥物注入導(dǎo)管中。半小時(shí)后回抽導(dǎo)管內(nèi)的藥物和已經(jīng)溶解的血液，復(fù)通成功后，用20mL的生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。

2）非血凝性導(dǎo)管堵塞的處理

同樣采用負(fù)壓溶栓，輸注藥物拮抗劑。

1.2.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

患者出現(xiàn)真菌血癥或者菌血癥的時(shí)間通常是帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管的48h內(nèi)，且同時(shí)伴有發(fā)熱、低血壓、寒顫等癥狀，除了血管導(dǎo)管之外，排除其他感染源。

（1）預(yù)防措施

①進(jìn)行PICC置管和維護(hù)的護(hù)士必須受到專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能投入臨床工作。合理選擇穿刺點(diǎn)，避開關(guān)節(jié)以及破損部位。盡量早拔管。

②護(hù)理人員做好手部衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前，體液暴露后，接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境后都要規(guī)范洗手。

③保持導(dǎo)管的通暢，盡可不要經(jīng)導(dǎo)管采血。加強(qiáng)輸液巡視，如果患者長期輸注黏稠度較高的液體，應(yīng)每隔6～8h進(jìn)行一次脈沖式?jīng)_管。

④加強(qiáng)患者的健康教育，交代PICC的相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng)，保持穿刺部位的干凈和干燥。

（2）處理措施

在患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱（體溫>38℃）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)[4]，積極采取抗感染治療，如果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)為敗血癥，應(yīng)立刻拔管。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)癥：導(dǎo)管脫出、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、壓瘡、導(dǎo)管堵塞、肺部感染等。

②護(hù)理質(zhì)量：采用科室自制問卷進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分包括病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理態(tài)度、健康教育、文件書寫五項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)滿分100分，評(píng)分越高說明護(hù)理質(zhì)量越好。

③護(hù)理滿意度：若患者無法獨(dú)立完成滿意度調(diào)查，則由家屬替代。護(hù)理滿意度問卷總分100分，>90分表示非常滿意;70～90分為基本滿意;<70分視為不滿意?？倽M意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.13%、38.75%;統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示，x2=61.334;P=0.000，詳見表1。

3 討論

PICC指的是經(jīng)患者上肢肘正中靜脈、貴要靜脈、下肢隱靜脈、頭靜脈等外周靜脈的一種穿刺置管操作，導(dǎo)管的尖端處于上腔靜脈下方的1/3處或者上腔靜脈和右心房的交接部位[5]。PICC在重癥患者中的應(yīng)用非常廣泛，主要作用是靜脈營養(yǎng)輸入、液體復(fù)蘇、標(biāo)本采集、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等[6]。PICC置管是治療重癥患者的有效措施，盡管PICC為臨床治療提供了許多方便之處，但同時(shí)也容易引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。神經(jīng)外科ICU患者多存在意識(shí)障礙，術(shù)后通常會(huì)應(yīng)用速尿、甘露醇等脫水藥物來預(yù)防、緩解顱內(nèi)高壓[7]，但脫水藥物會(huì)讓患者血液中的水分流失，提高血液粘稠度，而且PICC置管后，患者的血液循環(huán)速度會(huì)減慢，導(dǎo)管會(huì)一定程度的刺激血管內(nèi)膜[8]，更容易形成導(dǎo)管內(nèi)血栓、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。因此，對(duì)PICC置管患者的護(hù)理干預(yù)就顯得至關(guān)重要。本次研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組、護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。由此表明：針對(duì)神經(jīng)外科ICU患者PICC置管期間的常見問題采取有效的預(yù)防、處理措施，能夠減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，保障臨床治療的安全性與有效性，值得推廣。

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